Kreft smerte

PsychologicalEdit

Coping strategiesEdit

Måten en person reagerer på smerte påvirker intensiteten av smertene (moderat), graden av funksjonshemning de opplever, og effekten av smerte på livskvaliteten. Strategier som brukes av mennesker for å takle kreftsmerter, inkluderer å verve andres hjelp; vedvarer med oppgaver til tross for smerte; distraksjon; tenke nytt på utilpassede ideer; og bønn eller ritual.

Noen mennesker med smerte har en tendens til å fokusere på og overdrive smertenes truende betydning, og estimere sin egen evne til å takle smerte som dårlig. Denne tendensen kalles «katastrofiserende». få studier hittil gjennomført i katastrofering av kreftsmerter har antydet at det er forbundet med høyere nivåer av smerte og psykisk nød. Mennesker med kreftsmerter som aksepterer at smerte vil vedvare og likevel er i stand til å engasjere seg i et meningsfylt liv, var mindre utsatt for katastrofering og depresjon i en studie. Mennesker med kreftsmerter som har klare mål, og motivasjonen og virkemidlene for å nå disse målene, ble funnet i to studier for å oppleve mye lavere nivåer av smerte, tretthet og depresjon.

Folk med kreft som er sikre på sin forståelse av tilstanden og behandlingen, og som er sikre på deres evne til å (a) kontrollere symptomene sine, (b) samarbeide med sine uformelle omsorgspersoner og (c) kommunisere effekter vely med helsepersonell opplever bedre smerteutfall. Leger bør derfor ta skritt for å oppmuntre til og legge til rette for effektiv kommunikasjon, og bør vurdere psykososial intervensjon.

Psykososiale inngrep Rediger

Psykososiale inngrep påvirker mengden smerte som oppleves og i hvilken grad den forstyrrer dagliglivet; og American Institute of Medicine og American Pain Society støtter inkluderingen av ekspert, kvalitetskontrollert psykososial omsorg som en del av kreft smertebehandling. Psykososiale inngrep inkluderer utdanning (adressering blant annet riktig bruk av smertestillende medisiner og effektiv kommunikasjon med klinikere) og mestringstrening (endring av tanker, følelser og atferd gjennom trening i ferdigheter som problemløsning, avslapning, distraksjon og kognitiv restrukturering) . Utdanning kan være mer nyttig for mennesker med stadium I kreft og deres omsorgspersoner, og trening i mestringsevner kan være mer nyttig i trinn II og III.

En persons tilpasning til kreft er avhengig av støtte fra deres familie og andre uformelle omsorgspersoner, men smerte kan forstyrre slike mellommenneskelige forhold, så personer med kreft og terapeuter bør vurdere å involvere familie og andre uformelle omsorgspersoner i ekspert, kvalitetskontrollerte psykososiale terapeutiske inngrep.

Medisiner Rediger

WHO-retningslinjene anbefaler rask oral administrering av medisiner når det oppstår smerte, og starter, hvis personen ikke har sterke smerter, med ikke-opioide medikamenter som paracetamol, dipyron, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler eller COX-2-hemmere. Hvis ikke fullstendig smertelindring ikke oppnås eller sykdomsutvikling nødvendiggjør mer aggressiv behandling, kan milde opioider som kodein, dekstropropoksyfen, dihydrokodein eller trikk adol tilsettes det eksisterende ikke-opioide regimet. Hvis dette er eller blir utilstrekkelig, blir milde opioider erstattet av sterkere opioider som morfin, mens man fortsetter den ikke-opioide behandlingen, eskalerende opioiddosen til personen er smertefri eller maksimal mulig lindring uten utålelige bivirkninger er oppnådd. Hvis den første presentasjonen er alvorlig kreftsmerte, bør denne trinnprosessen hoppes over og en sterk opioid bør startes umiddelbart i kombinasjon med et ikke-opioid smertestillende middel. En Cochrane-anmeldelse fra 2017 fant imidlertid at det ikke er bevis av høy kvalitet som støtter eller tilbakeviser bruken av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) alene eller i kombinasjon med opioider for de tre trinnene i den tretrinns WHO-kreft-smertestigen. og at det er bevis av svært lav kvalitet på at noen mennesker med moderat eller alvorlig kreftsmerte kan oppnå betydelige fordeler innen en eller to uker.

Noen forfattere utfordrer gyldigheten av det andre trinnet (milde opioider). og peker på deres høyere toksisitet og lave effektivitet, hevder at milde opioider kan erstattes av små doser sterke opioider (med mulig unntak av tramadol på grunn av dets påviste effekt mot kreftsmerter, dets spesifisitet for nevropatisk smerte og dens lave beroligende middel. egenskaper og redusert potensial for respirasjonsdepresjon sammenlignet med konvensjonelle opioider).

Mer enn halvparten av personer med avansert kreft og smerte vil trenge sterke opioider, og disse i kombinasjon med ikke-opioider smertemedisin kan gi akseptabel smertelindring i 70–90 prosent av tilfellene. Morfin er effektivt for å lindre kreftplager.Bivirkninger av kvalme og forstoppelse er sjelden alvorlige nok til at det er nødvendig å stoppe behandlingen. Sedasjon og kognitiv svikt oppstår vanligvis med startdosen eller en betydelig økning i dosen av et sterkt opioid, men forbedres etter en uke eller to med konsistent dosering. Antiemetisk og avføringsmiddelbehandling bør startes samtidig med sterke opioider, for å motvirke vanlig kvalme og forstoppelse. Kvalme forsvinner normalt etter to eller tre ukers behandling, men avføringsmidler må opprettholdes aggressivt. Buprenorfin er et annet opioid med noe bevis på dets effekt, men bare bevis av lav kvalitet som sammenligner det med andre opioider.

Smertestillende midler bør ikke tas «på forespørsel» men «døgnet rundt» (hver 3.-6. Time) , med hver dose levert før den forrige dosen har gått ut, i doser som er tilstrekkelig høye for å sikre kontinuerlig smertelindring. Personer som tar morfin med langsom frigjøring, bør også få morfin med øyeblikkelig frigjøring («redning») som kan brukes etter behov, for smertestikk (gjennombruddssmerter) som ikke undertrykkes av vanlig medisinering.

Oral analgesi er den billigste og enkleste leveringsmåten. Andre leveringsveier som sublingual, topisk, transdermal, parenteral, rektal eller spinal bør vurderes hvis behovet er presserende, eller i tilfelle oppkast, nedsatt svelge, obstruksjon i mage-tarmkanalen, dårlig absorpsjon eller koma. Nåværende bevis for effektiviteten av fentanyl depotplaster for å kontrollere kronisk kreftsmerter er svak, men de kan redusere klager over forstoppelse sammenlignet med oral morfin.

Lever- og nyresykdom kan påvirke den biologiske aktiviteten til smertestillende midler. Når personer med nedsatt lever- eller nyrefunksjon blir behandlet med orale opioider, må de overvåkes for mulig behov for å redusere dosen, forlenge doseringsintervallene, eller bytte til andre opioider eller andre leveringsmåter. Fordelen med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler bør veies mot deres gastrointestinale, kardiovaskulære og nyrerisiko.

Ikke all smerte gir helt til klassiske smertestillende midler, og legemidler som ikke tradisjonelt betraktes som smertestillende midler, men som reduserer smerte i noen tilfeller, slik som steroider eller bisfosfonater, kan brukes samtidig med smertestillende midler på ethvert stadium. Trisykliske antidepressiva, klasse I antiarytmika eller antikonvulsiva er de valgte medisinene for nevropatisk smerte. Slike hjelpestoffer er en vanlig del av palliativ behandling og brukes av opptil 90 prosent av kreftpersoner når de nærmer seg døden. Mange hjelpestoffer har en betydelig risiko for alvorlige komplikasjoner.

Angstreduksjon kan redusere ubehageligheten av smerte, men er minst effektiv for moderat og alvorlig smerte. Siden angstdempende stoffer som benzodiazepiner og store beroligende midler tilfører sedasjon, bør de bare brukes til å adressere angst, depresjon, forstyrret søvn eller muskelspasmer.

InterventionalEdit

Hvis det smertestillende og adjuverende diagrammet som er anbefalt ovenfor, ikke lindrer smerte i tilstrekkelig grad, er det flere alternativer tilgjengelig.

RadiationEdit

Strålebehandling brukes når medisinering ikke klarer å kontrollere smerten til en voksende svulst, for eksempel ved beinmetastase (oftest), penetrering av bløtvev eller kompresjon av sensoriske nerver. Ofte er lave doser tilstrekkelig for å produsere analgesi, antatt å skyldes reduksjon i trykk eller muligens forstyrrelse av svulstens produksjon av smertestillende kjemikalier. Radiofarmaka som er målrettet mot spesifikke svulster har blitt brukt til å behandle smerten ved metastatiske sykdommer. Lindring kan forekomme innen en ukes behandling og kan vare fra to til fire måneder.

Neurolytisk blokk Rediger

En nevrolytisk blokk er bevisst skade på en nerve ved bruk av kjemikalier (i hvilket tilfelle prosedyren kalles «neurolyse») eller fysiske midler som frysing eller oppvarming («nevrotomi»). Disse inngrepene forårsaker degenerering av nervens fibre og midlertidig interferens med overføring av smertesignaler. I disse prosedyrene bevares det tynne beskyttende laget rundt nervefiberen, basal lamina, slik at den, når en skadet fiber vokser ut igjen, beveger seg i basalaminatrøret og forbinder med riktig løs ende, og funksjonen kan gjenopprettes. Kirurgisk kutting av en nerve skjærer disse basale laminerørene, og uten at de kanaliserer de gjenvekstende fibrene til de tapte forbindelsene, kan det oppstå et smertefullt nevrom eller deafferentasjonssmerter. Dette er grunnen til at det nevrolytiske stoffet foretrekkes fremfor den kirurgiske blokken.

En kort «repetisjonsblokk» med lokalbedøvelse bør prøves før den faktiske nevrolytiske blokken, for å bestemme effektiviteten og oppdage bivirkninger. Målet med denne behandlingen er eliminering av smerte, eller reduksjon av smerte til det punktet hvor opioider kan være effektive.Selv om den nevrolytiske blokken mangler langsiktige resultatstudier og evidensbaserte retningslinjer for bruken, for mennesker med progressiv kreft og ellers uhelbredelig smerte, kan den spille en viktig rolle.

Skjæring eller ødeleggelse av nervesvev Rediger

Kirurgisk kutting eller ødeleggelse av perifert eller sentralnervesvev brukes nå sjelden til behandling av smerte. Prosedyrer inkluderer nevroktomi, kardotomi, dorsal rotinngangssone lesjon og cingulotomi.

Gjennomskjæring eller fjerning av nerver (nevroktomi) brukes til personer med kreftsmerter som har kort forventet levetid og som er uegnet for medisinering. på grunn av ineffektivitet eller intoleranse. Fordi nerver ofte bærer både sensoriske og motoriske fibre, er motorisk svekkelse en mulig bivirkning av nevroktomi. Et vanlig resultat av denne prosedyren er «deafferentasjonssmerter» hvor smerter returnerer med større intensitet 6–9 måneder etter operasjonen.

Cordotomy innebærer å kutte nervefibre som løper opp foran / side (anterolateral) kvadranten av ryggmargen, som bærer varme- og smertesignaler til hjernen.

Pancoast tumor smerte har blitt effektivt behandlet med dorsal root entry zone lesioning (ødeleggelse av en region av ryggmargen der perifere smerte signaler krysser til ryggmargen fibre); dette er større operasjoner som medfører risiko for betydelige nevrologiske bivirkninger.

Cingulotomi innebærer å kutte nervefibre i hjernen. Det reduserer ubehageligheten av smerte (uten å påvirke intensiteten), men kan ha kognitive bivirkninger.

HypophysectomyEdit

Hypophysectomy er ødeleggelsen av hypofysen, og har redusert smerte i noen tilfeller av metastaserende smerter i bryst- og prostatakreft.

Pasientstyrt analgesi Rediger

Intratekal pumpe

En ekstern eller implanterbar intratekal pumpe tilfører lokalbedøvelse slik som bupivakain og / eller en opioid som morfin og / eller zikonotid og / eller noe annet ikke-pioid smertestillende middel som klonidin (for tiden bare morfin og ziconotide er de eneste midlene som er godkjent av US Food and Drug Administration for IT-analgesi) direkte inn i t det væskefylte rommet (det subaraknoidale hulrommet) mellom ryggmargen og dets beskyttende kappe, og gir forbedret analgesi med reduserte systemiske bivirkninger. Dette kan redusere smertenivået i ellers uoppnåelige tilfeller. Langsiktig epidural kateter Det ytre laget av skjeden som omgir ryggmargen kalles dura mater. Mellom denne og de omkringliggende ryggvirvlene er det epidurale rommet fylt med bindevev, fett og blodkar og krysset av nervene fra ryggmargen. Et langvarig epidural kateter kan settes inn i dette rommet i tre til seks måneder for å levere bedøvelsesmidler eller smertestillende midler. Linjen som bærer stoffet kan være gjenget under huden for å dukke opp foran personen, en prosess kalt «tunneling», anbefalt ved langvarig bruk for å redusere sjansen for at infeksjon på utgangsstedet når epiduralrommet.

Ryggmargsstimulering Rediger

Elektrisk stimulering av ryggsøylene i ryggmargen kan gi smertelindring. Først blir ledningene implantert, ledet av fluoroskopi og tilbakemelding fra pasienten, og generatoren brukes eksternt i flere dager for å vurdere effektiviteten. Hvis smerte reduseres med mer enn halvparten, anses terapien å være egnet. En liten lomme blir kuttet inn i vevet under huden på den øvre rumpa, brystveggen eller magen, og ledningene er gjenget under huden fra stimuleringsstedet til lommen, hvor de er festet til den tettsittende generatoren. Det ser ut til å være mer nyttig med nevropatisk og iskemisk smerte enn nociceptive smerter, men nåværende bevis er for svak til å anbefale bruk ved behandling av kreftsmerter.

Komplementær og alternativ medisin Rediger

På grunn av den dårlige kvaliteten på de fleste studier av komplementær og alternativ medisin i behandlingen av kreftsmerter, er det ikke mulig å anbefale integrering av disse terapiene i behandlingen av kreftsmerter.Det er svake bevis for en beskjeden fordel av hypnose; studier av massasjeterapi ga blandede resultater og ingen fant smertelindring etter 4 uker; Reiki, og resultatene av berøringsbehandling var ikke avgjørende; akupunktur, den mest studerte slik behandling, har ikke vist noen fordel som et supplement analgetikum ved kreftsmerter; beviset for musikkterapi er entydig; og noen urteintervensjoner som PC-SPES, misteltein og så palmetto er kjent for å være giftige for noen mennesker med kreft. Det mest lovende beviset, selv om det fremdeles er svakt, er for tanker og kroppsintervensjoner som biofeedback og avslapningsteknikker.

Barrierer for behandling Rediger

Til tross for publisering og tilgjengelig tilgjengelighet av enkle og effektive bevis -baserte retningslinjer for smertebehandling av Verdens helseorganisasjon (WHO) og andre, mange medisinske leverandører har dårlig forståelse av viktige aspekter ved smertebehandling, inkludert vurdering, dosering, toleranse, avhengighet og bivirkninger, og mange vet ikke at smerte kan i de fleste tilfeller være godt kontrollert. I Canada får veterinærer for eksempel fem ganger mer smerteopplæring enn leger, og tre ganger mer opplæring enn sykepleiere. Leger kan også behandle smerter av frykt for å bli revidert av et reguleringsorgan.

Systemiske institusjonelle problemer i levering av smertebehandling inkluderer mangel på ressurser for tilstrekkelig opplæring av leger, tidsbegrensninger, manglende henvisning til smertebehandling i kliniske omgivelser, utilstrekkelig refusjon av smertestyring, mangel på tilstrekkelig lager med smertestillende medisiner i fattige områder, utdaterte myndighetspolitikker for kreftbehandling, og for komplekse eller restriktive myndighets- og institusjonelle forskrifter om resept, forsyning og administrasjon av opioide medisiner.

Mennesker med kreft rapporterer kanskje ikke smerte på grunn av behandlingskostnader, en tro på at smerte er uunngåelig, en aversjon mot bivirkninger i behandlingen, frykt for å utvikle avhengighet eller toleranse, frykt for å distrahere legen fra å behandle sykdommen, eller frykt for å maskere et symptom som er viktig for å overvåke sykdommens fremgang. Folk kan være motvillige til å ta tilstrekkelig smertestillende medisiner fordi de ikke er klar over prognosen, eller kanskje ikke vil akseptere diagnosen. Unnlatelse av å rapportere smerte eller misforstått motvilje mot å ta smertestillende medisiner kan overvinnes ved sensitiv coaching.