Klager avslag på forsikringskrav

Du har rett til å anke

Din helseplan (eller forsikringsleverandør) ) gir deg rett til å anke krav om avslag fra forsikringsselskapet ditt. Hvis helseplanen din nekter dekning for en bestemt kreftbehandling, tjeneste, test eller prosedyre, gir en anke om nektet dekning deg en ny sjanse til å få tjenesten betalt av forsikringsselskapet. Den gode nyheten er at å anke et avvist krav er mye enklere enn du tror, og påstander om nektelse ofte blir omgjort.

Når det gjelder å anke nektet helsedekning, kan den største utfordringen være tiden og krefter det krever å anke et krav om avslag. Prosessen kan føles overveldende for pasienter som arbeider med kreftbehandling og andre bekymringer. Hvis du ikke føler deg bra nok til å anke, kan du be en kjær, venn eller sosionom om å hjelpe deg. Helseteamet ditt kan også hjelpe. Din helse og velvære er verdt enhver ekstra innsats som kreves.

Det viktigste du må huske når du klager på en kravnektelse, er å ikke gi opp, spesielt hvis nektelsen kan påvirke behandlingen og helsen din. Dette kan være lettere sagt enn gjort, fordi det krever tålmodighet å håndtere en forsikringsnektelse.

Forbered deg på å anke kravet ditt

1. Gjennomgå fordelene dine i forsikringsplanen for å anke et krav om avslag. I henhold til loven må informasjon om hvordan du anker en avslag på krav være inkludert i forsikringshåndboken din og i eventuelle avslagsbrev. Sjekk innholdsfortegnelsen og indeksen i håndboken din for å finne en referanse til «appeller». Start ankeprosessen med en skriftlig forespørsel som adresserer den spesifikke årsaken til at kravet ble avslått og årsakene til at avslaget skulle reverseres. >

Hvis du ikke finner informasjonen du trenger, kan du kontakte forsikringsleverandørens kundeserviceavdeling. Hvis du har en selvforsikret plan, kan du kontakte en tredjepartsadministrator (TPA) for å spørre om ankeprosessen. er en organisasjon som administrerer gruppeforsikringer for en arbeidsgiver. Denne organisasjonen samarbeider med både arbeidsgiver og assurandør, behandler krav og bestemmer kvalifisering.

Du kan kontakte Employee Benefits Security Administration (EBSA) for å få hjelp. De jobber for å sikre tryggheten for pensjon, helse og andre arbeidsmessige fordeler for arbeidstakere og deres familier.

2. Forstå tydelig årsaken til avslag på krav. Vanlige årsaker til at avslag fra forsikringsselskaper inkluderer:

• Pre-exis ting: Tilstanden du har bedt om behandling eller tjenester for, er relatert til en tilstand som eksisterte før du ble dekket av dette bestemte forsikringsselskapet eller tredjepartsadministratoren (TPA).
• Leverandør som ikke er i forsikringsnettverket: lege eller helsepersonell som leverte behandlingen eller tjenestene, for øyeblikket ikke er i det dekkede nettverket av leverandører.
• Livstidsstønadstak: Du har allerede overskredet livstidsstønadstaket for tilstanden du blir behandlet for. Generelt er levetidsgrensen for visse forhold $ 1 million.
• Behandling ikke FDA-godkjent: Behandlingen anses å være eksperimentell for tilstanden din.
• Behandling bestemt som «ikke medisinsk nødvendig» eller som «uprøvd» for din tilstand: Forsikringsselskapet eller TPA bestemte at behandlingen du ba om ikke var medisinsk nødvendig for din tilstand.

3. Bevis medisinsk nødvendighet. Dette er sannsynligvis den mest effektive måten å oppheve kravnektelse på. Du og helsepersonellet ditt kan samarbeide om å bygge saken for anken din. Samle brev fra helsepersonell (e) om at behandlingen er medisinsk nødvendig for din situasjon. Ta med kopier av tidsskriftartikler om medisinske forskningsstudier som viser suksess med den typen behandling.

Nivåer i ankeprosessen

1. Første anke — til assurandøren. Fyll ut et skjema for ankeinnlevering og skriv et ankebrev der du angir hvorfor behandlingen er medisinsk nødvendig for din tilstand. Hold klagebrevet kort og poenget. Bruk kulepunkter for å gjøre det enkelt å lese. Faks klagebrevet med dokumentasjonen din, inkludert brevene fra helsepersonellet ditt. Send deretter en kopi av alt med sertifisert post. Oppbevar alltid en kopi av brev og dokumentasjon for arkivene.

2. Andre anke – til forsikringsselskapet igjen. I henhold til vilkårene i mange helseplaner, kan det hende du må be om et annet nivå gjennomgang av forsikringsselskapet. Den andre anken din bør inneholde mer dokumentasjon, spesielt forskningsstudier om denne typen behandling eller tjenester.

3. Tredje appell – til en uavhengig revisjonsorganisasjon (IRO). Hvis de to første ankene ikke fungerte, kan du be om en anke på tredje nivå til en ekstern organisasjon, kjent som en uavhengig gjennomgangsorganisasjon (IRO). Avhengig av kravet ditt, kan IRO-anmelderen være en lege eller en annen kliniker som er styresertifisert og lisensiert med samme eller lignende spesialitet som behandlingen.

Gjennom faks og sertifisert post, send IRO en kopi av all dokumentasjonen du sendte til forsikringsselskapet ditt. Send også eventuell ny dokumentasjon du har samlet.

Merk: Husk å sende inn klagen din innen de tidslinjene som er angitt av helseplanen din og staten. For informasjon, kontakt kundeserviceavdelingen til din forsikringsleverandør. Hvis du har en selvforsikret plan, kan du kontakte en tredjepartsadministrator (TPA) for å spørre om prosessen for å starte et tredje nivå, ekstern gjennomgang. EBSA (Employee Benefits Security Administration) kan også hjelpe deg.

Hvem kan hjelpe deg med å inngi en klage?

Det er ikke nødvendig å føle deg alene når du forbereder deg på å inngi klage. Helseteamet ditt kan gi informasjon for å støtte anken. Å samarbeide vil øke sjansene for suksess. Hvis helsepersonell er usikker på om en behandling er dekket, kan du kontakte forsikringsselskapet for å finne ut av det. Spør om det er noe som må gjøres før behandlingen for å forsikre deg om at det er dekket.

Helsepersonell kan gi deg et skjema for ankeinnlevering for å starte prosessen med å anke avslag på forsikringskravet. Gi dem beskjed om tipsarket for helsepersonell fra National Association of Independent Review Organisations (NAIRO).

Andre som kan hjelpe:

• LIVESTRONG Navigation Services tilbyr gratis , konfidensiell en-til-en-støtte og kan hjelpe deg med å finne hjelp med forsikringsnektelser / anker.
• Patient Advocate Foundation (PAF) ansetter saksbehandlere som bistår pasienter gjennom ankeprosessen. Denne pasientadvokattjenesten hjelper pasienter å bli hørt og gir all nødvendig informasjon for å overbevise forsikringsselskapet om å endre sin beslutning og gi dekning for den aktuelle prosedyren.
• Kaiser Family Foundation (KFF) er en ideell organisasjon, privat driftsstiftelse dedikert til å gi informasjon og analyse om helsevesenet til beslutningstakere, media, helsevesenet og allmennheten.
• NAIRO hjelper forbrukerne til å bedre forstå sine rettigheter under helseplageprosessen.
• Statsombudsprogrammer er statsfinansiert og drives av uavhengige kontorer som handler direkte på vegne av en pasient som ikke er i stand til å få nødvendig medisinsk behandling eller andre tjenester. Ring 2-1-1 for å finne ut om staten tilbyr dette programmet. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) gir klageetterforskning og løsning for familier til barn med kreft og voksne overlevende av kreft hos barn. De gir informasjon og forskningsmuligheter til familier, slik at de bedre kan utøve sine rettigheter til å ta beslutninger innen medisinsk behandling, skolegang, rehabilitering, sysselsetting og refusjon og dekning av forsikring.
• Arbeidsdepartementet vil hjelpe du med spørsmål relatert til å anke en helsepåstandsnekt som involverer en selvforsikret plan.
• Advokat eller juridiske hjelpegrupper, for eksempel Cancer Legal Resource Center (CLRC), tilbyr tjenester noen ganger mot et gebyr.

Mer informasjon:

• Raske fakta, helseplanforskjeller: Fullt forsikret kontra selvforsikret.
• National Conference of State Legislatures, States Implement Health Reform: Right to Health Insurance Appeals Process.
• Affordable Care Act Act.
• Employee Retirement Income Security Act (ERISA ) Krav og klageprosedyrer.
• Uavhengige gjennomgangsorganisasjoner.
• Pasientens rettighetsregister.
• Vanlige spørsmål om pasientens rettigheter.

Sitater

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; og Smith, Gilbert. Vet du hvordan du kan hjelpe deg med å få tilbake kostnadene for pasientenes krav om avslag? Benefits Live Magazine. Februar 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; og Hodgkiss, Tom.Kjenn din helsepersonell anke rettigheter: A Q & A om helseforsikringens ankeprosess for forbrukere. November 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Hvordan tolke den nye forskriften om interne og eksterne anker. September 2010. www.nairo.org.

Var denne artikkelen nyttig?