Kandidatøsofagitt
I. Hva hver lege trenger å vite.
Kandidatøsøsofagitt er en tilstand som oftest ses hos immunkompromitterte og hos personer med spiserørssvikt. Årsaker til økt følsomhet i disse pasientpopulasjonene inkluderer økt soppbelastning og nedbrytning av normale slimhindebarrierer. Candida albicans er nesten alltid den forårsakende organismen. Den viktigste presentasjonsfunksjonen er odynofagi. Ofte vil berørte pasienter også ha oral trøske. Mangelen på assosiert orofaryngeal candidiasis utelukker imidlertid ikke esophageal involvering.
II. Diagnostisk bekreftelse: Er du sikker på at pasienten din har candidal øsofagitt?
Nøkkelsymptomet rapportert hos de som er rammet av candidal øsofagitt er odynofagi med smerter som vanligvis er lokalisert i retrosternal region. Andre tilknyttede symptomer og tegn inkluderer samtidig oral trøske, kvalme og oppkast. Dysfagi sees mye sjeldnere. Men selv når alvorlig, esophageal candidiasis kan være asymptomatisk.
B. Historie Del 2: Prevalens:
De som er mest utsatt for å utvikle denne sykdommen inkluderer humant immunsviktvirus (HIV) -infiserte pasienter med en CD4-celletall på mindre enn 200, de med hematologiske maligniteter, pasienter på immunsuppressive medisiner , eldre, og de med esophageal motilitetsforstyrrelser.
C. Historie Del 3: Konkurrerende diagnoser som kan etterligne candidal øsofagitt.
Andre differensielle betraktninger inkluderer alternative årsaker til smittsom esofagitt (cytomegalovirus, herpes simplex virus), medisineringsindusert (dvs. pilleindusert) esofagitt og eosinofil esophagitt.
D. Funn av fysiske undersøkelser.
Det eneste tilknyttede undersøkelsesfunnet som er sett, er tilstedeværelsen av samtidig orofaryngeal trøst, selv om dette ikke er nødvendig for å være til stede for diagnosen.
E. Hvilke diagnostiske tester skal utføres?
Når nødvendig er øvre endoskopi med biopsi vanligvis den eneste diagnostiske testen som brukes for å bekrefte diagnosen.
Hvilke laboratoriestudier (hvis noen) bør bestilles til bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?
Hos de med passende risikofaktorer og symptomer som tyder på candidal øsofagitt, er det rimelig å starte empirisk behandling med et systemisk soppdrepende middel. Hvis symptomene ikke forbedrer seg etter 72 timers empirisk behandling, er den øvre endoskopien med biopsier den valgte diagnostiske testen.
Hvilke bildestudier (hvis noen) bør bestilles for å bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?
Imaging studier er vanligvis ikke nyttige i diagnosen esophageal candidiasis. Hvis pasientene ikke forbedrer seg med empirisk behandling, eller mistanken om en annen underliggende etiologi er høy, bør øvre endoskopi med slimhinnebiopsi forfølges for å fastslå diagnosen.
Med endoskopi, lokalt erytem, ødem, hvite flekker og sårdannelser kan alle sees. Vanligvis påvirkes den distale tredjedelen av spiserøret ofte. Biopsiresultater avslører sliminvasjon av gjær og pseudohyphae. Kulturer er positive for candida.
F. Overutnyttede eller «bortkastede» diagnostiske tester assosiert med denne diagnosen.
Bariumøsofagografi kan identifisere spiserørsavvik hos pasienter med denne tilstanden, men resultatene er uspesifikke og har begrenset klinisk nytte.
III. Standardbehandling.
Når det er mistanke om esophageal candidiasis, bør empirisk antisvampbehandling initieres. Behandling krever alltid systemisk antisvampbehandling. Flukonazol er det valgte middel, enten oralt eller intravenøst. Intravenøs behandling kan være nødvendig innledningsvis for de som ikke kan ta oral medisinering eller de med alvorlig sykdom. Vanligvis gis en ladningsdose på 400 mg, etterfulgt av en dose på 200 mg-400 mg i 14-21 dager etter at klinisk forbedring er notert.
B. Fysiske undersøkelsestips for å lede ledelsen.
Pasienten kan overvåkes for oppløsning av assosiert orofaryngeal trøst, når den er tilstede.
C. Laboratorietester for å overvåke respons på og justeringer i, ledelse.
s langvarig administrering av azoler kan forårsake levertoksisitet. Leverfunksjonstesting bør utføres regelmessig hos pasienter som trenger langvarig behandling.
D. Langsiktig ledelse.
Langsiktig profylakse anbefales sjelden. Unntak fra dette er pasienter som har hatt flere episoder med candidal øsofagitt og forblir immunsupprimerte. Imidlertid er resistensutvikling fortsatt en kontinuerlig vurdering i beslutningen om man skal starte antifungal profylakse.
E. Vanlige fallgruver og bivirkninger av ledelsen.
Hvis empirisk behandling for candidal øsofagitt påbegynnes og ingen forbedring er sett innen 72 timer, bør øvre endoskopi forfølges for å utelukke alternative årsaker til spiserøret.
For pasienter som ikke kan ta eller er intolerante overfor flukonazol, eller som har dokumentert esophageal candidiasis som er ildfast for behandling, bør andre legemidler vurderes. Itrakonazol har lignende effekt, men bruken er begrenset av bivirkninger av alvorlig kvalme og bekymring for legemiddelinteraksjoner. Vorikonazol og posakonazol representerer rimelige alternativer hos polikliniske pasienter som tåler orale medisiner og opprettholder hydrering.
Hos de som trenger intravenøs behandling og ikke tåler flukonazol, bør echinocandin som caspofungin brukes. Ekkinokandiner foretrekkes generelt fremfor amfotericin B når intravenøs behandling er nødvendig på grunn av økt forekomst av toksisitet.
IV. Behandling med ko-sykdommer.
Azolterapi må justeres hos de med nyreinsuffisiens.
B. Leverinsuffisiens.
Forsiktighet anbefales ved bruk av azoler hos pasienter med eksisterende leverinsuffisiens på grunn av risikoen for levertoksisitet.
C. Systolisk og diastolisk hjertesvikt.
Ingen endring i standardadministrasjon.
D. Koronararteriesykdom eller perifer vaskulær sykdom.
Ingen endring i standardbehandling.
E. Diabetes eller andre endokrine problemer.
Ingen endring i standardadministrasjon.
F. Malignitet.
Ingen endring i standardadministrasjon. Forebyggende soppdrepende midler kan vurderes hos pasienter med tilbakevendende episoder av esophageal candidiasis.
G. Immunsuppresjon (HIV, kroniske steroider osv.).
Ingen endring i standardhåndtering. Forebyggende soppdrepende midler kan vurderes hos pasienter med tilbakevendende episoder av esophageal candidiasis.
H. Primær lungesykdom (KOL, astma, ILD).
Ingen endring i standardbehandling.
I. Gastrointestinale eller ernæringsmessige problemer.
Azolbehandling kan forårsake gastrointestinalt uro. Andre midler kan være nødvendig å vurdere, avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningene.
J. Hematologiske eller koagulasjonsproblemer.
Vær forsiktig med bruk av azol hos de som er på Coumadin på grunn av potensialet for interaksjoner.
K. Demens eller psykiatrisk sykdom / behandling.
Ingen endring i standardhåndtering.
A. Overveielser når du er på sykehus.
Ingen
B. Antatt lengde på oppholdet.
Variabel basert på alvorlighetsgrad. Klinisk forbedring av behandlingen forventes innen 72 timer.
C. Når er pasienten klar for utskrivning.
Utslipp bør vurderes når pasienten er i stand til å tåle orale antibiotika, oralt inntak og opprettholde tilstrekkelig hydrering.
Når bør klinikkoppfølging ordnes og med hvem?
Oppfølging bør skje med pasientens primærhelsetjeneste innen to uker for å bestemme den endelige behandlingsvarigheten.
Hvilke tester bør utføres før utskriving for å muliggjøre best mulig klinikkens første besøk?
Ingen
Hvilke tester bør bestilles som poliklinisk før eller på dagen for klinikkbesøket?
Ingen
E. Plasseringshensyn.
Ingen
F. Prognose og pasientrådgivning.
Behandling av akutt sykdom er veldig effektiv med forventet klinisk kur. Unnlatelse av å svare på innledende behandling bør føre til vurdering av motstand og en mulig bytte til alternativ behandling, sammen med endoskopi for å utelukke alternative etiologier for vedvarende symptomer. Prognose er mer knyttet til underliggende comorbiditeter.
A. Kjerneindikatorstandarder og dokumentasjon.
Ingen
B. Passende profylakse og andre tiltak for å forhindre tilbaketaking.
Bennett, JE, Kasper, DL. «Candidiasis». Harrison «Principals of Internal Medicine.
Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH.» Retningslinjer for forebygging og behandling av opportunistiske infeksjoner hos HIV-infiserte voksne og ungdommer: anbefalinger fra CDC, National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America ”. MMWR Recomm Rep. Vol. 58. 2009. s. 1
Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. «Infections of the GI Tract». Infectious Diseases Subspecialty Consult. 2005.
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. «Retningslinjer for klinisk praksis for behandling av candidiasis: 2009-oppdatering av Infectious Diseases Society of America». Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. s. 503