Iatrogene sår: et vanlig, men ofte oversett problem

Definisjon av iatrogene sår

Iatrogenskade refererer til vevs- eller organskader som er forårsaket av nødvendig medisinsk behandling, farmakoterapi , eller bruk av medisinsk utstyr og har ingenting å gjøre med den primære sykdommen. Definisjonen av iatrogene sår er avledet av iatrogene skader. Når hudens integritet, subkutant bløtvev og til og med dypt vev kompromitteres, kalles den resulterende defekten et iatrogent sår. Iatrogene sår inkluderer forskjellige akutte sår (f.eks. Sår på hudgiveren og skader på grunn av laserbehandling), komplikasjoner som følge av forskjellige behandlinger og operasjoner (f.eks. Kirurgiske stedinfeksjoner (SSI)) og kroniske sår forårsaket av feil medisinsk behandling (f.eks. sykehuservervede trykksår og strålingsår). Iatrogene sår kan innebære skade på overfladiske vev, slik som hud og bløtvev, eller i det dype vevet, slik som bein og sener. Således er begrepet iatrogene sår mer omfattende enn begrepene iatrogen hudskade og iatrogen hud og bløtvevsskade.

Historisk utvikling av iatrogene skader og iatrogene sår

Den historiske utviklingen av iatrogene sår er vist i figur 1. Uttrykket iatrogenesis betyr «frembrakt av en healer» og er avledet fra det greske ἰατρός (iatros, «healer») og γένεσις (opprinnelse, «opprinnelse»), så det kan referere til gode eller dårlige effekter. Siden i det minste tiden av Hippokrates, har folk erkjent at en healer kunne kurere sykdommer, men også forårsake potensiell skade. Røntgenbilder ble oppdaget av Roentgen i 1895, og stråleindusert hudskade ble rapportert året etter. Stacher rapporterte først hudnekrose på grunn av antikoagulantbehandling. Warfarinindusert hudnekrose forekommer nesten alltid etter dag 10. Etter 1950-tallet, med bruk av nye biologiske materialer, har eksponeringen for implantater økt. Siden 1953 har begrepene «iatrogen» og «traume» dukket opp i et økende antall av rapporter. De siste årene har forekomsten av iatrogene sår økt. Årsakene til denne økningen er som følger: (1) menneskelivet har gradvis forlenget, på grunn av hvilket befolkningen i eldre øker; (2) metabolsk sykdommer blir stadig mer vanlige; (3) kirurgiske indikasjoner utvides, vanskeligere operasjoner utføres og operasjonstiden blir lenger; (4) nye medisiner (f.eks. Antitumorbehandlinger, immunbehandlinger og hormoner) og forskjellige typer implanterbare biologiske materialer blir brukt; (5) medikamentresistente bakterier har dukket opp; og (6) nye terapeutiske modaliteter, som de som involverer elektrisitet, magnetisme og lys, blir utviklet.

Kjennetegn ved iatrogene sår

Iatrogene sår faller under alle sykehusavdelingene. Subkutane og dype kunstige implantater kan resultere i sår, slik at forekomsten av iatrogene sår øker i kirurgiske avdelinger, spesielt innen hjertekirurgi, nevrokirurgi, ortopedi og plastisk kirurgi, som har vært vitne til omfattende bruk av biologiske materialer, en utvidelse av kirurgiske indikasjoner, og kontinuerlig økning i aldersgrensen for kirurgi. Kirurgi for spedbarn og små barn blir også vanligere. Til tross for fremskritt innen medisinsk vitenskap, har forekomsten av sternuminfeksjon og dehiscens etter thoracotomy vært uendret. Hud- og bløtvevsnekroser oppstår vanligvis på grunn av feil bandasje, strålebehandling eller infusjonsbehandling i onkologi. «Cupping» -terapi av tradisjonell kinesisk medisin og ekstern behandling med urter kan føre til utilsiktede forbrenninger og ildfaste sår.

Konsekvensene av noen iatrogene sår er alvorlige. Hvis disse sårene ikke behandles riktig, kan de forårsake alvorlige konsekvenser og til og med død. For eksempel kan sår forårsaket av kirurgiske implantater ikke vise tegn på infeksjon, selv om mange bakterier hekker rundt kirurgiske implantater og presenterer et klonlignende vekstmønster, og til og med kan forårsake død.

Klassifisering av iatrogene sår

Som alle sår, kan iatrogene sår klassifiseres i akutte, kroniske og ildfaste sår, avhengig av sårets varighet. I henhold til vanskelighetsgraden av behandlingen kan iatrogene sår være delt inn i enkle sår og komplekse eller ildfaste sår. I tillegg kan iatrogene sår også deles inn i rene sår, rent forurensede sår, forurensede sår og infiserte sår.

Årsakene til noen iatrogene sår er tydelig definert og kan lett identifiseres, for eksempel komplikasjoner ved kirurgi. Imidlertid eksisterer det også noen mindre åpenbare iatrogene sår, for eksempel sår forårsaket av komplekse medikamentinteraksjoner, som kan identifiseres gjennom nøye og detaljert forskning.

Iatrogene sår kan også deles inn i unngåelige og uunngåelige sår. Uunngåelige iatrogene sår er nødvendigvis forårsaket av selve behandlingen, for eksempel sekundære sår av postoperativ laser stripping behandling for pigment sykdom og donorside sår etter hud og klafftransplantasjon i plastisk kirurgi. Rene kirurgiske sår har en tendens til å gro uten komplikasjoner. Unødvendige iatrogene sår inkluderer ulike inngrep i medisinsk praksis, som implantater eller materialer, bivirkninger av medisiner og medisinske feil.

Iatrogene sår er ikke bare forårsaket av kirurger, men kan være forårsaket av nesten alle helsepersonell, inkludert fysioterapeuter, strålingsteknikere, hudleger, samfunnsleger, laserterapeuter og sykepleiere. Videre er iatrogene sår ikke bare forbundet med moderne medisin (f.eks. Implantater, strålingsmålere og elektriske kniver), men kan også skyldes tradisjonell medisin (f.eks. Aktuelle tradisjonelle kinesiske medisiner, kupping og moxibustion). Iatrogene sår kan være forårsaket av økt bruk av nye vevserstatninger, nye fotoelektriske instrumenter og nye cellegiftmedisiner, samt utvidende indikasjoner for behandlinger (f.eks. Økt aldersgruppe for pasienter og grunnleggende sykdommer som diabetes / høyt blodtrykkskontroll) .

Klassifiseringen av iatrogene sår er forskjellig fra andre sår, avhengig av årsaken til de patogene faktorene. I henhold til de involverte patogene faktorene kan iatrogene sår deles inn i sår forårsaket av SSI; sår forårsaket av radioaktiv skade; sår forårsaket av lasere, elektrisk koagulasjon eller elektriske kniver; og sår forårsaket av narkotika. SSI er den nest vanligste årsaken til sykehusoppkjøpte infeksjoner og den vanligste typen helseassosiert infeksjon og bidrar vesentlig til årlig sykelighet, helsekostnader og dødelighet. Iatrogene sår forårsaket av SSI er ofte vanskelige å behandle.

De siste årene er sår indusert av implanterte materialer den vanligste typen iatrogene sår, og disse har en tendens til å være ukompliserbare (figur 2). Det anslås at den årlige infeksjonsfrekvensen forbundet med kirurgiske implantater kan være nær en million. Samlet får 2,6 millioner pasienter ortopediske proteser i USA hvert år, og antall infeksjoner relatert til ortopediske proteser er nær 112 000 (ca. 4,3%). Infeksjonsraten etter leddutskiftning er 1% til 10%, avhengig av operasjonstype og teknikk som brukes, kroppsplassering og etterbehandling. Vaskulær kirurgi og lyskekirurgi er assosiert med en høy grad av SSI. Videre oppdages biofilmrelaterte infeksjoner forårsaket av Staphylococcus aureus i økende grad hos pasienter som får intravaskulære katetre, hjertepacemakere, vaskulære transplantater, mekaniske hjerteklaffer og ortopediske implantater.

Antall pasienter med kreft har økt kraftig verden over hvert år. Mange kreftpasienter trenger strålebehandling, og strålingstid og dose øker også. Selv om det er vanskelig å estimere radioaktive skadefrekvenser, har forekomsten av iatrogene radioaktive hudsår økt betydelig.

Forebygging av iatrogene sår

Oppmerksomhet må rettes mot eksisterende sykdommer, kirurgisk tid , sårkontaminering, pasientalder, ondartede svulster, metabolsk sykdom, underernæring, immunsuppresjon, røyking, etc. Under operasjonen må hyppige endringer i pasientens stilling reduseres. Rimelig anvendelse av kirurgiske instrumenter må sikres, og vi bør øke antimikrobiell behandling passende for pasienter med lengre driftstider eller overdreven blodtap. Endringer i pasientens stilling bør være skånsomme under operasjonen for å unngå skade på vevet. Radikal fjerning av nekrotisk vev på kirurgiske steder må sikres for å forhindre dannelse av dødt rom. Det er nødvendig med nøye overvåking av kroppstemperaturen under operasjonen for å unngå temperaturavvik. Tilstrekkelig inntak av næringsstoffer for pasienter må sikres. Teknikken for fraksjonering av doser brukes for å minimere risikoen for skade på normalt vev under strålebehandling. Sårhelingovervåking er en viktig bekymring i alle kirurgiske prosedyrer, siden det muliggjør identifisering av tegn eller symptomer og muligens relatert til kirurgiske komplikasjoner.

Behandling av iatrogene sår

Prinsippene for behandling av iatrogene sår er de samme som for andre sår, selv om førstnevnte har sine egne unike egenskaper. Imidlertid, fordi iatrogene sår er forårsaket av medisinske aktiviteter, er pasienter ofte motvillige til å samarbeide eller psykologisk frykter og er motvillige til å godta mer traumatiske behandlinger. Legepersonell må ta hensyn til den psykologiske behandlingen av pasienter for å unngå klager og følelsesmessige forstyrrelser. Dermed er behandlingen av iatrogene sår samtidig som man unngår sekundære skader en utfordring for medisinsk personale.

Helbredelsesveien bestemmes av sårets egenskaper ved første presentasjon, og det er viktig å velge riktig metode for å behandle såret basert på dets evne til å unngå hypoksi, infeksjon, overdreven ødem og fremmedlegemer. Det er relativt enkelt å behandle sår som er uunngåelig, for eksempel sår etter laserbehandling og sår på donorsiden etter fjerning av hudtransplantat. Disse sårene bør holdes rene og tørre, og det må tas skritt for å redusere ekssudasjon og forhindre infeksjon. med disse tiltakene gro de fleste av disse sårene uten komplikasjoner. For enkle sår bør infeksjonen kontrolleres for å forhindre sårutdyping; de fleste av disse sårene gro i løpet av 1 til 2 uker. For komplekse eller ildfaste sår er det nødvendig å velge en omfattende behandling basert på sårets tilstand. Disse sårene kan kreve ulike behandlingsstrategier, inkludert ernæringsstøtte, eksogene vekstfaktorer, kitosan, hyperbar oksygen, blodplatekonsentrat, eksogent alginat eller biologisk bandasje, debridering og kirurgi.

Siden sår forårsaket av SSI er en stor andel av iatrogene sår, er det utviklet retningslinjer for forebygging og behandling av SSI. Behandlingen av SSI inkluderer en rekke omfattende behandlinger som intervensjoner før sykehus, sykehusintervensjoner og snittpleie etter utslipp.

I tilfelle ikke-iatrogene sår, er det fremmedlegemer som er tilstede i såret må fjernes. På samme måte, når det gjelder implantatrelaterte iatrogene sår, bør implantatet fjernes og deretter erstattes 4 til 6 måneder senere. Imidlertid er implantatet i noen tilfeller kostbart eller viktig for pasienten, slik som pacemakere, silikonbrystimplantater, kunstige vaskulære transplantater og periprotetiske ledd. I slike tilfeller kan bergingsbehandling utføres, og om nødvendig bør en bergingsoperasjon utføres for å bevare implantatene så mye som mulig og minimere skaden på pasienten. Debridering og protesebeholdning kan gi pasienter god livskvalitet og redusere kostnadene. Byren et al. viste at suksessgraden for 112 infiserte artroplastier behandlet med debridering, antibiotika og implantasjonsretensjon var 81%. En systematisk litteraturgjennomgang av Maillet et al. rapporterte at debridering og proteseretensjon i forbindelse med langvarig antimikrobiell behandling kan være et fordelaktig alternativ til utveksling av artroplastikk for svake pasienter.

En gjennomgang av litteraturen viste at behandlingen av implantatrelaterte iatrogene sår vanligvis inkluderer følgende (Fig. 3): (1) kontroll av systemisk infeksjon; (2) lokal debridering for å fjerne nekrotisk vev; (3) sårrensing og debridering for å beholde implantater, etterfulgt av gjentatt skylling med høytrykksvaskepistol, hydrogenperoksid og saltvann, og til slutt sårbehandling med undertrykk; og (4) en godt vaskularisert myokutan klaff for å dekke såret. Når det ikke er noe passende vev rundt såret, kan protesen omsluttes med en kapsel. Sekundær lukking av disse sårene er vanligvis vellykket hos pasienter uten relaterte systemiske sykdommer, og tilstrekkelig og godt vaskularisert bløtvevsdekning. Vellykket berging av oftalmiske og brystimplantater hos pasienter med infiserte sår er oppnådd ved hjelp av ovennevnte metode i Kina og andre land. Postoperativ observasjon er nødvendig for forebygging og kontroll av hematom, infeksjon og hudklappnekrose. I tillegg er riktig håndtering uunnværlig for stivkrampeutsatte sår. Det er imidlertid vanskelig å unngå gjentakelse av implantatinfeksjon, og fjerning av implantat er uunngåelig i noen tilfeller. Vakuumforseglingsdrenering kan påføres for å muliggjøre etterfølgende sårdekning med hudtransplantat eller hudklaff.