Hemorrhagic Pleural Effusions and Hemothorax

Hva hver lege trenger å vite:

Pleuralvæske drenert av thoracentese har ofte et blodig utseende. En hematokrit utført på pleuravæsken kan hjelpe diagnostisk evaluering av pasienten.

Blodig pleuravæske med hematokrit eller større enn eller lik 50 prosent av perifert blodhematokrit kalles en hemothorax, men lavere pleural væskehematokrit på 25-50% kan sees med hemodilution i tilfelle langvarig hemothorax. De fleste pasienter som utvikler en pleural effusjon sekundært til stump eller penetrerende brysttraume, har hemothorax.

Hvis hematokrit er mindre enn 5 prosent, gir pleurevæskens blodige utseende vanligvis ingen diagnostisk verdi. / p>

Blodig pleuravæske som har et erytrocyttall på mer enn 100 000 celler / µl kalles en hemorragisk effusjon. Når traume er ekskludert, skyldes tilstedeværelsen av en hemorragisk pleural effusjon vanligvis malignitet, lungeemboli med infarkt, godartet pleurale effusjon av asbest eller post-cardiac skade syndrom.

Klassifisering:

Hemorragisk pleural effusjon og hemothoraces forekommer som et resultat av traumatiske, iatrogene eller ikke-traumatiske etiologier:

Traumatisk:

• stump av penetrerende brysttraume

Iatrogenic:

• Pleural procedures (thoracentesis, tube thoracostomy insertion, pleural biopsi)

• Kardiotorakskirurgi

• Plassering av sentrale venøse linjer

• Ekstra vaskulær migrasjon av sentral venelinje

Ikke-traumatisk

• Malignitet

• Lungeemboli med lungeinfarkt

• Antikoagulant terapi

• Blødningsdiatese

• Spontan hemopneumothorax

• Aortadisseksjon eller brudd

• Aneurysmbrudd eller disseksjon av indre brystarterie

• Post-cardiac skade syndrom

• Infeksjoner som dengue hemorragisk feber, lunge tuberkulose

• Thoracal endometriose med katamenial hemothorax

• Anomalier i vaskulær og bindevev (Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatosis, arvelig hemorragisk telangiectasis)

• Exostoses

• Catamenial hemothorax

• Extralobar pulmonal sequestration

• Ekstramedullær hematopoiesis

• Medfødte sykdommer, som Ehlers-Danlos type 4, nevrofibromatose, arvelig hemorragisk telangiektase og Beans blå gummi nevus syndrom

Er du sikker på at pasienten din har blødning i blødning eller hemothorax? Hva kan du forvente å finne?

Symptomene som presenteres av pasienter med hemorragisk pleural effusjon og hemothoraces, varierer avhengig av den underliggende etiologien til intrapleural blødning og akkumuleringshastigheten og volumet av pleurablod. Symptomene på den underliggende etiologien, slik som brystsmerter hos pasienter med sløv brysttraumer, dominerer ofte den kliniske presentasjonen.

Pasienter med ikke-traumatisk blødningsutstråling er vanligvis tilstede med progressiv dyspné med variabel debut som avhenger av akkumulasjonshastighet og volumet av pleuravæske. Noen pasienter kan ha eksisterende pleurittiske brystsmerter.

Pasienter med traumatiske hemothoraces kan raskt akkumulere 3-4 L blod i hemothorax, forårsake hypotensjon og andre tegn på hemorragisk sjokk som vanligvis ikke forekommer med ikke- traumatiske hemorragiske effusjoner. Fysiske funn av både hemorragisk effusjon og hemothoraces inkluderer sløvhet til perkusjon, redusert pustelyd og forskyvning av luftrøret til den kontralaterale siden.

Tilstedeværelse av en pleural effusjon etter traumer eller en raskt forstørrende pleural effusjon etter pleural prosedyren antyder tilstedeværelsen av en hemothorax.

Vær forsiktig: det er andre sykdommer som kan etterligne hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax.

Det tar bare 10.000 erytrocytter / µl å gi et blodig utseende til pleuravæske. Transudative effusjoner som skyldes hjertesvikt kan ha blodige effusjoner med celletall under dette nivået, noe som ikke gir noen diagnostisk import, så det er viktig å fastslå at erytrocyttallet er høyere enn 100.000 celler / µl for å diagnostisere en hemorragisk effusjon eller for å fastslå at pleatvæskens hematokrit er større enn 50 prosent av perifert blodhematokrit for å diagnostisere en hemothorax.

Hvordan og / eller hvorfor utviklet pasienten hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

Vaskulær skade som skyldes gjennomtrengende og sløv brysttraumer regnes som den vanligste mekanismen for å utvikle en hemothorax. Cirka 40 prosent av pasientene med sløv brysttraumer utvikler hemothorax.

Iatrogene årsaker til vaskulær skade oppstår etter pleurale prosedyrer, lungebiopsier, hjertekirurgi og ekstravaskulær migrasjon av et sentralt venekateter.

Bruk av antikoagulantbehandling, antifibrinolytisk behandling, og iblødningsdiatese øker den iboende risikoen for en hemothorax. Tilsvarende øker vaskulære og bindevevsanomalier risikoen for hemothorax.

Hvilke individer har størst risiko for å utvikle hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

Personer med sløv / penetrerende brysttrauma eller vaskulær skade etter pleuraprosedyrer, transthoracic lungebiopsi, pleural biopsi, eller post-cardiothoracic kirurgi; de som bruker antikoagulantbehandling; og de med en historie med kjent eller mistenkt kreft, tidligere asbesteksponering eller en historie med blødningsforstyrrelser har størst risiko for å utvikle blødning i hjernen eller hemothorax.

Hvilke laboratoriestudier bør du bestille for å hjelpe til med å lage diagnose, og hvordan skal du tolke resultatene?

Serum:

• CBC med antall blodplater

• Grunnleggende metabolsk profil med leverfunksjonstester

• PT

• INR

• aPTT

Pleuravæske:

• pH

• Totalt protein

• LDH

• Glukose

• Celleantall med differensial

• Hematokrit

• Cytologi hvis det er bekymring for pleural malignitet

Hvilke avbildningsstudier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

En røntgenbilde av brystet er nyttig, selv om det kan gå glipp av en liten hemothorax i 21 prosent av p pasienter som følger traumer i brystet, da det kreves minst 250 ml væske for å utslette kostofren vinkel i godt gjennomtrengte oppreiste røntgenbilder.

Ultrasonografi på brystet er rapportert å ha god følsomhet og veldig høy spesifisitet. Ultrasonografi kan avsløre «hematokrittegnet» når cellulære komponenter i en effusjon legger seg til de avhengige områdene av en pleural effusjon, noe som tyder på en hemothorax.

Brystberegnet tomografi med kontrast kan avgrense det skadede karet og tilstedeværelsen av hematokrit. tegn. Høy dempning av pleuravæske i CT-bryst (Hounsfield-enhet på > 15.6) kan skille hemothorax fra pleural effusjoner og empyema med utmerket nøyaktighet.

Hva ikke- invasive lungediagnostiske studier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

Ingen andre ikke-invasive studier enn avbildning av brystet hjelper til med diagnosen intrapleural blødning, som krever thoracentese for å bekrefte.

Hvilke diagnostiske prosedyrer vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk effusjon eller hemothorax?

Selv om avbildningsstudier og de kliniske omstendighetene kan tyde på en hemorragisk effusjon eller hemothorax, thoracentesis med pleural fluid analyse er nødvendig for å bekrefte disse diagnosene. Hvis analyse av pleuralvæske identifiserer blodig væske, men ellers ikke etablerer en etiologi for intrapleural blødning, kan medisinsk thoracoscopy eller videoassistert kirurgisk thoracoscopy være nødvendig for å etablere underliggende diagnoser, for eksempel katamenial hemothorax og extramedullary hematopoieses.

Hva patologi / cytologi / genetiske studier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

Cytologi utført på pleuralvæske kan bekrefte tilstedeværelsen av en ondartet pleural effusjon. Genetiske studier kan utføres i tilfeller av genetiske sykdommer som disponerer pasienter for hemothorax.

Hvis du bestemmer at pasienten har hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax, hvordan skal pasienten håndteres?

Valget av behandling for en hemothorax er øyeblikkelig innsetting av et brystrør med stor boring (størrelse 28F til 36F). Innsetting av brystrør muliggjør fullstendig evakuering av blod fra pleurarommet, stopper blødningen fra pleuralsåringer, tillater kvantifisering av mengden blødning, reduserer forekomsten av påfølgende empyem fordi beholdte blodprodukter er et godt dyrkningsmedium, fjerner pleurablod og reduserer risikoen for fibrothorax. Brystrøret bør fjernes når blødningen er kontrollert med pleural væskedrenering mindre enn 50 ml i løpet av seks timer.

Umiddelbar thoracotomi er indisert for massiv blødning, som definert av en innledende brystrørutgang større enn 1500 ml eller fortsatt pleurablødning på mer enn 200 ml / time i flere timer, mistenkt aortaskade eller hjerteskade, sugende brystsår eller store lekkasjer i luftrør.

Pasienter på antikoagulasjonsbehandling bør behandles for å normalisere koagulopati. Andre blødningsrisikofaktorer bør også reverseres.

Beholdt hemothorax setter pasienter i fare for utvikling av empyem.Vurder VATS for tilbakeholdte blodpropper som opptar minst en tredjedel av hemithorax mellom to og fire dager etter første skade. Hvis VATS ikke er lett tilgjengelig for fjerning av opprettholdt blodpropp, kan intrapleurale fibrinolytika vurderes hvis det utføres innen ti dager etter den første skaden.

Risikoen for terapi for hemothoraces inkluderer komplikasjoner ved innsetting av brystrøret (inkludert intercostal nerve og fartøyskade og infeksjon i pleurarommet), risikoen forbundet med generell anestesi (VATS bærer en lavere risiko for sykelighet og dødelighet enn thoraxotomi, men begge krever generell anestesi), og en økning i risikoen for pleural romblødning fra intrapleural fibrinolytika.

Behandlingen av hemorragisk effusjon avhenger av den underliggende årsaken til pleural blødning.

Hva er prognosen for pasienter som administreres på de anbefalte måtene?

De fire hovedkomplikasjonene av en hemothorax er konsekvensene av hypovolemi og hypovolemisk sjokk, opprettholdelse av blodpropp, empyema (empiriske antibiotika er gitt i innstillingen av en traumatisk hemothorax for å redusere empye ma og lungebetennelse) og fibrothorax (en forsinket komplikasjon som vellykket kan håndteres med avortisering mange måneder etter fornærmelse). Tilstedeværelsen av en ondartet pleural effusjon har den verste langsiktige prognosen når man vurderer andre årsaker til en blodig pleural effusjon.

Hvilke andre hensyn er det for pasienter med hemorragisk pleural effusjon eller hemothorax?

Genetisk rådgivning bør vurderes for de med vaskulære eller bindevevsanomalier som disponerer dem for utvikling av en hemothorax.

Hva er beviset?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. «Incidence and management of occult hemothoraces». Am J Surg. Vol. 192. 2006. s. 722-6. (Denne studien så på 410 pasienter med brysttraumer ved bruk av røntgenbilder av brystet og computertomografi for brystet for tilstedeværelse av hemothorax. Røntgen over brystet savnet hemothorax i 21 prosent av tilfellene.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. «Forebyggende antibiotika i brysttraumer: en metaanalyse av studier av høy kvalitet ”. Verden J Surg. vol. 30. 2006. s. 1843-7. (En metaanalyse av profylaktiske antibiotika gitt for traumarelatert hemothorax, som fastslår at antibiotika skal gis; den ideelle varigheten av antibiotikabehandling er imidlertid ukjent.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. «Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax». Emerg Med J. vol. 21. 2004. s. 44-46. (I en liten prospektiv studie av 61 traumepatenter har ultralyd vist sensitivitet på 92% og spesifisitet. på 100% ved diagnostisering av hemothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. «Development of posttraumatic empyema in patients with retained hemothorax: results of a prospective, observational AAST study» . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. s. 752-757. (En multisenterstudie av 328 traumepasienter med beholdt hemothorax viste en samlet forekomst av empyema på 26,8%. Av pasienter som utviklet empyema etter beholdt hemothorax, krevde 94,3% ytterligere intervensjoner, hvor mange krevde to eller flere intervensjoner utover første innsetting av brystrøret.)