Fostervannsvolum: Når og hvordan du skal gjøre noe
Dr. Ghidini er professor, Georgetown University, Washington, DC, og direktør, Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò er lege, fødselslege og gynekologi, Universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italia.
Dr. Locatelli er lektor, Universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italia, og direktør, Institutt for obstetrikk og gynekologi, Carate-Giussano Hospital, AO Vimercate-Desio, Italia.
Ingen av forfatterne har en konflikt av interesse å rapportere med hensyn til innholdet i denne artikkelen.
Vurdering av fostervannsvolum (AFV) er en integrert del av ultralydevaluering med fødsel under screeningundersøkelser, målrettede anatomiundersøkelser og i tester som vurderer fosterets brønn -å være. Unormal AFV har vært assosiert med økt risiko for perinatal dødelighet og flere ugunstige perinatale utfall, inkludert for tidlig ruptur av membraner (PROM), fosteravvik, unormal fødselsvekt og økt risiko for obstetriske inngrep.1
A nylig systematisk gjennomgang demonstrerte assosiasjoner mellom oligohydramnios, fødselsvekt < 10. persentil og perinatal dødelighet, så vel som mellom polyhydramnios, fødselsvekt > 90. persentil, og perinatal dødelighet. Den prediktive evnen til AFV alene var imidlertid generelt dårlig.2
Hvordan vurdere AFV
Ultralyd (U / S) -undersøkelse er den eneste praktiske metoden for å vurdere AFV. En subjektiv vurdering av AFV bør utføres ved hver fødsels U / S-undersøkelse; den har intraobserver- og interobserver-avtale på henholdsvis 84% og 96 %.3 Men subjektiv evaluering gir ikke en numerisk verdi som kan brukes til å sammenligne pasienter og til å følge trender i AFV over tid. Objektive tiltak bør brukes hvis den subjektive vurderingen er unormal hos pasienter med økt perinatal risiko (tabell 1), og hos alle pasienter som er undersøkt i slutten av tredje trimester eller etter termin.
Fostervannindeks (AFI) og single deepest pocket (SDP) er de mest brukte semi-kvantitative teknikkene. Color Doppler U / S forbedrer ikke diagnostisk nøyaktighet av U / S-estimater av AFV.4 Det kan imidlertid være nyttig under omstendigheter der visualisering av ledningsfrie lommer med væske er vanskelig (f.eks. Fedme).
AFI beregnes ved å summere dybden i centimeter på 4 forskjellige lommer med væske som ikke inneholder ledning eller føtale ekstremiteter i 4 bukkvadranter ved bruk av navlen som referansepunkt og med svingeren vinkelrett på gulvet.
SDP refererer til den vertikale dimensjonen til den største fostervannlommen (med et horisontalt mål på minst 1 cm) som ikke inneholder navlestreng eller føtale ekstremiteter og måles i rett vinkel mot livmorens kontur og vinkelrett på gulvet. SDP er kriteriet som brukes i den biofysiske profilen for å dokumentere tilstrekkelighet av AFV.5
De mest brukte U / S-diagnostiske kriteriene for AFV-abnormiteter er polyhydramnios: SDP > 8 cm eller AFI > 25 cm, og oligohydramnios: SDP < 2 cm eller AFI < 5 cm.6
Ultralydestimater for AFV korrelerer dårlig med direkte målinger av fostervann.7 Tabell 2 viser de diagnostiske indeksene for AFV-måling i forhold til det faktiske volumet målt med fargestofffortynning (oligohydramnios definert som AFV < 500 ml; polyhydramnios definert som > 1500 ml).
Bruk av prosentiler i stedet for fast kutt -offs forbedrer ikke nøyaktigheten av AFI ved identifisering av lav eller høy AFV.8 Tabell 3 viser de vanligste fallgruvene i vurderingen av AFV.
Fordeler og grenser for AFI og SDP
En gjennomgang som sammenligner AFI og SDP har funnet at bruken av AFI resulterer i overdiagnostisering av oligohydramnios, noe som fører til unødvendige inngrep (f.eks. fødselsinduksjon), som ofte bidrar til økt sykelighet uten forbedring av perinatale utfall.9 Dermed kan SDP-måling være den mer passende metoden for å vurdere AFV under fosterovervåking i prematur periode, da falske positive diagnoser kan føre til iatrogen for tidlig fødsel.
For å forbedre påliteligheten av funn, kan det være nyttig å gjenta målingene i nærvær av unormale verdier. Funn ved AFV-evaluering bør kombineres med andre kliniske og U / S-vurderinger for optimal tolkning av deres betydning og for håndtering av graviditeten.
Oligohydramnios
Prevalens og årsaker
Forekomsten av redusert AFV varierer fra 0,5% til 5%, avhengig av studiepopulasjonen og definisjonen av oligohydramnios. Etiologiene varierer i henhold til alvorlighetsgraden og trimesteren der oligohydramnios diagnostiseres.
I første trimester er oligohydramnios et sjeldent funn og er vanligvis forbundet med et dårlig utfall.Årsaker inkluderer medfødte hjerteanomalier, kromosomal aneuploidi, fosterets død og briste membraner. På dette stadiet kan oligohydramnios også skyldes iatrogene årsaker (dvs. post chorion villous sampling) eller årsaken kan være ukjent.10,11
Oligohydramnios er et sjeldent funn i andre trimester. Årsaker på dette stadiet inkluderer medfødt urinveisobstruksjon (51%), prematur PROM (34%), morkaken, fostervannsskillelse (7%) og tidlig og alvorlig FGR (5%). Årsaken er ukjent i 3% av tilfellene.11,12
I tredje trimester er forekomsten av oligohydramnios 3% –5% i sen for tidlig graviditet og 5% –11% mellom 40 uker og 41,6 uker med svangerskapet. 13-15 Årsaker på disse stadiene inkluderer PROM, FGR, morkaken, fostervannsskillelse og fosteravvik. På dette stadiet kan oligohydramnios også tilskrives iatrogene årsaker (f.eks. ACE-hemmere eller prostaglandinsyntasehemmere) eller ukjente årsaker. 12,15
Konsekvenser
I andre trimester, lengre varighet av oligohydramnios øker risikoen for pulmonal hypoplasi, unormal brystveggsoverensstemmelse og lemmer deformasjoner og kontrakturer.1
På sikt øker oligohydramnios risikoen for fødselsinduksjon, risikoen for kategori II fosterets hjertefrekvens (FHR) sporing under fødsel, og bruk av keisersnitt. Effekten på uønsket nyfødtutfall er mindre tydelig dokumentert.1,14
Management
Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)
Det foreligger ikke tilstrekkelig bevis på å basere en anbefaling for enhver intervensjon i nærvær av borderline AFI (5,1 cm til 8 cm) i tredje trimester. Sonografisk vurdering av fosterbiometri kan være en vurdering fordi FGR kan assosieres med redusert AFV.2
Det er vanlig å overvåke denne tilstanden (f.eks. Gjenta AFV-evaluering to ganger i uken) fordi den kan forverres over tid. Hvis en påfølgende AFV-evaluering er normal, kan overvåking avbrytes.
Oligohydramnios (AFI ≤5 cm eller SDP < 2 cm)
Å utelukke føtale urinanomalier, FGR og PROM er viktig og kan gjøres ved å vurdere fosterets anatomi (hvis ikke tidligere), måle fosterets biometri og utføre relevante tester på vaginale sekreter for å bekrefte eller utelukke PROM (dvs. raske peilepinnetester ). Vurderingstypen avhenger av svangerskapsalderen på det tidspunktet oligohydramnios diagnostiseres. For eksempel kan visualisering av en normal føtal urinvei med blære på tidspunktet for en anatomisk skanning ved 16–20 ukers svangerskap, antyde andre årsaker til oligohydramnios – som PROM – hvis diagnosen stilles etter 20 uker. Hvis visualisering av fosteranatomi er hemmet av oligohydramnios, kan transabdominal amnioinfusjon vurderes (tabell 4).
Oligohydramnios assosiert med komorbide tilstander
I dette tilfellet dikteres ledelsen av den comorbide tilstanden .12 Spesielt:
–Urinære anomalier: Hvis anomaliene er uforenlige med perinatal overlevelse (f.eks. Bilateral nyresykdom) og pasienten velger å fortsette graviditeten, bør fosterovervåking unngås. Hvis tilstanden er kompatibel med perinatal overlevelse, kan konsultasjon med en pediatrisk urolog belyse den optimale tidspunktet for fødsel i forhold til fosterstørrelse og type anomali. Imidlertid har urinavvik vanligvis ingen innvirkning på tidspunktet for levering.
–FGR: Tilstedeværelse av oligohydramnios er en klinisk viktig prediktor for utfallet, spesielt når det kombineres med estimert fostervekt på mindre enn den tredje persentilen (P = .007) .16 Imidlertid er falske negativer rapportert med klinisk eller sonografisk vurdering av estimert fostervekt. Ved ukompliserte graviditeter er det rapportert risiko for fødselsvekt under tiende persentilen hos fostre med U / S-funn som er passende for svangerskapsalderen og isolerte oligohydramnios (AFI < 5 cm) .14 Navlestreng arterie Doppler er blitt foreslått for å identifisere tilfeller av oligohydramnios som er bestemt for et dårligere resultat uavhengig av estimert fostervekt.17,18
–PROM: I nærvær av PROM, bør gjenværende AFV ikke påvirke prenatal behandling før 34 ukers svangerskap, når fødsel vanligvis anbefales.19 En fryktet komplikasjon av PPROM før 22 uker er pulmonal hypoplasi, som er relatert til tidlige anhydramnios.
Isolerte oligohydramnios
Hvis ingen komorbiditeter er funnet hos et foster som viser seg å vokse normalt, vurder svangerskapsalderen.
–Permer: Som diskutert ovenfor, bør SDP i stedet for AFI brukes i tidlig tid. I de fleste tilfeller bør ikke SDP < 2 cm brukes som eneste indikasjon for levering; forlengelse av graviditet under nøye overvåking er et alternativ.13 Fullstendige og vedvarende anhydramnios blir ofte ansett som en indikasjon for levering etter 32–34 uker, selv om studier ikke er tilgjengelige for å lede ledelsen.
Et forsøk på moderns hydrering kan forsøkes (Box) og AFV kan vurderes på nytt noen timer senere. I nærvær av isolerte og vedvarende oligohydramnios, bør fosterovervåking innføres to ganger i uken; fødsel kan fremskyndes for ikke-betryggende fostertesting eller oppnåelse av graviditet, når den potensielle risikoen forbundet med oligohydramnios er større enn den som er forbundet med fødsel.
– Term og post-term: Isolerte oligohydramnios er ikke et uvanlig funn. Kohortstudier har vist en sammenheng mellom oligohydramnios og høyere frekvenser av arbeidsinduksjon og keisersnitt på grunn av ikke beroligende FHR-sporing, 20 samt ugunstig perinatal utfall.21,14 Trender i AFV innenfor det normale området har ikke prognostisk betydning.22 Noen leverandører induserer arbeidskraft for oligohydramnios i løpet av perioden for å redusere perinatal sykelighet og dødelighet, selv om kvaliteten på bevisene er lav og anbefalingen er svak.23
Faktisk mangler litteraturen randomiserte kliniske studier for å undersøke om intervensjoner resulterer i forbedret perinatal utfall.15 Funnet av redusert AFV bør alltid kombineres med andre prognostiske faktorer (inkludert cervikal biskop-score) for å tillate mer nøyaktig prediksjon av utfallet og for å informere ledelsen.2
Polyhydramnios
Prevalens og årsaker
Forekomsten av olyhydramnios varierer fra 1% til 2% .1,25 Tabell 5 viser de mest brukte cutoffs for AFV i forhold til alvorlighetsgraden av polyhyd ramnios.1,25
Idiopatisk polyhydramnios er oftest mild (55%). Årsaker til polyhydramnios inkluderer ukontrollert mors diabetes; stort for svangerskapsalderen foster eller fødselsvekt > 90. persentil; bevegelsesforstyrrelser (nevromuskulære forstyrrelser) som påvirker fostervanns fostervannssvelging; og flere svangerskap (oftest i sammenheng med tvilling-tvilling transfusjonssyndrom, assosiert med oligohydramnios i co-tvilling).
Enkelte fosteravvik (assosiert eller ikke med genetiske tilstander) er oftere assosiert med alvorlige polyhydramnios; kombinasjonen av FGR og polyhydramnios antyder kromosomal aneuploidi (dvs. Trisomy 18 eller 13) .26 Tabell 6 viser fosterets anomalier beskrevet i forbindelse med polyhydramnios. Visualisering av fosterets anatomi kan hindres av det store fostervannsvolumet (fosteret kan være plassert langt fra U / S-transduseren eller fosterbevegelser kan være for store). Å plassere moren i lateral decubitus eller utføre fostervannsreduksjon kan lette U / S-visualisering (tabell 6).
Sjeldne tilstander assosiert med polyhydramnios inkluderer fosteranemi og / eller hjertesvikt (f.eks. Polyhydramnios med hydrops), placenta svulster (f.eks. korioangiomer) og medfødte infeksjoner. Etter fødselen diagnostiseres en abnormitet i opptil 25% av tilfellene som prenatalt hadde blitt betraktet som idiopatisk.29
Konsekvenser
Polyhydramnios er assosiert med økt risiko for ugunstige graviditetsutfall (i tillegg til tilhørende morfologiske abnormiteter): matematisk åndedrettskompromiss, prematur PROM, prematur fødsel, preeklampsi («speilsyndrom»), føtal malpresentation, makrosomi, navlestrengsprolaps, brudd ved brudd på membraner, postpartum uterin atony.
Disse komplikasjonene øker risikoen for keisersnitt og innleggelse på nyfødtintensiv behandling.2 Samlet perinatal dødelighet i isolerte polyhydramnios økes 2- til 5 ganger sammenlignet med graviditeter med normal AF.2 Nylig er det rapportert at frekvensen av uønskede utfall var tilstedeværelse av en forhøyet (> 8 cm) SDP, men normal AFI (< 25 cm) enn når begge målingene er unormale. Denne observasjonen antyder som diagnostiserer polyhydra mnios basert på AFI er mer nøyaktig.25
Management
Innledende vurdering
Gjennomfør en omfattende U / S-evaluering av fosterets biometri, søker etter anomalier, tegn av fosterinfeksjon (f.eks. splenomegali, hepatomegali, lever eller intrakraniell forkalkning) eller fosterhydrops. Observer fosterbevegelse for å utelukke nevrologiske tilstander. Få topp systolisk hastighet i den midtre hjernearterien for å utelukke fosteranemi. Undersøk morkaken med farge og kraft-doppler for å utelukke placenta-hemangiomer.
Hvis det ikke har blitt gjort, må du søke etter diabetes mellitus, fordi det er rapportert om et lineært forhold mellom AFI og fødselsvektcentiler i en dårlig kontrollert diabetespopulasjon.30
Polyhydramnios assosiert med komorbide tilstander
Hvis det oppdages medfødte anomalier og / eller FGR, be om fosterkromosomanalyse eller mikroarraytest samt maternell testing for å utelukke medfødte infeksjoner (dvs. cytomegalovirus, toksoplasmose osv.).
Hvis fosterhydroper oppdages, be indirekte Coombs om å utelukke en immunetiologi, samt mors testing for å utelukke medfødte infeksjoner.Evaluer også for tegn på hjertesvikt (f.eks. Triskuspid oppstøt, pulsasjoner i navlestrengen). Hvis polyhydramnios er assosiert med andre forhold, er ledelsen basert på den underliggende tilstanden.
Isolerte polyhydramnios
Overvåk fosterets velvære På grunn av de ovennevnte sammenhenger mellom polyhydramnios og ugunstig obstetrisk utfall noen eksperter har foreslått institusjon for fostertesting i nærvær av polyhydramnios (f.eks. NST ukentlig til levering) .31 Kontroller AFV minst hver 2. til 3. uke og fosterbiometri hver 4. uke.
En biofysisk profil ( BPP) kan være nødvendig hvis det oppstår problemer med å registrere FHR. Vær forsiktig når du tolker BPP-poengsummen i nærvær av polyhydramnios, siden de 2 poengene for AFV i disse tilfellene ikke nødvendigvis er betryggende. For eksempel kan en BPP være så høy som 8/10 (2 poeng av for ikke-forsikrende NST) i nærvær av et hypoksemisk foster og innstilling av ukontrollert mors diabetes.
Behandle alvorlige og symptomatiske polyhydramnios
I tillegg til å overvåke fosterets velvære, kan tiltak iverksettes for å redusere mengden fostervann, inkludert fostervannreduksjon (tabell 7). Før 34 uker kan prosedyren innledes med profylaktisk maternell administrering av steroider for fostrets lungemodenhetsforbedring (i tilfelle prosedyren resulterer i for tidlig fødsel og fødsel eller utløser morkaksel).
Selv om fostrets lungemodenhetstester kan vurderes på tidspunktet for fostervannsreduksjon etter 34 uker, deres nytte er begrenset fordi tidspunktet for levering hovedsakelig påvirkes av de sameksisterende anomaliene (med mulig behov for nyfødte korrigerende operasjoner) og mors symptomer.
Tidsavgivelse
For milde til moderate polyhydramnier med betryggende fostertesting, er det ikke behov for å endre standard obstetrisk behandling.
For alvorlige polyhydramnier, bør det utvises forsiktighet på tidspunktet for membranbrudd for å unngå navlestreng prolaps eller brudd. En løsning er å utføre fostervannsreduksjon i tidlig fødsel; alternativt kan membranene nåles for å tillate gradvis søl av væske, eller de kan sprekke ved tidlig livmorhalsdilatasjon, fordi prolaps av en ledningssløyfe er mer vanlig når livmorhalsdilatasjonen øker.
Sammendrag
AFV-abnormiteter – enten redusert eller overdreven – bør be om en evaluering av underliggende årsaker. Evalueringsnivået og potensielle etiologier avhenger av svangerskapet på diagnosetidspunktet, tilknyttede U / S-abnormiteter og mors tilstand.
1. Harman CR. Fostervannavvik. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288-294.
2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Assosiasjon og prediksjon av fostervannsmålinger for ugunstig graviditetsutfall: systematisk gjennomgang og metaanalyse. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.
3. Goldstein RB, Filly RA. Sonografisk estimering av fostervannsvolumet. Subjektiv vurdering kontra lommemål. J Ultralyd Med.1988; 7 (7): 363–369.
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ultralydestimat av fostervannsvolum: fargedoppler overdiagnose av oligohydramnios. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.
5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Fostervannsvolumestimering og den biofysiske profilen: en forvirring av kriterier. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.
6. ACOG praksisbulletin nr. 101: ultralyd i svangerskapet. Februar 2009.
7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Fostervannindeks og enkelt dypeste lomme: svake indikatorer for unormale fostervolumer. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.
8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Hvor godt forutsier fostervannindeks og enkeltdypeste lommeindekser (under 3. og 5. og over 95. og 97. persentilen) oligohydramnios og hydramnios? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.
9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Fostervannindeks versus enkelt dypeste vertikale lomme som en screeningtest for å forhindre ugunstig graviditetsutfall. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.
11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Første og tidlige andre trimester oligohydramnios-en prediktor for dårlig fosterutfall unntatt i iatrogen oligohydramnios post chorionic villus biopsi. Ultralyd Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245-249.
12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Resultat av graviditeter med singleton med alvorlige oligohydramnios i andre og tredje trimester. Ultralyd Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.
13. Moore TR. Rollen til vurdering av fostervann i indikert for tidlig fødsel. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286-291.
14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Perinatal utfall assosiert med oligohydramnios i ukompliserte graviditeter. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.
15.Rossi AC, Prefumo F. Perinatale utfall av isolerte oligohydramnios ved graviditet etter og etter termin: en systematisk gjennomgang av litteratur med metaanalyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.
16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Optimalisering av definisjonen av intrauterin vekstbegrensning: den multisenter potensielle PORTO-studien. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.
17. Carroll BC, Bruner JP. Navlestarterie Doppler velocimetry i svangerskap komplisert av oligohydramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.
18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Fetal Doppler endres som en markør for å ikke oppnå vekstpotensial på sikt. Ultralyd Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Øvelsesbulletin nr. 139. For tidlig brudd på membraner. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.
20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Fostervannindeks i svangerskapsrisiko som opptakstest til arbeidsavdelingen. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.
21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Graviditetsresultater etter antepartumdiagnose av oligohydramnios ved eller utover 34 ukers svangerskap. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.
22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Seriell vurdering av fostervannindeks ved ukompliserte graviditeter: prognostisk verdi av fostervannsreduksjon. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.
24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Maternal hydrering for å øke fostervannsvolumet i oligohydramnios og normalt fostervannsvolum. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.
25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL.Maksimal fostervannindeks som en prognostisk faktor i svangerskap komplisert av polyhydramnios. Ultralyd Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.
26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios og føtal intrauterin vekstbegrensning: illevarslende kombinasjon. J Ultralyd Med. 1997; 16 (9): 609–614.
28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Prosedyrelaterte komplikasjoner av hurtig fostervann ved behandling av polyhydramnios. Ultralyd Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.
30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Fostervannindeks og fødselsvekt: er det et forhold hos diabetikere med dårlig glykemisk kontroll? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.
31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. En gjennomgang av idiopatiske hydramnios og graviditetsutfall. Obstet Gynecol Survey. 2007; 62: 795-802.