Forhøyet hemidiaphragm og shortness of Breath: Challengor in Clinicoradiologic Integration

Abstract

Ensidig diafragmatisk lammelse mistenkes ofte når en hemidiaphragm blir funnet unormalt forhøyet på bryst radiografi. Brystradiografi har høy følsomhet for diafragmatisk parese. En 67 år gammel mann presenterte sykehuset med 4 måneder med anstrengende åndenød som forbedret seg etter hvile. Pasienten hadde normal hjerte- og luftveisfunksjon. Han hadde også et normalt elektrokardiogram og god systolisk funksjon på ekkokardiografi. En tredemølletest avdekket endringer i ST-segmentet under toppøvelses- og restitusjonsfaser. På røntgen av brystet ble høyre hemidiaphragm vist å være betydelig forhøyet. Videre undersøkelse ble utført for å utelukke diafragmatisk lammelse, og funnene tok en overraskende vending til en helt annen diagnose.

© 2018 Forfatter (e) Publisert av S. Karger AG, Basel

Saksrapport

En 67 år gammel mann ble presentert for vår polikliniske avdeling og klaget over kortpustethet mens han gikk ovenpå, som forbedret seg etter hvile. Han hadde lagt merke til dette de siste 4 månedene. Det hadde vist seg at han hadde hypertensjon i 4 år og hadde en transuretral reseksjon av prostata for symptomer på nedre urinveier på grunn av godartet prostatahyperplasi. Han hadde også blitt operert tidligere for en venstre og høyre lyskebrokkoperasjon og hadde gjennomgått en mandelektomi i en alder av 12 år. Han har aldri røkt i løpet av livet. Ved undersøkelse hadde han en normal første og andre hjertelyd og normale pustelyder. Hans venøs trykk i halsen var normalt. Han hadde trunkal fedme og gynekomasti.

Denne pasienten presenterte for oss etter noen undersøkelser av det forrige anlegget, for eksempel mikroskopisk undersøkelse i urinen for å undersøke for urinveisinfeksjon i bakgrunnen av hans godartede prostatahyperplasi. Resultatene var innenfor det normale området, bortsett fra mild mikroalbuminuri, som reflekterte en tidlig nyreskade på grunn av hypertensjon. Et elektrokardiogram viste en sinusrytme og ekkokardiografi viste normal venstre ventrikulær systolisk funksjon med en utkastningsfraksjon på 62%.

Videre undersøkelse ved tredemølle-test viste ST-segmentendringer i AVL-ledningen under toppøvelse (fig. 1 ) og gjenopprettingsfasen (fig. 2). På et brystradiogram (posteroanterior view) la vi merke til en betydelig høyde i høyre kuppel på membranen hans (fig. 3). Ensidig diafragmatisk parese er ofte assosiert med funn av en forhøyet hemidiaphragm på røntgen på brystet, som er definert som den høyre kuppelen til diafragmaen som sitter > 2 cm høyere enn venstre motpart eller venstre hemidiaphragm sitter like høyt eller høyere enn sin høyre motstykke. Brystradiografi har høy følsomhet for diafragmatisk parese, men har en lav positiv prediktiv verdi. Diaphragmatic elevation har noen vanlige alternative årsaker som Morgagni brokk, hiatal brokk og en lunge- eller mediastinummasse og subfrenisk abscess.

På dette tidspunktet ønsket vi å utelukke disse alternativene, også for å se om det var noen sammenheng mellom hans symptomer og mulig diafragmatisk parese. Vi evaluerte pasienten først ved hjelp av ultralyd (USG) i underlivet, som ikke viste noen paradoksal bevegelse i membranen, men ikke klarte å vise noen klare strukturer under høyre kuppel på membranen på grunn av at den var full av gass.

Dette var et punkt der vi trengte en annen bildemodalitet for å løse vår diagnostiske usikkerhet, og det ble gjort en CT-skanning. CT-skanning av underlivet avdekket gassfylte tarmsløyfer mellom høyre hemidiaphragm og leveren (fig. 4, 5).

Den første tilsynelatende diafragmatiske parese med kortpustethet tok en overraskende vending til en helt annen diagnose. Tykktarmsløyfene bak og over leveren og under høyre kuppel på membranen ble tolket som Chilaiditis tegn, som unødvendig å si var tilfeldig, men den faktiske årsaken til pasientens kortpustethet ved uvanlig trening ble definert av tredemølletesten som viste signifikante endringer ved maksimal trening og restitusjon.

Hos denne pasienten ville hevingen av høyre hemidiaphragm forblitt ubemerket hvis han ikke hadde besøkt internistteamet vårt, som i utgangspunktet hadde mistenkt det som en diafragmatisk parese på brystet. Røntgen. Pasienten ble evaluert ved CT-skanning av underlivet gratis etter at USG hadde avslørt et gassfylt underliv. V.P., en av forfatterne av denne saksrapporten, hadde det privilegium å gjøre hjemmebesøk hos pasienten for å forstå mer om livet sitt for å finne mulige årsaker til hans nåværende problemer. V.P. lærte om hans tidligere arbeid som kjemisk ingeniør, tidligere medisinsk og kirurgisk historie, livshistorie, daglige aktiviteter, kostholdsmønstre, familierelasjoner og fremtidige forventninger. Besøkene ga også muligheten til å ta opp hans bekymringer om den nåværende diagnosen, samt å forklare prognosen for pasientens medisinske problemer og viktigheten av regelmessig medisinering og trening. Selv om dette var et tilfeldig funn av undersøkelsene, tjente det til å utelukke andre bekymringer og å berolige pasienten og det fremmende teamet. Pasienten delte sin lettelse da han var bekymret for at det kunne være en kilde til det aktuelle problemet.

Diskusjon

Chilaiditis tegn, et sjeldent røntgenfunn, oppstår på grunn av koloninterposisjon mellom membran og lever. Radiografisk er koloninterposisjon preget av gass under høyre hemidiaphragm. I 1910 rapporterte den greske radiologen Demetrius Chilaiditi først i en liten saksserie om 3 pasienter som hadde kolon plassert mellom leveren og høyre hemidiaphragm. De fleste pasienter med denne tilstanden forblir asymptomatiske gjennom hele livet, og tilstanden oppdages ofte forresten ved brystradiografi eller CT-skanning i magen. Dette radiografiske funnet må skille seg fra Chilaiditis syndrom, som er definert av tilstedeværelsen av kliniske symptomer assosiert med hepatodiafragmatisk interposisjon av tykktarmen. Symptomene som oftest manifesterer seg hos pasienter med Chilaiditis syndrom er gastrointestinale (f.eks. Kvalme, oppkast, magesmerter, distensjon og forstoppelse), luftveier (f.eks. Dyspné og nød) og noen ganger angina-lignende brystsmerter. Chilaiditis syndrom blir oftere observert blant eldre mennesker, og menn blir 4 ganger hyppigere rammet enn kvinner. Forhold som øker riktig subdiaphragmatic plass og intestinal hypermobilitet disponerer pasienter for å utvikle denne kolon interposisjon. Flere predisponerende faktorer har vært involvert i utviklingen av Chilaiditis tegn, bredt kategorisert i mellomgulv, tarm, lever og andre årsaker, inkludert abdominal fedme. Pasienter med levercirrhose, kronisk obstruktiv lungesykdom eller mental retardasjon har økt prevalens av denne tilstanden. Hos den nåværende pasienten kan sentral fedme ha disponert ham for å utvikle denne interposisjonen.

Pneumoperitoneum og subphrenic abscess er to viktige differensialdiagnoser av dette røntgentegnet. Andre differensialdiagnoser inkluderer tarmobstruksjon, volvulus og diafragmatisk brokk. Historisk hadde Chilaiditis skilt, også kjent som pseudopneumoperitonium, mistolket på røntgen av brystet som sant pneumoperitoneum (fri luft i bukhulen). Leger bør undersøke nøye for å utelukke denne alvorlige tilstanden, da dette kan føre til unødvendige operasjoner. Gassfylte kolonhastasjoner eller normale plicae-sirkulærer under høyre membran kan bidra til å skille Chilaiditis tegn fra ekte pneumoperitoneum. Chilaiditis tegn diagnostiseres basert på funn observert på vanlige radiogrammer og CT-skanninger. De tilhørende røntgenfunnene er preget av heving av høyre kuppel av membranen over leveren av tarmen, distensjon av tarmen med luft, og depresjon av overlegen levermargin under nivået av venstre kuppel av membranen. For pasienter med levercirrhose er anerkjennelse av dette tegnet obligatorisk før noen perkutan transhepatisk prosedyre som leverbiopsi utføres for å forhindre tarmskade. CT-skanning anbefales for å etablere en nøyaktig diagnose hvis den ikke kan oppnås med radiografi eller ultralyd. I dette tilfellet ble riktig membranheving for øvrig oppdaget på røntgen av brystet uten bevis for kolongassskygger under den.Den innledende mistanken om diafragmatisk parese ble til en annen diagnose på magekreft. Dette funnet er et viktig poeng, nemlig at Chilaiditis tegn ikke alltid trenger å ha en synlig kolongassskygge på røntgen på brystet, da det kan oppdages på CT i magen.

Konklusjoner

Diafragmatisk parese kan være en differensialdiagnose for en forhøyet høyre kuppel av membranen, men Chilaiditis tegn bør også vurderes hvis USG ikke viser noen funn som er positive for diafragmatisk parese. Chilaiditis tegn trenger ikke alltid å ha synlige gassskygger på røntgen av brystet, da det kan bli oppdaget på CT i magen. Kortpustethet kan skyldes stabil angina, som kanskje ikke tilskrives tilstedeværelsen av Chilaiditis tegn.

Anerkjennelser

Vi anerkjenner Dr. Bhavik Shah for sin første gjennomgang og redigering av vårt manuskript.

Etikkerklæring

Studiefag har gitt skriftlig informert samtykke til å publisere detaljer og fotografier av saken.

Opplysningserklæring

Forfatterne har lest og forstått Integrative Medicine International policy for interesseforklaringer, og forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Tilgjengeligheten av dataene

Eventuelle ytterligere forespørsler for informasjon kan du lage ved å kontakte RB, den tilsvarende forfatteren.

Forfatterkontakter

Artikkel / publikasjonsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Bruk og distribusjon for kommersielle formål samt distribusjon av modifisert materiale krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: Forfatterne og forlaget har anstrengt seg for å sikre at medisinvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på tidspunktet for publiseringen. I lys av pågående forskning, endringer i myndighetsreguleringene og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medikamentell terapi og medikamentreaksjoner, oppfordres leseren til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler. og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte middelet er et nytt og / eller sjelden anvendt medikament. Ansvarsfraskrivelse: Uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er kun de som er gitt av de enkelte forfatterne og bidragsyterne, og ikke fra forlagene og redaktøren (e). Utseendet til annonser eller produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller for deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Forlaget og redaktøren fraskriver seg ansvaret for skade på personer eller eiendom som skyldes ideer, metoder, instruksjoner eller produkter det er referert til i innholdet eller reklamene.