Evaluering og håndtering av kalsifik tendinitt

Problemet

Kalsifisk tendinitt i rotator mansjetten er en vanlig lidelse som overveiende rammer kvinner, vanligvis mellom 30 og 60 år. Tilstedeværelsen av kalsiumavsetning i rotator mansjetten varierer mye, med rapporter om mineralpåvisning ved røntgenbilder i opptil 20% av asymptomatiske skuldre.

Forkalkninger ligger vanligvis i supraspinatus ( > 70%), men er rapportert i de andre rotator mansjettene. Kalsifik tendinitt er rapportert å være bilateral hos 10 til 25% av pasientene. Det er ingen konsensus om etiologien, men det er to fremtredende teorier. Tilhengere av den degenerative teorien foreslår at senegenerasjon, forårsaket av både overbruk og aldring, fører til påfølgende fibernekrose og dystrofisk forkalkning.

Teoretikere for reaktiv forkalkning hevder at mineralavsetning er en aktivt formidlet prosess som kan deles opp i tre trinn: pre-calcific, calcific og post-calcific. Det pre-calcific stadium er preget av fibrocartilaginous metaplasia av disponerte tenocytter i kondrocytter i relativt avaskulære områder. Den kalsifiserende fasen kan videre deles inn i den formative fasen (kalsiumavsetning i matriksvesikler som smelter sammen og danner foci for forkalkning), hvilefasen (avslutning av kalsiumavsetning) og resorptiv fase (fagocytisk resorpsjon av mineralforekomster og rusk av multinukleære gigantiske celler). Til slutt kjennetegnes den postkalsifiserte fasen av helbredelse gjennom arrmodning og type III-kollagenerstatning etter type I kollagen, med påfølgende langsgående fiberjustering.

Klinisk presentasjon

Smerte og resulterende begrensning av bevegelsesområde er de klassiske presenterende symptomene. Smertene utstråler vanligvis til deltoidinnsatsen ganske proksimalt i nakken. Pasienten kan rapportere om forverring av smerter om natten, med manglende evne til å sove på den berørte siden.

Identifikasjon av scenen kan ofte gjøres basert på kliniske symptomer. Alvorlig, akutt smerte ses vanligvis i resorptiv fase. Pasienter vil beskrive våkne med skarpe, stikkende smerter i skulderen, i fravær av noe oppildrende traume eller overforbruk.

Patofysiologien bak den akutte smerten i resorptiv fase kan skyldes to mulige mekanismer. I løpet av denne fasen er avsetningenes konsistens limlignende, og kan sprekke i subakromial bursa og forårsake en inflammatorisk bursitt. Det er også sannsynlig at lokal ødem og cytoproliferasjon i løpet av den resorptive fasen øker trykket i senestoffet, noe som direkte utløser smerte.

Korrelasjoner med systemiske eller andre fokale lidelser som diabetes eller klebende kapsulitt har blitt foreslått, men aldri vitenskapelig bevist. Imidlertid har en økning i HLA-A1 blitt observert hos pasienter med denne lidelsen.

Diagnostisk opparbeidelse

Hos pasienter med kronisk forkalkende tendinitt kan det være supra- og infraspinatusatrofi ved inspeksjon . Et punkt med maksimal ømhet kan ofte lokaliseres. Pasienter med symptomatisk kalsifik tendinitt har smerter med skulderbevegelsesområde. Noen forfattere har rapportert å ha lagt merke til en smertefull bue mellom 70 og 110 grader bortføring, potensielt som følge av innvirkning mellom mineralforekomsten og det coracoacromial ligamentet. Styrke bevares vanligvis, men kan være begrenset på grunn av smerte.

En standard røntgenserie med skulder, inkludert anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y og axillary views, er fortsatt den primære bildemodaliteten. Standard AP-røntgen vil vise kalsiumavleiring i senen, vanligvis 1,5 til 2 cm fra innføring av supraspinatus sener på større tuberøsitet (figur 1). Armen kan dreies for å optimalisere visualisering av de forskjellige senene. Mineralavsetninger i supraspinatus kan best sees i nøytral rotasjon, mens infraspinatus og teres minor kan sees i intern rotasjon (figur 2).

Figur 1.

Figur 2.

Axillærvisningen er nyttig for å visualisere forekomster i subscapularis, noe som er svært sjelden, men rapportert. Innskudd blir vanligvis godt visualisert i den formative fasen som homogene masser med klart definerte grenser. I løpet av den resorptive fasen kan man se en viss fragmentering av massen.

Radiografisk klassifisering

Flere radiografiske klassifiseringer er blitt foreslått, hver med variabel interobserver-pålitelighet. De fokuserer generelt på massetetthet og hvor tydelig avgrenset den er (dvs. skarpt skissert versus noe luftig og heterogen). Generelt virker lesjonen tett, homogen og veldefinert under den formative eller kroniske fasen (tabell I).

Under den akutte, smertefulle resorptive fasen er lesjonen uregelmessig tett og ikke tydelig avgrenset, med et luftig eller skylignende utseende.

Det er rapportert at lesjoner med et mer overskyet og gjennomsiktig utseende hadde en tendens til å ha en høyere forekomst av resorpsjon etter nåling av lesjonen. Vanlige filmer er også veldig nyttige for å overvåke forstyrrelsen.

Dystrofisk forkalkning sekundært til degenerative endringer (rotator mansjett eller glenohumeral ledd) kan skilles fra kalsifiserende tendinitt. Førstnevnte er ledsaget av degenerative endringer, og har en tendens til å ha et mer stipplet utseende. De er funnet nærmere senesettingen på beinet.

Kalsifisk senebetennelse kan også påvises ved hjelp av ultralyd (US) (figur 3). Rollene til høyoppløselig og farget Doppler-ultralyd i evaluering og fasebestemmelse har blitt rapportert godt. Det er rapportert at USA kan være mer følsomme enn røntgenstråler.

Figur 3.

Kalkulasjoner vil sannsynligvis være tydelig på computertomografi (CT), men anbefales ikke rutinemessig. MR kan også brukes, men brukes vanligvis ikke til evaluering av isolert kalsifik tendinitt. Mineralavsetningen viser redusert signalintensitet på T1, selv om T2-sekvenser vil vise økt intensitet rundt lesjonen på grunn av ødem.

Ikke-operativ behandling

Innledende behandling hos en pasient med symptomatisk forkalkning senebetennelse inkluderer hvile, fysioterapi, NSAIDs, subakromiale kortisoninjeksjoner, ekstrakorporal sjokkbølgebehandling (ESWT) og ultralydstyrt nåleskylling.

Ekstra-kroppslig sjokkbølgebehandling (ESWT)

Ekstra-kroppslig sjokkbølgebehandling (ESWT) kan vurderes etter 6 måneder hvis ingen forbedring er observert med andre ikke-operative modaliteter. Det radiografiske utseendet til avsetningen skal samsvare med Gartner Type I eller Type II, da Gartner Type III-avsetninger har en høyere grad av spontan remisjon. Type II-innskudd svarer mer enn Type I-innskudd. Flere studier har rapportert om forskjellige resultater. Det ser ut til at effekten av kalsiumdisintegrasjon eller endring i avsetningens konsistens er avledet av direkte energioverføring. Fagocytisk resorpsjon følger deretter for å fjerne avleiringen.

En metaanalyse viste en suksessrate på 50% med denne modaliteten. Forfattere har antydet at en avleiring på minst 10 mm i diameter bør være tilstede før man vurderer behandlingen. I tillegg til den mekaniske effekten av avsetningsfragmentering, kan det være en sekundær smertestillende effekt gjennom hyperstimuleringsanalgesi, eller muligens gjennom inhibering eller denervering av smertereseptorer.

Det er ingen klar konsensus om relevante variabler relatert til behandlingsregimet , selv om effekten påvirkes av den totale tilførte energien, sjokkbølgens amplitude og frekvens og veiledningsmetoden. Observerte trender inkluderer en bedre oppløsningshastighet med: høyenergi versus lavenergi, og når den brukes til enkelt kalkavleiringer i stedet for mindre faste, limlignende lesjoner. En studie viste at høyere energi ga bedre oppløsningsoppløsning, redusert frekvens av økter som kreves, og færre gjenværende forkalkninger eller smerter. Bedre resultater sees når behandlingen er fluoroskopisk styrt eller når du bruker datamaskinstyrt navigasjon i stedet for å stole på tilbakemelding fra pasienten (dvs. punktet med maksimal ømhet konstatert gjennom palpasjon).

Komplikasjoner av denne behandlingen kan inkludere dannelse av en hematom og lokalisert smerte etter behandlingen. Lokal hevelse i bløtvev og kutane erosjoner er mulig. En forbigående kutan erytem er mulig, men har en tendens til å løse innen 1-2 dager. Høyere energilevering er assosiert med økt smerte etter behandlingen. Gjentakelse etter ESWT er rapportert i opptil 6,5%. Sammenlignet med andre modaliteter, gir ESWT gunstigere funksjonelle og smerteresultater enn TENS- og kobolt gammastråler. Det er rapportert om to rapporter om osteonekrose etter denne behandlingen, men den endelige årsakssammenheng var ikke sikker.

Nålebehandling

Nåle og skylling er rapportert å øke lindringen av akutt smerte under resorptiv fase i nærvær av radiografisk bevis på slikt. Flere perforeringer av lesjonen kan redusere trykket i senestoffet.I tillegg kan det utføres en to-nålsteknikk som letter utskylling og utstrømning av avleiringer. Under prosedyren kan lidokain injiseres, etterfulgt av administrering av et kortikosteroid. Kortikosteroidet kan bidra til å forhindre dannelse av en subakromial bursitt og adressere den nåværende smerten. Tørr nåling har blitt anbefalt under andre forhold i rotator mansjetten for å fremme seneheling ved blødning og frigjøring av blodplateavledede vekstfaktorer. Det antas at denne teknikken også kan brukes til å akselerere mineralresorpsjon. Ultralydveiledning har vist seg å lykkes med å gi nøyaktig nålelokalisering under disse prosedyrene.

Indikasjoner for kirurgi

Kirurgisk behandling bør vurderes etter 6 måneder hvis symptomene utvikler seg eller ikke forbedre med konservativ ledelse, eller tidligere hvis aktiviteter i dagliglivet er betydelig påvirket. Kirurgi kan også indikeres hvis det er fortsatt smerte til tross for ultralydveiledning. Fjerning av innskudd utføres vanligvis artroskopisk.

Tilstrekkelig avsetningsevakuering krever ofte senefibersnitt. Rapporter antyder en høyere forekomst av delvis rotator mansjettrevner sett etter fjerning av avleiringen. Avhengig av tilstanden til rotator mansjetten på tidspunktet for operasjonen, eller hvis det oppstår skade på iatrogen mansjett, kan senen repareres enten fra side til side eller ved bruk av suturankre.

Det har vært rapporterte at samtidig subakromial dekompresjon kan redusere smerter etter operasjonen. Vær oppmerksom på at pasienten bør forstå at en reduksjon i smerte sannsynligvis vil forekomme over en periode på måneder etter operasjonen, og at fullstendig øyeblikkelig smertelindring er usannsynlig.

Kirurgisk teknikk

Utstyr :

30 graders artroskop

Standard instrumentbrett for skulderartroskopi

Suturovergangere

Artroskopisk barbermaskin

Arthroskopisk oval bur

18 gauge ryggnål

Suturankere

Vår preferanse er strandstolen, snarere enn den laterale posisjonen. Ved vår institusjon administreres generell anestesi rutinemessig sammen med interskalen nerveblokk som utføres for postoperativ analgesi. Vi bruker vanning med saltvann blandet med adrenalin for å minimere blødning. Sekvensielle komprimeringsenheter er plassert i underekstremitetene. Armen er plassert ved hjelp av Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN). Standard bakre portal er etablert etterfulgt av plassering av den direkte fremre portalen. En diagnostisk artroskopi av glenohumeral leddet utføres ved hjelp av et 30-graders omfang. Artroskopet blir deretter fjernet fra den bakre portalen og satt inn i det subakromiale rommet. En bursektomi utføres for å gi riktig visualisering av senen.

Hvis kalsiumavleiringen sees direkte, kan en ryggnål settes inn i lesjonen. Ekstrudering av limlignende materiale fra nålen under uttak kan visualiseres og bekrefter riktig plassering. Mer vanlig har konsistensen en tendens til å være flakeaktig eller partikkelformet (figur 4). Om nødvendig kan man gjøre små snitt på linje med senefibrene, med forsiktighet for ikke å lage kutt i full tykkelse hvis mulig. Depositumet kan curetteres ut, med forsiktighet for å unngå å skape et tomrom i senen. Barbermaskinen kan også brukes. Vi foretrekker å reparere defekter i senen, med enten side-til-side-suturer eller et suturanker hvis feilen er større enn 50% av senebredden.

Figur 4.

Akromioplastikk kan utføres hvis indikert basert på preoperative røntgenbilder eller intraoperativ visualisering. Noen forfattere har rapportert rutinemessig å utføre en akromioplastikk i innstillingen av Type II- eller Type III-akromioner, som klassifisert av Bigliani et al.

Lokalisering av lesjonen er en av de mest utfordrende aspektene ved denne prosedyren. Flere teknikker er beskrevet. Noen forfattere har rapportert høye suksessrater ved hjelp av preoperativ ultralyd-lokalisering. I så fall kan man bruke biceps-senen eller større tuberøsitet som referansepunkter, avhengig av målinger gjort fra hvert landemerke. Enkel bursoskopi med nål på tidspunktet for operasjonen har også vist seg å være effektiv. Intraoperativ fluoroskopi kan også være nyttig for å lokalisere kalsiumavleiringer og bekrefte omfanget av eksisjon.

Kirurgen bør merke seg at hele kalsiumavsetningene ikke er tilgjengelige, uavhengig av teknikk (dvs. åpen eller artroskopisk) eller antall av snitt gjort i senen (12 – 15% restavleiringer i noen rapporter). Selv om noen har rapportert at vedvarende smerte er korrelert med gjenværende avleiringer, har det blitt observert at fullstendig smertelindring kan oppnås uten å fjerne hele forkalkningslesjonen.