Eksponeringsterapi for angstlidelser (Norsk)

En annen faktor kan være at mange helsepersonell ikke forstår prinsippene for eksponering eller til og med kan ha (vanligvis ubegrunnet) negativ tro på denne formen for behandling. Undersøkelser av psykologer som behandler pasienter med PTSD viser at flertallet ikke bruker eksponeringsterapi, og de fleste tror at eksponeringsterapi sannsynligvis vil forverre symptomene.7,8 Imidlertid uttrykker personer med traumahistorie og PTSD en preferanse for eksponeringsterapi fremfor andre behandlinger. 9 Videre ser det ikke ut til at eksponeringsterapi fører til symptomforverring eller behandlingsavbrudd.10 Faktisk indikerer et vell av bevis at eksponeringsbasert behandling er assosiert med forbedrede symptomatiske og funksjonelle resultater for pasienter med PTSD.11

Den tilgjengelige forskningslitteraturen antyder at eksponeringsbasert terapi bør betraktes som førstelinjebehandling for en rekke angstlidelser. Her gjennomgår vi en håndfull av de mest innflytelsesrike studiene som demonstrerer effekten av eksponeringsterapi. Vi diskuterer også teoretiske mekanismer, praktiske anvendelser og empirisk støtte for denne behandlingen og gir praktiske retningslinjer for klinikere som ønsker å bruke eksponeringsterapi og empirisk bevis for å lede deres beslutningstaking.

Eksponeringsterapi er definert som enhver behandling som oppmuntrer til systematisk konfrontasjon av fryktede stimuli, som kan være eksterne (f.eks. fryktede gjenstander, aktiviteter, situasjoner) eller indre (f.eks. fryktede tanker, fysiske opplevelser). Målet med eksponeringsterapi er å redusere personens fryktede reaksjon på stimulansen.

Gradert eksponering kontra flom

De fleste eksponeringsterapeuter bruker en gradert tilnærming der mildt fryktede stimuli er målrettet først, etterfulgt av sterkere fryktede stimuli. Denne tilnærmingen innebærer å konstruere et eksponeringshierarki der fryktede stimuli blir rangert i henhold til deres forventede fryktreaksjon (tabell 1). Tradisjonelt blir ikke eksponering på høyere nivå forsøkt før pasientens frykt avtar for eksponering på lavere nivå. Derimot har noen terapeuter brukt flom, der de vanskeligste stimuli adresseres fra begynnelsen av behandlingen (en eldre variant, implosiv terapi, er ikke diskutert i denne artikkelen). I klinisk praksis virker disse tilnærmingene like effektive; Imidlertid velger de fleste pasienter og klinikere en gradert tilnærming på grunn av det personlige komfortnivået. 12,13

In vivo vs imaginal

Eksponering in vivo refererer til konfrontasjon med fryktede stimuli i den virkelige verden. . Noen ganger er in vivo-eksponering ikke mulig (f.eks. Ville det være vanskelig og farlig for noen med kamprelatert PTSD å oppleve severdighetene, lydene og luktene av kamp i det virkelige liv). I slike tilfeller kan imaginær eksponering være et nyttig alternativ. Ved imaginal eksponering blir pasienten bedt om å forestille seg og beskrive den fryktede stimulansen (i dette tilfellet et traumatisk minne), vanligvis ved bruk av nåtidsspråk og inkluderer detaljer om ytre (f.eks. Severdigheter, lyder, lukter) og indre (f.eks. , tanker, følelser) signaler.

I de siste årene har eksponeringsterapi med virtual reality (pasienter er nedsenket i en virtuell verden som lar dem konfrontere frykten) blitt undersøkt som et alternativt middel for imaginær eksponering, og foreløpige data antyder at det kan være ganske effektivt. 14,15 Imaginale eksponeringer kan også være nyttige for å konfrontere frykt for verste fall (f.eks. pasienter med tvangslidelse som forestiller seg at de kan få en dødelig sykdom, pasienter med sosial fobi som forestiller seg at de blir latterliggjort) for å redusere tankens motvilje.

Hva er allerede kjent om eksponeringsterapi for angstlidelse?

? Eksponeringsterapi er definert som enhver behandling som oppmuntrer til systematisk konfrontasjon av fryktede stimuli, med sikte på å redusere en redd reaksjon. Over en fjerdedel av befolkningen i den amerikanske befolkningen vil ha en angstlidelse en gang i løpet av livet, og tilgjengelig forskningslitteratur antyder at eksponeringsbaserte terapier bør betraktes som førstelinjebehandling for disse lidelsene. Selv om det er godt etablert at eksponeringsbaserte terapier er effektive behandlinger for disse lidelsene, er det imidlertid bare en liten prosentandel av pasientene som faktisk blir behandlet med denne tilnærmingen.

Hvilken ny informasjon gir denne artikkelen?

? Vi gjennomgår resultatene av en håndfull av de mest innflytelsesrike studiene som demonstrerer effekten av eksponeringsterapi og formidler informasjon om de teoretiske mekanismene, praktiske anvendelsene og empirisk støtte for denne behandlingen. I tillegg gir vi praktiske retningslinjer for klinikere som ønsker å bruke eksponeringsbasert terapi og empirisk bevis for å styre beslutningstaking.

Hva er implikasjonene for psykiatrisk praksis?

?I klinisk praksis er eksponeringsbaserte terapier for angstlidelser underutnyttet, noe som understreker behovet for ytterligere spredning og opplæring. Vi håper spredning av teoretiske mekanismer, praktiske anvendelser og empirisk støtte for eksponeringsbaserte terapier i denne artikkelen vil oppmuntre mental helsepersonell til å omfavne denne modaliteten som et levedyktig og lett tilgjengelig alternativ i behandlingen av angstlidelser.

Intern vs ekstern

Eksponering kan være målrettet mot interne og / eller eksterne signaler. Eksponering for eksterne signaler inkluderer en edderkoppfob pasient som håndterer en edderkopp, eller en høydefob pasient som systematisk nærmer seg økende høyder i en skyskraper. Ved å bruke eksponering for interne signaler kan en pasient med panikklidelse løpe på plass for å oppleve fysiologiske opplevelser (f.eks. Hjertebank) som fremkaller angstfulle reaksjoner, en pasient med generalisert angstlidelse (GAD) kan målrettet indusere bekymringstanker, en pasient med PTSD kan gå tilbake til traumatiske minner, og en pasient med OCD kan med vilje fremkalle påtrengende og aversive tanker.

Med eller uten avslapning

En av de tidligste variasjonene av eksponeringsterapi var systematisk desensibilisering, i hvilke pasienter deltar i imaginær eksponering for fryktede stimuli mens de samtidig gjennomgår progressiv muskelavslapping.16 Etterfølgende demonteringsstudier har vist at eksponering, i stedet for avslapning, er den aktive ingrediensen, og at avslapning ikke forbedrer resultatene.17 Tilsetningen av avslapningsøvelser har vært kontraproduktiv hos noen pasienter, for eksempel de med panikklidelse.18 På grunn av den tilsynelatende viktigheten av interoceptiv eksponering (dvs. læring for å tolerere ubehagelige fysiske opplevelser), kan avslapningsøvelser som tar sikte på å redusere disse følelsene faktisk dempe utfallet av behandlingen, på samme måte som bruken av etter behov korttidsvirkende benzodiazepiner.19

Effektivitet av eksponeringsterapi

Flere studier har vist effekten av eksponeringsbasert behandling for angstlidelser, et funn som er oppsummert i flere publiserte metaanalyser. 20,21 st22 undersøkte effekten av enkeltsesjon in vivo eksponering (som varer 1 til 3 timer) for pasienter med spesifikke fobier. Ved oppfølging etter behandling (etter et gjennomsnitt på 4 år) hadde 90% av disse pasientene fortsatt signifikant reduksjon i frykt, unngåelse og generelt nedsatt nivå, og 65% hadde ikke lenger en spesifikk fobi.

Barlow og kolleger23 undersøkte effekten av interoceptiv eksponering med komponenter i kognitiv restrukturering (kognitiv atferdsterapi), imipramin og en kombinasjon av de to hos pasienter med panikklidelse. Først virket alle behandlinger like effektive; ved 6 måneders oppfølging fortsatte imidlertid 32% av pasientene i CBT-gruppen å opprettholde behandlingsgevinsten sammenlignet med 20% i imipramin-gruppen og 24% i gruppen med kombinert behandling.

Foa og kolleger24 randomiserte pasienter med OCD for å motta in vivo eksponering og responsforebygging, klomipramin eller en kombinasjon av begge. For pasienter som fullførte studien, forbedret 86% i eksponeringsgruppen et mål som undersøkte hyppigheten og alvorlighetsgraden av tvangstanker og tvangsmønster sammenlignet med 48% i klomipramin-gruppen og 79% i gruppen med kombinert behandling.

Flere andre har også demonstrert effekten av eksponeringsbaserte behandlinger eller behandlingskomponenter for pasienter med GAD, sosial angstlidelse og PTSD.25-27

Teoretiske mekanismer for eksponeringsterapi

Biologisk synes utryddelsen å bli formidlet av N-metyl-d-aspartat-reseptoraktivitet i den basolaterale amygdalaen, et funn som har ført til bruk av nevroplastisitetsforbindelser som d-cykloserin for å øke eksponeringen.28, 29 Det er fire hovedteorier som prøver å forklare de psykologiske mekanismene ved eksponeringsterapi: tilvenning, utryddelse, emosjonell prosessering og selveffektivitet (tabell 2).

Tilvenningsteori påstår at etter gjentatte presentasjoner av en stimulus , svaret på den st imulus vil avta .30 For eksempel kan den første eksponeringen for havvann være kald. Men over tid og med gjentatte eksponeringer føles vannet mindre kaldt når personen akklimatiserer seg. På samme måte opplever pasienten tilvenning eller en naturlig reduksjon i fryktrespons når den gjentatte ganger møter en frykt provoserende stimulans i eksponeringsterapi. Mens mange klinikere har som mål at tilvenning skal forekomme i løpet av økten, har forskere funnet at optimale behandlingseffekter oppstår i løpet av perioden med læringskonsolidering mellom øktene. 31,32

Utryddelsesteori fremgår av en klassisk kondisjoneringsmodell der ubetinget stimulans er en situasjon, sted eller person som opprinnelig forårsaket frykt (den ubetingede responsen) – for eksempel en hundebitt.Gjennom prosessen med stimuleringsgeneralisering blir fryktreaksjoner lærte (betinget respons) og fremkalles av andre stimuli, for eksempel hunder som ikke er farlige (kondisjonerte stimuli). På grunn av aversiviteten til den betingede responsen, er fryktede individer motivert for å unngå de betingede stimuli, og forsterker dermed unngåelsesatferd samt troen på at lindring fra frykt bare kommer fra unngåelse.33

Eksponeringsterapi antas å svekke den betingede responsen gjennom gjentatt eksponering for de betingede stimuli i fravær av den ubetingede stimulansen. Eksempelvis svekker eksponering for hunder (kondisjonerte stimuli) uten å bli bitt (fravær av ukonditionert stimulus) forholdet mellom kondisjonerte stimuli og frykten for kondisjonert respons. En begrensning for utryddelsesteorien er at de fleste fobiske pasienter ikke identifiserer en innledende kondisjoneringshendelse.34

Teori for emosjonell prosessering antyder at frykt lagres i minnet som et nettverk av stimuli (f.eks. Sosialt samvær), respons ( for eksempel svette håndflater) og mening (f.eks. «Jeg er ikke god til å sosialisere, jeg er en fiasko») komponenter.35 Fryktede individer antas å tilskrive stimuli på en måte som øker frykten for disse stimuli. Eksponering for fryktfremkallende stimuli antas å resultere i en ny måte å behandle informasjon på og korrigere den defekte fryktstrukturen.36,37 For eksempel, hos pasienter med sosial angstlidelse, kan sosiale interaksjoner oppfattes som givende, selv om pasientene har svette håndflater og føler litt angst.

Selveffektivitetsteorien fokuserer mer på å øke ferdigheter og mestring over en situasjon eller ytelse enn å redusere en fryktrespons direkte.38 Personer med angstlidelser har en tendens til å undervurdere deres evnerå takle frykt. Derfor begynner personer som er i stand til å møte frykten og tåler den uten å unngå den eller trekke seg fra den, innse at de er mer dyktige og motstandsdyktige enn de hadde forestilt seg. Dermed blir de mer villige til å møte frykten sin i forskjellige sammenhenger, og dermed generalisere behandlingseffekter.

Disse teoretiske eksponeringsmekanismene er ikke gjensidig utelukkende, og alt kan være riktig for en gitt pasient. Ved gjentatte eksponeringer opplever pasientene reduserte følelser av frykt (tilvenning), lærer et nytt sett med assosiasjoner (utryddelse), føler seg stadig mer i stand til å takle frykt (selveffektivitet) og genererer nye tolkninger av betydningen av tidligere fryktede stimuli (emosjonell behandling).

Retningslinjer for behandling

Retningslinjer for behandling for klinikere som bruker eksponeringsterapi er vist i tabell 3. Det første trinnet i vellykket eksponeringsterapi er utviklingen av et eksponeringshierarki. Pasienten og klinikeren brainstormer så mange fryktet ytre og indre stimuli som mulig, og vurderer dem deretter i vanskelighetsrekkefølge. Den vanligste rangeringsmetoden er skalaen Subjektive enheter av ubehag (SUD), som tildeler en numerisk verdi på 0 til 100 til hvert element.39 (Denne skalaen finner du online i Wikipedia og på http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Det neste trinnet er å gjennomføre eksponeringer på en gradvis og systematisk måte. Gjentatt bruk av SUD-skalaen vil bidra til å spore pasientens fryktnivå når den øker og avtar. Vanligvis blir ikke et høyere element forsøkt før pasientens SUD-nivå synker betydelig for et lavere rangert element.

Under eksponeringsterapi bør sikkerhetsadferd elimineres i den grad det er mulig. Sikkerhetsatferd refererer til alle unødvendige handlinger pasienten tar for å føle seg bedre eller for å forhindre fryktede katastrofer. Hvis du ikke er ukontrollert, kan sikkerhetsadferd undergrave prosessen med eksponeringsterapi ved å lære pasienten en regel om betinget sikkerhet (f.eks. «Den eneste måten å være trygg under et panikkanfall er å ha medisinene mine») snarere enn en regel om ubetinget. sikkerhet (f.eks. «Panikkanfall vil ikke skade meg, uansett om jeg bærer medisinene mine»).

Kognitiv restrukturering kan også brukes som et supplement til eksponeringsterapi. Kognitiv restrukturering refererer til å identifisere og utfordre irrasjonell, urealistisk eller maladaptiv tro. Hos pasienter med angstlidelser er 2 av de vanligste feilmodige tenkemønstrene (dvs. kognitive forvrengninger) sannsynlighetsovervurdering og katastrofisering. Sannsynlighetsovervurdering refererer til overforutsigelse av usannsynlige resultater, for eksempel troen på at en kommersiell flytur med stor sannsynlighet vil krasje. Katastrofisering refererer til forstørrelsen av konsekvensene av aversive resultater, for eksempel troen på at det å gjøre en feil under en tale vil føre til en levetid med latterliggjøring og utstøting. Under prosessen med eksponeringsøvelser hjelper terapeuten pasienten med å identifisere disse kognitive forvrengningene; undersøke bevisene for og imot troen; og øve på nye, mer realistiske måter å tenke på.

Konklusjon

Eksponeringsbasert behandling er svært effektiv for pasienter med angstlidelser, i den grad eksponering bør betraktes som en førstelinjebevisbasert behandling for slike pasienter. I klinisk praksis er imidlertid disse behandlingene underutnyttet, noe som understreker behovet for ytterligere spredning og opplæring. Vi håper denne informasjonen vil oppmuntre klinikere til å ta i bruk eksponeringsbaserte behandlinger for angstlidelser som et levedyktig og lett tilgjengelig behandlingsalternativ.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Livstidsprevalens og distribusjonsalder for DSM-IV lidelser i National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, et al. Behandling som søkes av personer med tvangslidelse fra British Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. Den brune tvangsstudien i lengderetningen: mottatte behandlinger og pasientinntrykk av forbedring. J Clin Psykiatri. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS, et al. Bruk av atferdsmetoder i en multisenter angstlidelsesstudie. J Clin Psykiatri. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Å være dristigere med Boulder-modellen: utfordringen med utdanning og trening i empirisk støttede behandlinger. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. Opplæring i empirisk validerte behandlinger: hva lærer studentene i klinisk psykologi? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. En undersøkelse av psykologers holdninger til og utnyttelse av eksponeringsterapi for PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Når velger traumeeksperter eksponeringsterapi for PTSD-pasienter? En kontrollert studie av terapeut- og pasientfaktorer. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. En analog studie av pasientpreferanser for eksponering versus alternative behandlinger for posttraumatisk stresslidelse. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et al. Forverrer imaginær eksponering PTSD-symptomer? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et al. Randomisert studie av langvarig eksponering for posttraumatisk stresslidelse med og uten kognitiv restrukturering: resultat på akademiske klinikker og samfunnsklinikker. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E.En vs fem eksponeringsøkter og fem økter med kognitiv terapi i behandlingen av klaustrofobi. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Former ML, Nixon RD. In vivo flom for angstlidelser: foreslår nytten i behandlingen posttraumatisk stresslidelse. J Angstlidelse. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. En randomisert, kontrollert klinisk studie av i virtuo og in vivo eksponering for edderkoppfobi. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Virtual reality-eksponeringsterapi ved angstlidelser: en systematisk gjennomgang av prosess-og-resultatstudier. Depress angst. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. Den systematiske desensibiliseringsbehandlingen av nevroser. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. Gruppe kognitiv atferdsbehandling av panikkangst. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. Demontering av kognitiv atferdsbehandling for panikklidelse: spørsmålstegn ved nytteverdien av omskolering av pusten. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistisk måte å bruke benzodiazepin på og kognitiv atferdsterapiresultat ved panikklidelse med agorafobi. J Angstlidelse. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, pris EC. En meta-analytisk gjennomgang av voksen kognitiv atferdsmessig behandlingsresultat på tvers av angstlidelsene. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Er kognitiv atferdsterapi mer effektiv enn andre behandlinger? En meta-analytisk gjennomgang. Clin Psychol Rev.2010; 30: 710-720.
22. Ã – st LG. En økt behandling for spesifikke fobier. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitiv atferdsterapi, imipramin eller deres kombinasjon for panikklidelse: en randomisert kontrollert studie. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomisert, placebokontrollert studie av eksponering og rituell forebygging, klomipramin og deres kombinasjon i behandlingen av tvangslidelser. Am J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Effektivitet av anvendt avslapning og kognitiv atferdsterapi i behandlingen av generalisert angstlidelse. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. Virtual reality-eksponeringsterapi for posttraumatisk stresslidelse og andre angstlidelser. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Kognitiv atferdsmessig gruppeterapi mot fenelzinbehandling for sosial fobi: 12-ukers utfall. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M.Rollen til NMDA-reseptorer og MAP-kinase i amygdala i utryddelse av frykt: kliniske implikasjoner for eksponeringsterapi. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. En metaanalyse av D-cykloserin og tilrettelegging for fryktutryddelse og eksponeringsterapi. Biolpsykiatri. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Tilvenning: en teori om to prosesser. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulasjoner av eksponeringsbasert terapi for å redusere retur av frykt: en replikasjon. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Effekter av variert stimulus-eksponeringstrening på redselreduksjon og retur av frykt. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Læringsteori og atferd. New York: John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. Kondisjonsteorien om frykt-anskaffelse: en kritisk undersøkelse. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Anvendelsen av psykofysiologiske metoder for studiet av psykoterapi og atferdsendring. I: Bergin AE, Garfield SL, red. Håndbok for psykoterapi og atferdsendring. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emosjonell behandling av frykt: eksponering for korrigerende informasjon. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, et al. Optimalisering av hemmende læring under eksponeringsterapi. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Selveffektivitet: mot en samlende teori om atferdsendring. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. Praksisen med atferdsterapi. 4. utg. New York: Pergamon Press; 1990.