Dorsal kutan gren av ulnarnerven: en vurdering av anatomi, skader og anvendelse av ledningshastighetsstudier i diagnose
DORSAL CUTANEOUS GRANCH OF ULNAR NERVE
EN VURDERING OM ANATOMI, SKADER OG ANVENDELSE AV KONDUKSJONSSTUDIER I DIAGNOSE
SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **
ABSTRAKT – Klassiske lærebøker og nylige publikasjoner om anatomi av den dorsale kutane grenen av ulnarnerven blir revidert og korrelert med metoder for måling av dens ledningshastighet, for å evaluere indikasjonene og begrensningene av prosedyren. Etiologi og patogenese av isolerte lesjoner i denne nervegrenen er diskutert.
Nøkkelord: dorsal kutan ulnarnerv, anatomi, nerveledningshastighet, perifer nevropati, håndjernevropati, pricer parese.
Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico
RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.
PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.
For å kunne tolke resultatene av ledningshastighetsstudier av en bestemt nerve riktig, er det obligatorisk å kjenne dens anatomi, det hyppigste innerveringsområdet, anatomiske varianter og deres frekvens. I denne artikkelen gjennomgår vi de ovennevnte elementene angående den dorsale kutane grenen av ulnar nerve (DCU).
DCU gir alle sensoriske modaliteter av den mediale delen av det dorsale aspektet av hånden og dorsale overflater av de proksimale og mediale falangene til den femte og fjerde fingeren1. Resten av håndryggen er innerveret av den overfladiske radiale nerven1. Variasjon i denne distribusjonen er dokumentert 2-5. DCU og overfladisk radial nerve ledningshastighet har blitt benyttet i undersøkelsen av det detaljerte innerveringsmønsteret til fingrene, og et sensorisk kart ble foreslått5. Akkumulering av data på DCU anatomi og på innerveringen av dorsum av hånden er nyttig for å utarbeide en passende prøvetakingsstrategi av nervene av interesse. Dette må programmeres før og under testing, slik at resultatene kan være med på å bestemme mellom normalitet, anatomiske varianter og sykdom.
Flere forfattere 6–11 studerte DCU-elektrofysiologi. Blant dem foreslo Jabre6 og Kim et al. 7 lignende teknikker for å måle DCU-ledningshastighet. To publikasjoner er tilgjengelige fra vårt land12,13. Begge har studert referanseverdier, men teknikkene som ble brukt var forskjellige.
Vi gjennomgår her anatomi av DCU, diskuterer dens territorium til innervering og anatomiske landemerker, og gir dermed teoretisk grunnlag for ledningshastighetsstudier. Årsaker og mekanismer for DCU-skader blir revidert på nytt og anvendelse av dens ledningshastighet i diagnosen blir vektlagt.
ANATOMI OG ELEKTROFYSIOLOGI
Dorsal kutan nerve i hånden 14 eller DCU er en av den terminale rami av ulnarnerven 14,15. Ulnar nervefibre stammer fra de åttende livmorhalskreftene og de første thoraxrøttene, i de fleste tilfeller, men de kan bare dannes fra den åttende cervicale eller av syvende og åttende cervical roots14. Nervefibre passerer til den mediale ledningen til plexus brachial og er individualisert som ulnarnerven i armhulen. I overarmen er ulnarnerven i forhold til store kar og gir bare grener i den proksimale underarmen2,14,16.
Intraneural topografi av fibre til forskjellige grener av ulnarnerven ble først studert av Sunderland14 som kunne spore DCU-fibre fra noen centimeter over den humale epikondylare linjen til to centimeter under ulnar styloidprosessen. Han observerte en relativt presis lokalisering av DCU-fibre i ulnarstammen, og understreket deres lange uavhengige intranurale kurs bare til start som en terminal ramus. Jabaley et al. 16 hadde samme erfaring basert på egne disseksjoner. De konkluderte med at «DCU og ulnarnerven er to separate nerver som beveger seg i en felles epineural kanal mens de fremdeles beholder sin autonomi».
DCU forlater hovedulvernerven ved omtrent krysset mellom den mediale og distale tredjedelen av underarmen, ifølge klassiske lærebøker1,15,17. Sjelden kan DCU forlate ulnarstammen like under den mediale humerale epikondylen (Poirier og Charpy, apud Sunderland14), med en subkutan kurs18.I likhet med den viktigste ulnarnerven er DCU plassert mellom ulnarbenet og flexor carpi ulnaris-muskelen, dekket av den muskulære delen. På nivået av senen er DCU plassert post-medialt. DCU forlater ulnarnerven, gjennomborer antebrakial fascia, 4,8 til 10,0 cm over ulnar styloidprosessen 14,16,19 eller en gjennomsnittlig avstand på 8,3 cm (SD = 2,4) fra den proksimale grensen til pisiform bone20, tar en bakre retning. Disse tiltakene er viktige referanser for plassering av stimulerende elektroder.
DCU kurses deretter rundt ulnarstyloidprosessen medialt og dorsalt, og ved den femte metakarpale leddet (2 cm21 eller 3 cm3 distalt til ulnarstyloidprosessen) avgir den to17,19,22 eller tre1, 15,23 hovedgrener. Alexandre og Martinon3 dissekerte tretti hender og fant begge typer forgrening i henholdsvis 2: 1 for to og tre rami. I hender med to hovedgrener, lateral og medial, er det en sekundær inndeling i lateral ramus3. Disse dataene er begrunnelsen for plasseringen av opptakselektrodene. Den aktive elektroden kan være plassert enten langs det femte metakarpale beinet 7 eller mellom det fjerde og det femte metakarpalene 6,9,13 og referanseelektroden er plassert 3 cm distalt6,7,9,13.
Dorsum av hånden kan innerveres helt av den overfladiske radiale nerven 18 som i tilfelle DCU-agenesis24. DCU ble også funnet å være fraværende i en av 24 dissekerte øvre ekstremiteter20. Alternativt kan de bakre eller laterale kutane nervene i underarmen strekke seg lenger distalt enn vanlig2, og modifisere standard innerveringsmønster. Variasjon i dorsal håndinnervasjon kan også skyldes kommunikasjonsgrener som enten kan være ulnaradiale eller ulnarale ulnarer. En DCU til radial gren i dorsum av hånden er sjeldnere (3/30) enn radial til DCU (23/30) 3. Anastomose mellom overfladisk radial nerve og DCU ble funnet i 1/2620 og 3/20 hands25. Fullstendig fravær av anastomose er også mulig, som vist av 4/30 anatomiske prøver3. De anatomiske variantene nevnt ovenfor kan være ansvarlige for lav amplitude eller fravær av respons i ledningshastighetstesten, og dermed disponere for feil fysiologisk diagnose10. En sammenkoblet ledningshastighetsundersøkelse mellom DCU og overfladisk radial nerve bør bidra til å unngå feiltolkning8.
Kaplan19 beskrev et særegent mønster av forgrening av DCU proksimalt for dens inndeling i dorsum av hånden og distalt sammenføyning av den volare sensoriske grenen av ulnarnerven. Ettersom pisiformbenet og senesetting av flexor carpi ulnaris er veldig nær denne anastomosen, kan det oppstå en nerveskade i brudd på pisiform eller i kirurgiske inngrep i området. Poirier og Charpy hadde lagt merke til en lignende anatomisk anastomose. I 1/50 hender studert anatomisk av Bonnel og Vila26 var det kommunikasjon mellom DCU og den ulnære rette palmar digitale nerven til femte fingeren. Denne uregelmessige grenen av DCU er blitt betegnet som Kaplans anastomose, og den kan bli med på overfladisk27 eller den dype rami28 i ulnarnerven. I 1/25 hender forlot Kaplans anastomose DCU medialt og ca. 2,5 centimeter nær ulnaren styloidprosess, som gir innervering til radiokarpalleddet, bortfører digiti minimi muskelen og den femte carpometacarpal leddet28.
DCU NEUROPATHY
DCU nervelesjon er uvanlig sammenlignet med de hyppigere ulnariske nerveskadene ved albuen, nær det ventrale håndleddet eller håndflaten2,29. DCU er sårbar for laceration, stump traumer eller iatrogen skade på grunn av sin overfladiske situasjon. Imidlertid viste sammenligning mellom hyppigheten av isolert nevropati av DCU og den overfladiske radiale nerven at DCU er relativt mer beskyttet29.
Nevropati av DCU ble først rapportert av Stopford30 (1922) hos to pasienter som et resultat av kompresjon av stramme armbåndsur. De Wulf og Razemon31 gjorde oppmerksom på mulig skade på DCU etter reseksjon av den distale enden av ulna; de fant 16 DCU-nevropatier blant 95 tilfeller hentet fra to serier i den franske litteraturen.
Spinner2 viste at smertefulle nevromer av DCU kan oppstå etter sårdannelse i dorsale aspekt av hånden. Han observerte også at nerven kan bli kronisk skadet hos venstrehåndede personer når de skriver med håndleddet i bøyning og ulnar dorsum av hånden mot en hard overflate.
McCarthy og Nalebuff32 fant ved en kirurgisk inngrep en uregelmessig gren av DCU, et eksempel på Kaplans anastomose. Den passerte medialt pisiformbenet og ble komprimert av flexor carpi ulnaris senen. Det var kronisk smerte og funksjonell begrensning av hånden. Dekompresjon av denne grenen hadde utmerket klinisk resultat.
Lucas33 beskrev tre tilfeller av DCU-nervelesjon relatert til cystisk proliferativ synovitt i ulnarsiden av håndleddet eller radio-ulnar distal ledd.Betennelse og strekking av DCU var de mistenkte patogenetiske mekanismene, og klinisk forbedring skjedde etter eksisjon av de fornærmende massene.
Wertsch34 beskrev en yrkesneuropati, «pricer parese», på grunn av en kombinasjon av flexorposisjon i håndleddet og rask repeterende pronasjon av underarmen utført foran en kodelesemaskin. Under denne omstendigheten ble DCU skadet mot det distale ulnarbeinet.
Henderson et al.35 rapporterte om den første isolerte DCU-nevropati forårsaket av håndjern. På samme måte forårsaket lesjoner er hyppigere i den overfladiske radiale nerven, og kan også påvirke medianen eller ulnarnerven36. Distribusjonen av lesjoner kan variere på høyre og venstre side av samme pasient36,37. Isolert skade på DCU i høyre hånd til en pasient var assosiert med en overfladisk radial nervelesjon i venstre hånd38. I et annet tilfelle oppstod skader på overfladisk radial nerve og DCU i samme hånd8. DCU-lesjon ble antatt å være på grunn av trykk mot ulnarbenet eller den senede delen av flexor carpi ulnaris-muskelen38.
Chiu39 skrev om en annen interessant DCU-nevropati hos en ung karate-trainee. I dette tilfellet ble den dorsale ulnariske digitale nerven for femte fingeren skadet, antagelig av slagene fra det mediale aspektet av hånden mot de harde overflatene som er karakteristiske for denne sporten.
NYTTIGHET MED DCU-KONDUKSJONSSYSTEMstudier
Rutinemessig ulnarelektronuromyografi i de fleste laboratorier inkluderer foreløpig ikke studier av DCU-nerveledningshastighet. Imidlertid kan denne typen studier være spesielt nyttige hos pasienter der det er klinisk mistanke om en eksklusiv skade på DCU. Siden DCU er relativt fjernt fra andre ulnar rami, kan det bli skadet separat fra ulnar nerve fra start og ned til terminalgrener. I disse tilfellene må konvensjonell ulnar electroneuromyography være normal.
Hos pasientene til Henderson et al.35 og Sheean og Morris38, avslørte undersøkelse av ledningshastighet inexcitability av DCU, dvs. intet sensitivt handlingspotensial (SAP) kunne registreres i den berørte hånden. I kontrast ble SAP innenfor normale verdier registrert på den sunne siden. Tilfelle 2 av Hoffmann et al.8 presenterte en lav amplitude av DCU SAP og ingen respons fra den overfladiske radiale nerven. Tolkningen om at begge nervene ble påvirket var mulig fordi studien var sammenkoblet.
Hos pasienten med pricer parese34 ble det observert en langvarig latens og 40% reduksjon i amplitude av DCU SAP i den symptomatiske hånden sammenlignet med den asymptomatiske siden. Disse abnormitetene forsvant i en videre undersøkelse, etter nevrolyse av DCU.
I tilfeller av ulnarisk nerveskade eller innesperring i den distale armen, ved albuen eller i underarmen kan DCU-fibre bli skadet helt eller delvis2. Dermed kan undersøkelse av ledningshastigheten til DCU gi god utfyllende informasjon i elektrooneuromyografisk analyse av ulnar nerveparese. Reduksjon i amplitude eller fravær av DCU SAP kan gi indikasjoner på alvorlighetsgraden og intraneural topografi av ulnar axonal tap, så lenge unormal innervering av hånden har blitt vurdert og ansett som usannsynlig ved stimulering av overfladiske radiale 7,9 og muskulokutane7 nerver. Omvendt er SAP-parametere og ledningshastighet innenfor normale referanseverdier sterkt antydende for integriteten til DCU-fibre13. På den annen side bør en normal SAP assosiert med nevrofysiologiske trekk ved denervering i ulnarområdet diagnostiseres som delvis ulnar parese11.
I tillegg kan pasienter uttrykke symptomer og tegn i DCU-territorium, assosiert med mer utbredt perifer nevropati, slik det forekommer i mononeuropati multiplex eller polyneuropathies. Hos disse pasientene kan DCU-ledningshastighet sammen med andre nerveledningshastighetsprøver hjelpe til med diagnosen. DCU-biopsi er blitt foreslått og kan også være nyttig i tilfeller av hanseniasis40,41.
2. Spinner M. Ulnarnerven. I skader på de viktigste grenene av underarmenes perifere nerver. 2Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978: 230-266.
3. Alexandre JH, Martinon F. Innervation de la face dorsale des doigts. Ann Chir 1974; 28: 281-287.
5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Det sensoriske innerveringsmønsteret til fingrene. J Neurol 1998; 245: 294-298.
6. Jabre JF. Ulnar nerve nerve lesjoner ved håndleddet: ny teknikk for å registrere den sensoriske rygggrenen av nerven. Nevrologi 1980; 30: 873-876.
7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Dorsal kutan ulnarnerveledning: diagnostisk hjelpemiddel ved ulnar nevropati. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.
8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Paret studie av ryggkutan ulnar og overfladiske radiale sensoriske nerver. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591-594.
9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Variasjoner i dorsomedial hånderverving: Elektrodiagnostiske implikasjoner.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.
10. Beattie JR, Ross MA. Elektrofysiologisk vurdering av dorsal ulnar kutan nerve avslører anatomisk variasjon (medial plassering) er vanlig. Muskelenerv 1993; 16: 1094.
11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. Begrensningene i dorsal ulnar kutan sensorisk respons hos pasienter med ulnar nevropati i albuen. Muskelenerv 1995; 18: 345-347.
12. Oliveira ALCRD. Studie av det følsomme handlingspotensialet til den dorsale kutane grenen av ulnaren og medianen, ulnarnervene i en normal befolkning. Masteroppgave. Det medisinske fakultet USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.
13. Garibaldi SG. Nerveledning av den dorsale grenen av ulnarnerven: referanseverdier. Masteroppgave. Det medisinske fakultetet UNICAMP. Campinas, 1996.
14. Sunderland S. Ulnarnerven. Anatomiske og fysiologiske trekk. I nerver og nerveskader. 2Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.
16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Intern topografi av hovednervene i underarmen og hånden: et nåværende syn. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.
17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. I Abrégé d «anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.
18. Kaplan EB, Spinner M. Normale og anomale innervasjonsmønstre i øvre ekstremitet. I Omer GE, Spinner M (red.) Behandling av perifere nerveproblemer Philadelphia: WB Saunders, 1980: 75-99.
19. Kaplan EB. Variasjon av ulnarnerven ved håndleddet. Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.
21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Note sur l «anatomy chirurgicale de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266-270.
23. Greene TL, Steichen JB. Digital nervetransplantasjon ved hjelp av den dorsale sensoriske grenen av ulnarnerven. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.
24. Learmonth JR. En variasjon i fordelingen av den radiale grenen av nerven muskulo-spiral. J Anat 1919; 53: 371-372.
26. Bonnel F, Vila RM. Anatomisk studie av ulnarnerven i hånden. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.
27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.
30. Stopford JSB. Nevritt produsert av et armbåndsur. Lancet 1922; 1: 993-994.
31. Fra Wulf A, Razemon JP. Oppfølgerne av poignetens brudd. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.
32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Anomaløs volar gren av den dorsale kutane ulnar nerve: en saksrapport. J Hand Surg 1980; 5A: 19-20.
33. Lucas GL. Irritativ nevritt i den dorsale sensoriske grenen av ulnarnerven fra underliggende ganglion. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216-219.
34. Wertsch JJ. Parese pricer. N Engl J Med 1985; 312: 1645.
36. Stone DA, Laureano R. Håndjern nevropatier. Nevrologi 1991; 41: 145-147.
37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Håndjernevropati revisited. Muskelenerven 1989; 12: 219-220.
38. Sheean G, Morris JGL. Håndjernevropati som involverer dorsal ulnar kutan nerve. Muskelenerv 1993; 16: 325.
39. Chiu DTW. «Karate Kid» finger. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.
40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Verdien av nervebiopsi i diagnosen og oppfølgingen av spedalskhet: rollen av vaskulære lesjoner og nytten av nervestudier i påvisning av vedvarende basiller. J Neurol 1997; 244: 318-323.
41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Ulnar nerveparese ved spedalskhet uten hudforandringer: biopsi av den overflatiske grenen av ulnarnerven i hånden. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.