Detaljer om ulykken (Norsk)

SPILL: Vraket til Exxon Valdez
sluttrapport, Alaska Oil Spill Commission – Publisert februar 1990 av staten Alaska

Følgende er en opptrykk av teksten fra side 5-14. Grafikk er ikke inkludert.

Ingen forventet noen uvanlige problemer da Exxon Valdez forlot Alyeska Pipeline Terminal klokka 21.12, Alaska Standard Time, 23. mars 1989. 987-fots skipet, det nest nyeste i Exxon Shipping Company sin 20-tankskipflåte, ble lastet med 53.094,5 10 gallon (1.264.155 fat) North Slope råolje på vei til Long Beach, California. Tankbiler med North Slope råolje hadde trygt passerte Prince William Sound mer enn 8 700 ganger i løpet av de 12 årene siden oljen begynte å strømme gjennom trans-Alaska-rørledningen, uten store katastrofer og få alvorlige hendelser. Denne opplevelsen ga liten grunn til å mistenke forestående katastrofe. Likevel mindre enn tre timer senere Exxon Valdez jordet på Bligh Reef, sprukket åtte av sine 11 lastetanker og spydte rundt 10,8 millioner liter råolje i Prince William Sound.

Inntil Exxon Valdez stablet på Bligh Reef, var systemet designet for å frakte 2 millioner fat North Slope olje til vestkysten og Gulf Coast-markedene daglig hadde virket kanskje for bra. I det minste delvis på grunn av suksessen med tankhandelen i Valdez, hadde en generell selvtilfredshet kommet for å gjennomsyre operasjonen og rsight av hele systemet. Den selvtilfredsheten og suksessen ble knust da Exxon Valdez strandet hardt like etter midnatt 24. mars.

Ingen menneskeliv mistet som et direkte resultat av katastrofen, selv om fire dødsfall var forbundet med oppryddingsarbeidet. Indirekte var de menneskelige og naturlige tapene imidlertid enorme – for fiskeri, livsopphold, turisme, dyreliv. Det viktigste tapet for mange som aldri vil besøke Prince William Sound var den estetiske følelsen av at noe hellig i det relativt uberørte landet og vannet i Alaska hadde blitt urenket.

Industriens insistering på å regulere Valdez tankskipshandel sin egen måte, og regjeringens trinnvise tiltredelse av industriens press, hadde gitt en katastrofal svikt i systemet. Befolkningen i Alaskas sørlige kyst – for ikke å snakke om Exxon og Alyeska Pipeline Service Company – ville betale en høy pris. Det amerikanske folket, stadig mer engstelig over miljøforringelse og viet til sitt image av Alaskas villmark, reagerte med sinne. Et utslipp som ble rangert som nummer 34 på en liste over verdens største oljeutslipp de siste 25 årene, ble sett på som landets største miljøkatastrofe siden Three Mile Island.

Exxon Valdez hadde nådd Alyeska Marine Terminal kl. 23.30 22. mars for å ta på seg last. Den hadde et mannskap på 19 pluss kapteinen. Third Mate Gregory Cousins, som ble en sentral skikkelse i grunnstøtingen, ble fritatt for vakttjeneste klokka 23.50 Skips- og terminalbesetninger begynte å laste råolje på tankskipet klokka 05.05 den 23. mars og økte lastingen til full hastighet på 100 000 fat i timen klokka 05:30. Sjefkompis James R. Kunkel overvåket lastingen.

23. mars 1989 var en slags hviledag for noen medlemmer av Exxon Valdez-mannskapet. Kaptein Joseph Hazelwood, sjefingeniør Jerry Glowacki og radiooffiser Joel Roberson forlot Exxon Valdez klokka 11.00, kjørt fra Alyeska-terminalen til byen Valdez av marinepiloten William Murphy, som hadde ført Exxon Valdez til havn forrige natt og ville ta den ut igjen gjennom Valdez Narrows på sin skjebnesvangre tur til Bligh Reef. Da de tre offiserene forlot terminalen den dagen, forventet de at seiltiden til Exxon Valdez var kl. den kvelden. Den utsendte seiltiden ble imidlertid endret i løpet av dagen, og da festen kom tilbake til skipet kl. 20:24, fikk de vite at seiltiden var løst kl. 21.00.

Hazelwood brukte mesteparten av dagen som driver skipets virksomhet, handler og ifølge vitnesbyrd for National Transportation Safety Board (NTSB), drikker alkoholholdige drikker med det andre skipets offiserer i minst to Valdez-barer. Vitnesbyrd indikerte at Hazelwood drakk alkoholfrie drikkevarer den dagen til lunsj, et antall alkoholholdige drikker sent på ettermiddagen mens han slappet av i en bar i Valdez, og minst en drink til på en bar mens festen ventet på at pizza skulle ta med seg tilbake til skipet.

Lasting av Exxon Valdez var fullført i en time da gruppen kom tilbake til skipet. De dro fra Valdez med drosje rundt klokka 19:30, kom seg gjennom Alyeska terminal gate sikkerhet kl 20:24. og ombord på skipet. Radiooffiser Roberson, som startet tester og sjekker før radioen like etter ankomsten til skipet, sa senere at ingen i gruppen som gikk i land hadde forventet at skipet skulle være klart til å dra så snart de kom tilbake.

Både drosjesjåføren og portvakten vitnet senere om at ingen i partiet så ut til å være beruset. En skipsagent som møtte Hazelwood etter at han kom tilbake på skipet, sa at det så ut til at kapteinen kanskje hadde drukket fordi øynene hans var rennende, men hun luktet ikke alkohol på pusten. Skipets pilot Murphy senere indikerte at han oppdaget lukten av alkohol på Hazelwoods pust.

Hazelwoods aktiviteter i byen den dagen og på skipet den kvelden ville bli et sentralt fokus for ulykkesforespørsler, årsaken til en stat straffeforfølgelse, og grunnlaget for utbredt mediesensasjon. Uten å ha til hensikt å minimere virkningen av Hazelwoods handlinger, er imidlertid en grunnleggende konklusjon i denne rapporten at grunnstøtingen ved Bligh Reef representerer mye mer enn feilen til en mulig beruset skipper: Det var resultatet av den gradvise forverringen av tilsynet og sikkerhetspraksis som hadde vært ment, 12 år tidligere, for å beskytte og stoppe menneskers uunngåelige feil.

Third Mate Cousins utførte nødvendige tester av navigasjons-, mekanisk- og sikkerhetsutstyr klokken 19.48 og alt systemer ble funnet å være i orden. Exxon Valdez gled sin siste fortøyningslinje klokken 21:12 og begynte med manøvrering fra to taubåter å manøvrere bort fra kaien. Tankbilens dekklogg viser at den var fri for brygge klokka 21:21

Dokking til jording

Skipet var under ledelse av pilot Murphy og fulgte av en enkelt slepebåt for passasjen gjennom Valdez Narrows, den innsnevrede havneinngangen ca. 7 miles fra køya. Ifølge Murphy forlot Hazelwood broen klokken 21.35. og kom ikke tilbake før klokka 23:10, selv om Exxon selskapspolitikk krever at to skipets offiserer på broen under gjennomføring av Valdez Narrows.

Gjennomgangen gjennom Valdez Narrows forløp hendelsesløst. Kl. 10:49 klokken 19 rapporterte skipet til Valdez Vessel Traffic Center at det hadde gått ut av smalene og økte hastigheten. Klokken 23.05 ba Murphy at Hazelwood ble kalt til broen i påvente av at han gikk av fra skipet, og klokken 11: 22.00 kom Hazelwood tilbake. Murphy gikk av land kl. 23:24, med assistanse fra Third Mate Cousins. Mens Cousins hjalp Murphy og deretter hjalp til med å stuve pilotstigen, var Hazelwood den eneste offiser på broen, og det var ingen utkikk selv om man var kreves, ifølge en NTSB-rapport.

Klokka 23.25 informerte Hazelwood fartøystrafikksentralen om at piloten hadde reist og at han økte hastigheten til sjøhastigheten. Han rapporterte også at «å dømme, ah, ved radaren vår vil vi sannsynligvis avlede tilbake m TSS og havne i den innkommende banen hvis det ikke er motstridende trafikk. » Trafikksentralen indikerte samsvar og sa at det ikke var rapportert trafikk i den innkommende banen.

Trafikkseparasjonsordningen er designet for å gjøre nettopp det – skille innkommende og utgående tankskip i Prince William Sound og holde dem klare, dypt vann under transporten. Den består av inn- og utgående baner, med en skillesone på en halv kilometer mellom dem. Små isfjell fra nærliggende Columbiabreen kommer innimellom inn i trafikkfilene. Kapteiner hadde valget mellom å bremse ned for å skyve dem trygt eller avvike fra kjørefeltene hvis trafikken tillot det. Hazelwoods rapport, og Valdez trafikksentrals sammenfall, betydde at skipet ville endre kurs for å forlate den vestlige, utgående banen, krysse separasjonssonen og om nødvendig gå inn i den østlige, innkommende banen for å unngå flytende is. På ingen tid rapporterte Exxon Valdez eller søkte om tillatelse til å reise lenger øst fra den innkommende trafikkfilen; men det var akkurat det den gjorde.

Klokka 23.30 Hazelwood informerte Valdez trafikksentral om at han snudde skipet mot øst i en retning på 200 grader og reduserte hastigheten til å «vinde meg gjennom isen» (motorloggene viser imidlertid at fartøyets hastighet fortsatte å øke). Kl. 11.39 fetter kusiner en løsning som viste skipet midt i trafikkseparasjonsordningen. Hazelwood beordret en videre kursendring til en retning på 180 grader (rett sør) og ifølge styrmannen ba om at skipet skulle plasseres på autopilot. Den andre kursendringen ble ikke rapportert til Valdez trafikksenter. I til sammen 19 eller 20 minutter seilte skipet sørover – gjennom den innkommende trafikkfilen, deretter over dets østlige grense og videre mot faren ved Bligh Reef. på omtrent 12 knop krysset Exxon Valdez trafikkfilene «østlig grense 23:47

Klokka 23:52 kommandoen ble gitt å plassere skipets motor på «laste program opp» – et dataprogram som i løpet av et tidsrom på 43 minutter ville øke motorhastigheten fra 55 o / min til sjøhastighet full frem ved 78,7 o / min. om hvor og hvordan du skal returnere skipet til den angitte trafikkfilen, forlot Hazelwood broen.Tiden, ifølge NTSBs vitnesbyrd, var klokka 23:53.

På dette tidspunktet hadde Third Mate Cousins vært på vakt i seks timer og var planlagt å bli avlastet av Second Mate Lloyd LeCain. Men fettere, vel vitende om at LeCain hadde jobbet lange timer under lasteoperasjoner om dagen, hadde fortalt den andre styrmannen at han kunne ta seg tid til å avlaste ham. Fettere ringte ikke LeCain for å vekke ham til midnatt til kl. se på, i stedet for å være på vakt selv

Fettere var den eneste offiser på broen – en situasjon som brøt selskapspolitikken og kanskje bidro til ulykken. En annen offiser på broen kunne ha vært mer våken over faren i skipets posisjon, svikt i forsøket på å svinge, autopilotstyringsstatusen og trusselen om is i tankfilen.

Fetteres «arbeidstimer og hvileperioder ble et problem i etterfølgende undersøkelser. Exxon Shipping Company har sagt at den tredje styrmannen sov mellom kl. 07.00 og 20.20 om morgenen 23. mars og igjen mellom kl. og 17.00, i totalt nesten 10 timers søvn i 24 timer før ulykken. Men vitnesbyrd før NTSB antyder at fettere «banket på dekk» den ettermiddagen, at han gjorde papirer i hytta hans, og at han spiste middag fra klokken 16.30. før avlaste overstyrmann 17.00 En NTSB-rapport viser at fetteres «vanlige klokker i havnen ble planlagt fra kl. 05.50 til 11:50 og igjen fra kl. 17.50 til 23.50. Vitnesbyrd før NTSB antyder at fettere kan ha vært våken og generelt kl. arbeid i opptil 18 timer før ulykken.

Vedlegg F i denne rapporten dokumenterer en direkte sammenheng mellom utmattelse og menneskelig ytelsesfeil generelt og bemerker at 80 prosent eller mer av sjøulykker kan tilskrives menneskelige feil. F diskuterer også virkningen av miljøfaktorer som lange arbeidstimer, dårlige arbeidsforhold (som giftige røyk), monotoni og søvnmangel. «Dette kan skape et scenario der en pilot og / eller besetningsmedlemmer kan bli» ulykken som venter på skje.» … Det kan tenkes, «fortsetter rapporten,» at overdreven arbeidstid (søvnmangel) bidro til en generell virkning av tretthet, noe som igjen bidro til Exxon Valdez-jording. «

Bemanningspolitikk også Mens tankskip på 1950-tallet hadde et mannskap på 40 til 42 for å håndtere 6,3 millioner liter olje, ifølge Arthur McKenzie fra Tanker Advisory Center i New York, hadde Exxon Valdez et mannskap på 19 som skulle transportere 53 millioner liter olje.

Minimumsgrenser for bemanning av fartøy er satt av den amerikanske kystvakten, men uten noen byråomfattende standard for politikken. Kystvakten har sertifiserte Exxon tankskip for minst 15 personer (14 hvis radiooffiser er ikke påkrevd.) Frank Iarossi, president i Exxon Shipping Company, har uttalt at selskapets policy er å redusere standardbesetningsutstyret til 16 på helautomatiske, dieseldrevne fartøy innen 1990. «Mens Exxon har forsvart deres handlinger som en økonomisk beslutning, «m enning-rapport sier: «Det har blitt gitt kritikk mot dem for å ha manipulert overtidsposter for bedre å rettferdiggjøre reduserte bemanningsnivåer.»

Iarossi og Exxon hevder at modem-automatisert fartøysteknologi tillater redusert bemanning uten kompromiss med sikkerhet eller funksjon. «Likevel antyder litteraturen om emnet at automatisering ikke erstatter mennesker i systemer, men plasserer mennesket i en annen, mer krevende rolle. Automasjon reduserer vanligvis manuell arbeidsmengde, men øker mental arbeidsmengde.» (Vedlegg F)

Uansett hva NTSB eller domstolene endelig bestemmer angående fetteres «arbeidstid den dagen, har bemanningsgrenser og tretthet i mannskapet fått betydelig oppmerksomhet som medvirkende faktorer til ulykken. Alaska Oil Spill Commission anbefaler at mannskapsnivåene er satt høyt nok, ikke bare for å tillate sikker drift under ordinære forhold – som i Alaskabukten kan være svært krevende – men også for å gi nok sikkerhetskopier av mannskap og hvileperioder til at krisesituasjoner kan konfronteres med en ny, godt støttet mannskap.

Kontoer og tolkninger er forskjellige med hensyn til hendelser på broen fra Hazelwood forlot sitt innlegg til det øyeblikket Exxon Valdez slo Bligh Reef. NTSB-vitnesbyrd fra besetningsmedlemmer og tolkninger av bevis fra Konflikt i staten Alaska i nøkkelområder, og den nøyaktige tidspunktet for hendelsene er fortsatt et mysterium. Men de grove omrissene er synlige:

Noe tid i den kritiske perioden før grunnstøtingen under den første fe w minutter av langfredag 24. mars planla kusiner en løsning som indikerte at det var på tide å vri fartøyet tilbake mot trafikkfilene. Omtrent samtidig rapporterte utkikk Maureen Jones at Bligh Reef-lys dukket opp bredt av styrbord-buen – dvs. utenfor baugen i en vinkel på omtrent 45 grader.Lyset burde ha blitt sett utenfor babord side (venstre side av et skip, vendt fremover); sin posisjon utenfor styrbord side indikerte stor fare for en supertanker som var ute av banene og akselererte gjennom tette farvann. Fettere ga riktige rorkommandoer for å forårsake ønsket kursendring og tok skipet av autopiloten. Han ringte også Hazelwood i hytta sin for å informere ham om at skipet snudde seg mot kjørefeltene, og at det i prosessen ville komme i is. Da fartøyet ikke snudde raskt nok, bestilte fettere ytterligere høyre ror med økende hast. Til slutt, da han innså at skipet var i alvorlige problemer, ringte fettere Hazelwood igjen for å rapportere faren – og på slutten av samtalen følte det et første sjokk for fartøyet. Forankringen, beskrevet av styrmannen Robert Kagan som «en ujevn tur» og av fettere som seks «veldig skarpe støt,» skjedde klokka 12.04

På klippene

Fartøyet kom til ro mot sydvest, plassert over midten på et høydepunkt Bligh Reef. Åtte av 11 lastetanker ble punktert. Beregninger ombord Exxon Valdez viste at 5,8 millioner liter hadde strømmet ut av tankskipet i løpet av de første tre og et kvarter. Værforholdene på stedet var, rapportert å være 33 grader F, lett regn / snø blandet, nordvind på 10 knop og sikt 10 miles på tidspunktet for jording.

Exxon Valdez mareritt hadde begynt. . Hazelwood – kanskje full, absolutt overfor en posisjon med store vanskeligheter og forvirring – ville kjempe forgjeves for å drive skipet fra abbor på Bligh Reef. Responsfunksjonene til Alyeska Pipeline Service Company for å håndtere det spredende havet av olje ville bli testet og funnet å være både uventet treg og sørgelig utilstrekkelig. De verdensomspennende egenskapene til Exxon Corp. vil mobilisere store mengder utstyr og personell for å svare på utslippet – men ikke i de avgjørende første timene og dagene når inneslutning og opprydding er på en premie. Den amerikanske kystvakten ville demonstrere sin dyktighet til berging av skip, beskytte mannskaper og lugtende operasjoner, men vise seg å være fullstendig ute av stand til å begrense og svare på oljeutslipp. Statlige og føderale byråer ville vise forskjellige nivåer av beredskap og kommandofunksjon. Og vannet i Prince William Sound – og til slutt mer enn 1000 miles strand i Southcentral Alaska – ville bli forurenset av 10,8 millioner liter råolje. skipet ble liggende. Han ga straks en rekke rorordre i et forsøk på å frigjøre fartøyet, og kraften til skipets motor forble i «belastningsprogram opp» -tilstanden i omtrent 15 minutter etter kollisjonen. Sjef Mate Kunkel gikk til motorens kontrollrom og bestemte at åtte lastetanker og to ballasttanker hadde blitt brutt; han konkluderte med at lastetankene i gjennomsnitt hadde mistet 10 fot last, med omtrent 67 fot last igjen i hver. Han informerte Hazelwood om sin første skadevurdering og ble bedt om å kl. 12:19 beordret Hazelwood at fartøyets motor skulle reduseres til tomgangshastighet. Blandford, en sivil ansatt i kystvakten som var på vakt. «Vi har hentet, ah, hardt på grunn, nord for Goose Island, utenfor Bligh Reef og, ah, tydeligvis lekker litt olje, og vi kommer til å være her en stund, ah, hvis du vil, ah, så du «ble varslet.» Rapporten utløste en nattlig kaskade av telefonsamtaler som strakte seg fra Valdez til Anchorage til Houston og til slutt rundt om i verden ettersom utslippets omfang ble kjent og Alyeska og Exxon søkte etter opprydningsmaskiner og -materialer.

Hazelwood var i mellomtiden ikke ferdig med anstrengelser for å drive Exxon Valdez fra revet. Rundt klokka 12:30 brukte sjefstyrmann Kunkel et dataprogram for å fastslå at selv om stress på fartøyet overskred akseptable grenser, hadde skipet fortsatt krevde stabilitet. Han gikk til broen for å gi Hazelwood råd om at fartøyet ikke skulle gå til sjøs eller forlate området. Skipperen ba ham om å gå tilbake til kontrollrommet for å fortsette å vurdere skaden og for å finne tilgjengelige alternativer. Kl. 12:35 , Bestilte Hazelwood motoren på igjen – en d til slutt for å «komme videre» – og begynte en ny serie med rorkommandoer i et forsøk på å frigjøre fartøyet. Etter å ha kjørt dataprogrammet på en annen måte, konkluderte Kunkel med at skipet ikke hadde akseptabel stabilitet uten å bli støttet av revet. Overstyrmannen videreformidlet sin nye analyse til kapteinen klokken 1 og anbefalte igjen at skipet ikke forlot området. Likevel holdt Hazelwood motoren i gang til kl. 01.41, da han til slutt forlot innsatsen for å få fartøyet av revet.