Bare enklere ACORD-skjemaer

ACORD 35 (1/97) – Avbestillingsanmodning / policyutgivelse

Denne guiden gir grunnleggende instruksjoner for å fylle ut skjemaet for ACORD avbestillingsanmodning / policyutgivelse. Det forklarer informasjonen selskapet trenger for å behandle transaksjonen.

Dette skjemaet brukes som håndgripelig bevis på den forsikredes instruksjon om å kansellere en kontrakt. Den kan brukes enten til personlige eller kommersielle linjer, eller som et vedlegg til den returnerte originale kontrakten, når den er tilgjengelig.

* Metode for kansellering og alle beregninger bør bekreftes med selskapet før endelig avregning av kontoen med den forsikrede. Forsiktighet bør utvises for å sikre at riktige signaturspesifikasjoner følges, slik selskapet krever.

Forsikrede enheter må ha en autorisert signatur og tittel der det er aktuelt. Enkelte selskaper kan ha spesifikke krav til tilleggsinformasjon, spesielt i situasjoner med «Policy Rewritten» eller «Pro Rata» kanselleringer.

Bekreft at avbestillingsrettigheter ikke er utvidet til flere parter.

Premium-finansierte policyer bør håndteres diskret for å sikre korrekt overføring av premium og informasjon.

IDENTIFIKASJONSSNITT

Dato
Måned / dag / år skjemaet ble fylt ut.

Produsent
Navn og adresse til produsenten av posten hvis policy blir kansellert eller utgitt.

Telefon (A / C, No, Ext)
produsentens telefonnummer.

Kode – Identifikasjonskode som er tildelt byrået eller meglerfirmaet av forsikringsselskapet som mottar dette skjemaet.

Underkode
Hvis byrået ditt bruker et identifikasjonssystem for underkoder med selskapet , skriv inn riktig kode.

Byråets kunde-ID – Kundens identifikasjonsnummer tildelt av byrået.

Firmanavn og adresse
Utstedende selskap Navn, NAIC-kode og adresse som vises på policyen som kanselleres eller frigjøres. Ikke bruk gruppe- eller handelsnavn.

Forsikringstype
Spesifikk forsikringstype (f.eks. Bilpolicy, kompensasjon til arbeidstakere, huseiere osv.).

Forsikret navn og adresse
Navn, postadresse og postnummer til den forsikrede slik det fremgår av polisen. Hvis polisen er utstedt til flere navngitte forsikrede, og plassen ikke er tilstrekkelig til å liste dem alle, må du bare skrive inn førstnevnte forsikrede etterfulgt av «et al.»

AVBRYTT POLITIKINFORMASJON

Polisjonsnummer – Polisjonsnummer nøyaktig slik det vises på policyen, inkludert både prefiks- og suffiksymboler.

Ikrafttredelsesdato og time for kansellering
Liste den effektive datoen for kansellering av policyen i måned / dag / år-format. Angi klokkeslettet inkludert, AM eller PM, som kanselleringen av policyen trer i kraft.

Policy Term
Liste den fullstendige gyldighetsperioden og utløpsdatoene som er oppført på policyen.

ANNULLERINGSANVISNING (vedlagt policy)

Hvis dette skjemaet brukes til å varsle transportøren om kansellering av forsikringen, og den forsikredes originale kopi av polisen er vedlagt, merker du av i dette feltet og returnerer både dette skjemaet opprinnelig policy for selskapet.

POLITISK RELEASE (Fullstendig utsagnsseksjon nedenfor)

Policy Release
Merk «X» i denne blokken bare hvis dette dokumentet i brukes som en polisutgivelse (policy ikke vedlagt).

Vitne
Når dette dokumentet brukes som en policyutgivelse, bør en forsikret ha et vitneskilt og datere skjemaet før det returneres til agenten .

Underskrift av navngitte forsikrede
Førstnevnte forsikrede må signere og datere dette skjemaet når det brukes enten som en avbestillingsanmodning eller policyfrigivelse.

Ytterligere interesse
Oppgi navnet og adresse til enhver panterett, pantelåner eller tapsmottaker. Identifiser denne enheten ved å merke «X» i den aktuelle boksen.

Signaturen og tittelen til en autorisert representant for eventuell tilleggsinteresse som er angitt i kontrakten, må innhentes hvis dokumentet brukes som policyutgivelse. er gitt for den tilsvarende signaturdatoen.

FOR BYRETT / SELSKAPSBRUK

Årsak til kansellering
Merk «X» i riktig blokk for å indikere årsaken til kanselleringen av policyen. . Tilgjengelige alternativer er:

Ikke tatt
Forespørsel fra forsikret
omskrevet (fullført nedenfor)
Annet (Identifiser)

Hvis omskrevet er angitt, skriv inn det nye selskapet , Polisenummer og opprettelsesdato i de oppgitte stedene. Hvis annet er angitt, identifiser årsaken i det tildelte rommet.

Firma
Navnet på selskapet som den omskrevne policyen har blitt plassert i.

Policy Number
Det nye polisenummeret for den omskrevne policyen.

Ikrafttredelsesdato
Ikrafttredelsesdatoen for policyen for omskrivning.

Merknader

Metode for kansellering
Merk «X» i riktig boks som angir metoden for kansellering.Tilgjengelige alternativer er:

Flat
Short Rate
Pro Rata

Merk: Individuelle selskaper kan ha spesifikke krav for tilleggsinformasjon, spesielt i situasjoner med omskrevet eller pro-rata. avbestillinger. Metoden for kansellering og alle beregninger bør bekreftes med selskapet før endelig avregning av kontoen med den forsikrede.

Full Term Premium
Premium for hele løpetiden (seks måneder, årlig osv.) av policyen, inkludert påtegninger.

Unearned Factor
Unearned factor from the short rate or pro-rata tables for the unearned period of time; fra kanselleringsdato til utløpsdato.

Avkastningspremie
Brutto avkastningspremie er lik den uopptjente faktoren multiplisert med premien på full sikt.

MERKNADER

Oppgi ytterligere kommentarer angående kanselleringen. Det bør gjøres forklaringer om tilbakeførte avbestillinger eller hvorfor premium er oppført som pro-rangert i stedet for kortsiktig.

NAVN OG ADRESSE – Be om / frigjør distribusjon