정책 색인

활용 관리 : Oxford Health Plans는 다음과 같이 12 개월 동안 가입자 당 1 회의 완전한 심 초음파 검사에 대해 참여 제공자에게 환급합니다. 이 정책의 지불 지침 섹션에 설명되어 있습니다.

• 이 기간 내에 반복되는 완전한 심 초음파 검사는이 정책의 치료 / 적용 지침 섹션에 설명 된 상황이없는 경우 보장되지 않습니다.
• 모바일 심 초음파는 심장 기능을 평가하기위한 표준 치료가 아니며 Oxford에서 상환하지 않습니다.

치료 / 신청 지침

반복 완전한 심 초음파 CPT 코드 93303 및 93307)은 회원이 다음 조건 중 하나를 가지고 있거나 개발 한 경우에만 12 개월 이내에 수행 할 때 환급됩니다.

1. 3 세 미만의 모든 어린이는이 연령대에서 빠르게 변화하는 심장 생리학으로 인해 언제든지 반복적으로 완전한 심 초음파 검사를 받게됩니다.
2. 임상 진단을받은 회원 새로운 증상이 있거나없는 대동맥 기능 부전 (ICD-9 코드 424.1)
3. 하나 이상의 심장 병변 또는 이상이있는 17 세 이하 어린이의 선천성 심장 질환
4. 심장 또는 폐 이식 후 거부 반응을 모니터링하기 위해
5. 아 급성 세균성 심내막염
6. 탐포 네이드를 사용한 심낭 삼출
7. 다음 중 하나 g 마지막 완전한 심 초음파 검사 후 12 개월 이내에 심장 사건이 발생했습니다.
   1. 심근 경색증
   2. 관상 동맥 우회로 이식 수술 또는 관상 동맥 스텐트 배치, 새로운 증상이 나타날 경우에만
   3. 구조적 심장 질환 또는 중재 시술을위한 밸브 교체 또는 수술
   4. 심혈관 진단 (폐 고혈압, 동맥 고혈압 포함, 좌심실 비대, 심낭 삼출, 흉부 대 동맥류, 울혈 성 심부전 **, 승모판 역류 또는 대동맥 기능 부전 이외의 기타 판막 이상), 12 개월 이내에 완전한 심 초음파 검사는 임상 적으로 유의 한 변화가있는 경우에만 환급됩니다. 심장 증상. * 이러한 진단을 받고 있고 새롭거나 악화되는 증상이없는 안정된 회원은 제한된 연구에 대해서만 상환됩니다.
   * 심장 시스템 mptom에는 숨가쁨, 체액 저류, 가슴 통증 및 심계항진이 포함됩니다.
   ** CHF의 증상으로는 SOB 증가, 새로운 야간 호흡 곤란, 새로운 또는 증가 된 구강 호흡, 운동 내성 감소, 체액 저류, 체액 저류로 인한 빠른 체중 증가 등이 있습니다. , 신규 또는 증가 된 규칙, 혼란.

지불 지침

다음 CPT 코드는 참여 공급자가 한 번에 청구 할 때 지불 할 수 있습니다. 12 개월 기간 : 93303, 93307.이 정책의 치료 / 적용 지침 섹션에 설명 된 경우를 제외하고 12 개월 기간 동안 참여 공급자가 두 번째로 청구 할 경우 두 코드 모두 임상 검토 없이는 상환되지 않습니다. 거부 된 연구와 함께 청구 된 모든 추가 코드 (93320, 93321, 93325)도 거부됩니다. CPT 코드 93304 또는 93308 (추적 또는 제한적 심 초음파)이 12 개월 이내에 두 번째 만남에서 청구되면 추가 코드와 함께 상환됩니다.

해당 CPT 코드	설명
93303	선천성 심장 기형에 대한 경 흉부 심 초음파 검사; 완전한
93304	선천성 심장 기형에 대한 경 흉부 심 초음파 검사; 후속 또는 제한적 연구
93307	M 모드 기록의 유무에 관계없이 심 초음파, 경 흉부, 실시간 이미지 문서화 (2D); 완료
93308	M 모드 기록의 유무에 관계없이 심 초음파, 경 흉부, 실시간 이미지 문서화 (2D); 후속 또는 제한적 연구
93320	도플러 심 초음파, 맥파 및 / 또는 스펙트럼 디스플레이가있는 연속파 (심 초음파에 대한 코드와 별도로 나열 이미징); 완료 (추가 코드)
93321	도플러 심 초음파, 펄 스파 및 / 또는 스펙트럼 디스플레이가있는 연속파 (코드에 대한 코드 외에 별도로 나열) 심 초음파 영상; 후속 또는 제한적 연구 (추가 코드)
93325	도플러 심 초음파 색 유속 매핑 (심 초음파에 대한 코드 외에 별도로 나열) (추가 코드)

1. Empire Medicare New Jersey 정책. “경 흉부 초음파 검사”. (M-38H). 발효 일 2004 년 4 월 9 일. 2004 년 9 월 16 일 확인.
2. 엠파이어 메디 케어 뉴욕 정책.”경 흉부 초음파 검사 (TTE)”. (CV011E03). 발효 일 2004 년 4 월 19 일. 2004 년 9 월 16 일 확인.
3. Park : Pediatric Cardiology for Practitioners, 4th ed. 2002 Mosby, Inc.
4. Braunwald : Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. 2001 년 W.B. 손더스 컴퍼니.
5. 미국 의학 협회. 현재 절차 용어 : CPT 2005, Professional Edition. AMA press, 2004.

# DIAGNOSTIC 009.2 T0
발효 일 : 2005 년 2 월 1 일