ポリシーインデックス

使用率管理：Oxford Health Plansは、参加プロバイダーに、12か月間にメンバーごとに1回の完全な心エコー検査を払い戻します。このポリシーの「支払いガイドライン」セクションに概説されています。

• このポリシーの治療/適用ガイドラインのセクションで概説されている状況がない限り、この時間枠内に繰り返される完全な心エコー検査はカバーされません。
• モバイル心エコー検査は心機能を評価するための標準的なケアではなく、オックスフォードによって払い戻されることはありません。

治療/アプリケーションガイドライン

リピート完全心エコー図CPTコード93303および93307）は、メンバーが次のいずれかの状態にあるか、または発症した場合にのみ、12か月以内に実行された場合に払い戻されます。

1. 3歳未満のすべての子供は、これらの年齢で心臓の生理機能が急速に変化するため、いつでも完全な心エコー検査が繰り返されます。
2. 臨床診断を受けたメンバー大動脈弁閉鎖不全症（ICD-9コード424.1）、新しい症状の有無にかかわらず
3. 17歳以下の子供における先天性心疾患。複数の心臓病変または異常を伴う
4. 心臓または肺の移植後、拒絶反応を監視する
5. 亜急性細菌性心内膜炎
6. タンポナーデによる心嚢液貯留
7. フォローインの1つg心臓イベントは、最後の完全な心エコー図から12か月以内に発生しました：
   1. 心筋梗塞
   2. 冠状動脈バイパスグラフト手術または冠状動脈ステントの配置、新しい症状が現れた場合のみ
   3. 構造的心臓病または介入手順のための弁の交換または手術
   4. 心臓血管診断（肺高血圧症、動脈性高血圧症を含む、左心室肥大、心嚢液貯留、胸部大動脈瘤、うっ血性心不全**、僧帽逆流、または大動脈不全以外の他の弁の異常）、12か月以内の完全な心エコー図は、臨床的に有意な変化があった場合にのみ払い戻されます。心臓の症状。*これらの診断のためにフォローされており、新しい症状や悪化する症状がなく安定しているメンバーは、限られた研究に対してのみ払い戻されます。
   *心臓の症状症状には、息切れ、体液貯留、胸痛、動悸などがあります。
   ** CHFの症状には、SOBの増加、新しい夜間呼吸困難、新しいまたは増加した起座呼吸、運動耐性の低下、体液貯留、体液貯留による急激な体重増加などがあります。 、新規または増加したラ音、混乱。

支払いガイドライン

次のCPTコードは、参加プロバイダーから1回の請求時に支払われます。 12か月の期間：93303、93307。このポリシーの「治療/適用ガイドライン」セクションで概説されている場合を除き、12か月の期間に参加プロバイダーから2回目の請求があった場合、どちらのコードも臨床レビューなしで払い戻されません。拒否された研究で請求されたアドオンコード（93320、93321、93325）も拒否されます。 CPTコード93304または93308（フォローアップまたは限定心エコー図）が12か月以内の2回目の遭遇時に請求された場合、それらはアドオンコードとともに払い戻されます。

該当するCPTコード	説明
93303	先天性心異常に対する経胸壁心エコー検査。完全
93304	先天性心異常に対する経胸壁心エコー検査。フォローアップまたは限定的研究
93307	心エコー検査、経胸壁、Mモード記録の有無にかかわらず画像ドキュメンテーション（2D）を使用したリアルタイム。完全
93308	心エコー検査、経胸壁、Mモード記録の有無にかかわらず画像ドキュメンテーション（2D）を使用したリアルタイム。フォローアップまたは限定的研究
93320	ドップラー心エコー検査、脈波および/またはスペクトル表示付き連続波（心エコー検査のコードに加えて個別にリストイメージング）;完全（アドオンコード）
93321	ドップラー心エコー検査、脈波および/またはスペクトル表示付き連続波（コードに加えて個別にリスト心エコー画像）;フォローアップまたは限定研究（アドオンコード）
93325	ドップラー心エコー検査のカラー流速マッピング（心エコー検査のコードに加えて個別にリスト） （アドオンコード）

1. エンパイアメディケアニュージャージーポリシー。 「経胸壁心エコー検査」。 （M-38H）。発効日2004年4月9日。2004年9月16日取得。
2. エンパイアメディケアニューヨークポリシー。「経胸壁心エコー検査（TTE）」。 （CV011E03）。 発効日2004年4月19日。2004年9月16日取得。
3. 公園：開業医のための小児心臓病学、第4版。 2002 Mosby、Inc。
4. ブラウンヴァルト：心臓病：心臓血管医学の教科書、第6版。 2001 W.B. サンダースカンパニー。
5. 米国医師会。 現在の手続き用語：CPT 2005、ProfessionalEdition。 AMAプレス、2004年。

＃DIAGNOSTIC 009.2 T0
発効日：2005年2月1日