말의 생체 역학 이해
말이 많은 발과 발목 상태의 요인이라는 점을 감안할 때 생체 역학 측면에 대해 잘 알고 있어야합니다. 조건의. 따라서이 저자는 춘분에서 발생할 수있는 생체 역학적 보상, 평가의 열쇠 및 치료의 현재 개념에 대해 논의합니다.
의사는 여러 발 병리에 발목 관절 춘분을 연루 시켰습니다. 이러한 병리에는 발바닥 근막염, 정강이 부목, 아킬레스 건 병증, 중족골 통, 중족골 스트레스 골절, 편평 골, 앞뒤 경골 건염, 샤르코 신경 관절 병, 외반 외반, 외반 경직, 발목 불안정, 앞발 궤양, 그리고 작은 손가락 기형이 포함됩니다. Equinus는 환자가 “발목 관절 제한”이라는 주된 불만이있는 경우가 매우 드물지만 앞서 언급 한 2 차 진단 중 하나의 증상을 보이는 점에서 독특한 병리학이므로 이러한 발과 발목 문제를 치료할 때 중요합니다. 발목 관절 제한의 존재와 영향을 인식합니다.
추분에 대한 많은 정의가 표면화되었지만 정상적인 보행에 대한 발목 관절 배 굴곡이 부족하여하지 보상, 병리 또는 조합이 발생하는 것으로 간단히 정의 할 수 있습니다. 5 발목 관절 배굴의보고 된 정상 값은 -10 ~ +22 도의 범위로 다양합니다 .2 Despit e 이러한 가변성, 저자들은 일반적으로 정상적인 걸음 걸이가 무릎을 펴고 10도 이상의 배 굴곡을 필요로한다는 데 동의합니다 .5-7
Charles와 동료들은 기능적 범위의 관찰을 기반으로 춘분의 2 단계 정의를 제안했습니다. 10도 이상의 운동은 보상이없고 정상적인 앞발 압력과 관련이 있습니다 .6 5-10도 사이의 배 굴곡이 가능한 1 단계 춘분은 보행 보상이 최소화되고 앞발 압력이 약간 증가합니다. 5도 미만의 가용 배 굴곡을 갖는 2 단계 춘분은 상당한 보행 보상 및 증가 된 앞발 압력과 관련되어 병리 발생률이 더 높아집니다.
춘분으로 인한 보상 부상은 문헌에 잘 기록되어 있습니다. DiGiovanni와 동료들은 앞발 또는 발 중간 병리를 가진 개인이 건강한 개인보다 수동적 인 발목 관절 배 굴곡이 현저히 적다는 것을 발견했습니다 .1 암스트롱과 동료들은 다른 저자들과 함께 앞발 위험이있는 당뇨병 환자의 앞발 압력을 줄이기 위해 아킬레스 건을 늘릴 것을 권장했습니다. 궤양 .8 이와 유사하게 Sgarlato와 동료들은 아킬레스 건 연장 후 종아리 및 발 통증, 각질 종 및 외반 모지 통증의 완화를보고했습니다 .9 
Equinus는 이전에 병인, 춘분의 정점, 경련 및 비 경련 형태를 포함하여 여러 가지 방식으로 분류됩니다. 더 간단한 분류는 관절 제한의 골성 대 연조직 원인에 초점을 맞추고 있습니다 .10 연조직 춘분에는 분리 된 비복근 춘분과 비복근 춘분 (비복근 가자미)이 포함됩니다. 이러한 각 품종은 경련성 또는 비 경련성 일 수 있습니다. 연구자들은 오랫동안 경련 춘분이 발가락 걷기와 관련이 있다는 것을 인식 해 왔으며, 이로 인해 가장 오래된 정형 외과 수술 중 하나로 아킬레스 건이 길어집니다 .1,2,4,5,11
현재, 발목 관절 제한의 가장 일반적으로보고되는 형태는 비복근과 가자미의 결합 된 힘줄이 아킬레스 건을 형성 할 때 짧아 진 결합 된 힘줄로 인해 발생하는 춘분입니다. 춘분의 골 형태는 경골 외 골증 또는 경골 외 골증, 신디 즘 기능 장애, 의사 말 또는 위의 모든 조합으로 인한 것일 수 있습니다 .11
말에서 발생하는 생체 역학적 보상 인식
The triceps surae는 후부 종아리의 표면 구획 내에있는 비복근과 가자미근으로 구성됩니다. 근육이 결합하여 종골에 최종 삽입과 함께 아킬레스 건을 형성합니다. 족저는 표면 구획의 세 번째 근육이며 다양한 삽입이 있습니다. 비복근과 발바닥은 무릎, 발목 및 거골 하 관절을 가로 지르는 3 관절 근육입니다. 가자미근은 발목과 거골 하 관절 만 교차하는 두 관절 근육입니다. 경골 신경은 전체적으로 삼두근을 자극합니다 .1-3,11
보행 유 각기 동안 발목 배 굴곡 결핍에 관해서는 계단 보행을 통해이를 보완 할 수 있습니다. -임상의가 발이 떨어진 환자에서 볼 수있는 지상고. 자세 위상 보상은 여러 형태로 발생할 수 있습니다. 연구자들은 보행 자체의 자세 단계를 세 단계의 추진 단계를 포함한다고 설명했습니다 .12 첫 번째 단계 인 뒤꿈치 로커는 뒤꿈치 타격으로 시작됩니다. 발목 관절은 하중과 감속이 발생함에 따라 약간 발바닥 굽혀 있습니다.두 번째 단계에서는 발목 로커,하지가 하중을받는 발 위로 회전하고 발목 관절이 배측 굴곡을 시작하여 전방 중추 운동을 허용합니다. 이 두 번째 단계에서는 무릎이 완전히 펴 졌을 때 뒤꿈치를 들어 올리기 직전에 가장 많은 양의 발목 배 굴곡이 필요합니다. 세 번째 단계 인 중족골 로커는 발꿈치가 무게를 지탱하는 표면에서 들어 올려지고 발목 관절이 발가락을 떼기 위해 팔다리가 중족골 관절 위로 회전 할 때까지 중간 자세를 통해 배측 굴곡을 유지하면서 시작됩니다.
특히 스탠스 단계의 발목 로커 부분에서 발목 관절 배 굴곡의 제한은 신체의 무게 중심의 후방 변위를 유발하여 전방 중추 운동을 제한합니다. 이렇게하면하지가 무게 중심을 재정렬하기 위해 보상하도록 강제합니다. 어떤 형태의 보상이 없으면 정상적인 보행을위한 부적절한 운동 범위로 인해 보폭이 짧아집니다 .11,12 간단히 말해서 발목 관절에서 운동 제한이 있으면 운동은 인접한 관절에서 발생해야합니다. 발목 근위 또는 원위. 
무릎이나 엉덩이의 움직임 범위를 늘려서 근위부 보정을 수행하여 무게 중심을 앞으로 가져와 고정 된 발에서 중추 움직임을 용이하게합니다. 무릎의 과신전으로 인한 Genu recurvatum과 엉덩이와 무릎의 굴곡이있는 요추 전만증은 각각 신체의 무게 중심의 전방 이동을 촉진합니다 .4,11 이러한 보상 메커니즘은 제한된 발목에 대한 중추 운동을 복원하지만 병리학 적 과정을 초래할 수 있습니다. 근위. 연구자들은 이전에 무릎 기능 장애와 만성 요통을 발목 관절 배굴의 제한과 연관 시켰습니다 .7,12,13
원위 보상은 발을보다 기능적인 자세로 가져 오기 위해 발의 역학을 변경합니다. 다리에 대한 존경. 중족골 통, 앞발 굳은 살, 앞발 궤양 및 수많은 다른 앞발 병리학 적 과정은 부적절한 춘분 보상의 특징입니다. 연구자들은 naviculocuneiform joint의 dorsiflexion을 통해 sagittal plate에서 원위 보상이 발생하여 중족과 이동성, spring ligament attenuation 및 pes planus로 이어지는 것으로 나타났습니다. 중족 근육 관절은 추가로 중족 부 불안정성을 유발하고 중족 부 관절염을 초래할 수 있습니다 .2,12이 진행성 중족 부 붕괴의 가장 심각한 형태는 샤르코 신경 관절 병증에서 발생하며, 그 결과 당뇨병 환자의 발목 춘분의 일부로 인해 로커 바닥 기형이 발생합니다.
발족 골 관절의 원위 보상은 첫 번째 광선의과 이동성을 통해 외반 모지에 기여할 수 있습니다. 연구에 따르면 아킬레스 건의 장력 증가는 첫 번째 광선에 대한 장골 근의 안정화 효과를 방해하여 중족골 내반 및 외반 모지에 유리한 변형력을 더욱 증가시키는 것으로 나타났습니다 .3
말초 관절 배굴, 발은 초기 뒤꿈치 상승 또는 “튀는 보행”을 통해 보상 할 수 있습니다. 이 보행 패턴의 가장 극단적 인 형태는 특발성 발가락 보행에서 발생하며, 이로 인해 중족골 두의 조기 및 장기간 부하가 발생하여 앞발 병리와 중족골 통에 기여합니다 .2,4 추가로, 단단한 후방 근육을 극복하기 위해 앞쪽 구획 근육을 모집 할 수 있습니다. 2,12
말점 평가에 대한 주요 통찰력
각각 계, 동력계를 포함한 다양한 도구를 사용하여 발목 관절 운동 범위 측정이 이루어집니다. , 방사선 사진 및 경사계. 그러나 정확한 측정에 관한 문헌에는 불일치 및 표준화가 부족하며 이러한 측정의 평가자 간 및 평가자 내 신뢰성에 의문이 있습니다 .4,6,14,15 측정을위한 특수 장치 발목 배측 굴곡이 최근에 나타났습니다. 타당성과 신뢰성이 우수하지만 이러한 장치는 비용이 많이 들고 가용성에 따라 달라질 수 있습니다 .14,16
가장 일반적으로 설명되는 발목 관절의 배 굴곡 측정 방법은 Silfverskiöld 테스트로, 측면과 관련하여 발의 측면 사이의 각도를 측정합니다. 고니 오 미터 측정과 관련하여 한쪽 팔은 비골의 장축을 따라 있고, 경첩은 옆쪽 망치의 원 위쪽에 있고 다른 쪽 팔은 뒤꿈치의 옆쪽을 따라 있습니다. 원위 보상 메커니즘을 잠그고 발목 관절을 최대한 배굴시키기 위해 중성 또는 약간의 회합에서 거골 하 관절. 내전과 발 중족 붕괴로 인해 부정확 한 측정이 발생할 수 있으므로 앞발이 아닌 뒤꿈치의 측면을 측정하는 것이 중요합니다 .18 환자의 무릎을 펴고 구부린 상태에서이 테스트를 반복합니다.이것은 비복근이 발목과 무릎 관절을 교차하는 반면, 가자미근은 발목 관절만을 교차하기 때문에 비복근과 비복근 춘분을 구별하는 데 도움이됩니다 .7 무릎을 펴고 구부린 상태에서 배 굴곡의 한계가있는 경우 골점을 배제해야합니다. 방사선 사진을 사용하여. 골 춘분은 또한 끝 범위의 배 굴곡에서 “하드 정지”로 나타날 수 있습니다.
Silfverskiöld 테스트의 의심스러운 신뢰성으로 인해 저자는 엎드린 자세, 누운 자세, 체중 부하 및 비체 중 부하를 포함한 여러 다른 테스트를 설명했습니다. 측정 기술 .14,15,20
체중 부하 런지 테스트는 경험이없는 평가자와 경험이없는 평가자 모두에게 좋은 평가자 내부 및 평가자 간 신뢰도를 보여주었습니다 .19-21 환자는 발이 뾰족한 벽을 향하여이 테스트를 수행합니다. 뒤꿈치를지면에 유지하면서 벽에 닿을 때까지 무릎을 앞으로 구부립니다. 환자는 뒤꿈치가 더 이상지면에 닿지 않을 때까지 측정중인 발목을 벽에서 떼어냅니다. 경골에 대한 경사계 측정을 통해 벽과 가장 긴 발가락 사이의 거리를 측정하거나 비골과 체중을 지탱하는 표면 사이의 고니 오 미터 측정을 사용하여 벽과 가장 긴 발가락 사이의 거리를 측정합니다. ngest 발가락은 9-10cm이지만 환자의 키와하지 길이에 따라 달라집니다. 그러나 연구자들은 이러한 변수에 관계없이 체중 부하 런지 테스트에서 각도 측정 방법과 거리 측정 방법간에 좋은 상관 관계를보고했습니다 .20
말 관리에 대해 알아야 할 사항
많은 글이 있습니다. 다양한 형태의 춘분에 대한 치료. 모든 치료의 목표는 보상 메커니즘을 최소화하면서 적절한 발목 관절 운동을 회복하는 것입니다. 연조직 춘분에 대한 보수적 치료는 보폭 단축, 스트레칭, 주물, 물리 치료, 뒤꿈치 리프트 및 보툴리눔 독소 (보톡스, 앨 러간) 주사를위한 보행 훈련의 형태를 취합니다 .4,22 
의사는 연속 캐스팅과 함께 보툴리눔 독소 주사를 시행했습니다 .22,23 그러나 보툴리눔 주사는 잠재적 인 부작용과 장기 추적 관찰에서 발목 구축 관리에 의심스러운 효과로 인해 논란이되었습니다. Engström과 동료들은 최근 보툴리눔 독소를 사용하거나 사용하지 않고 연속 캐스팅으로 치료 한 5 ~ 15 세 어린이 사이에 차이가 없다고보고했습니다 .23 그들은 보툴리눔 독소 주입이 치료 결과를 바꾸지 않으므로 일상적으로 사용해서는 안된다고 결론지었습니다.
최근 간행물은 특발성 발가락 보행기 치료를위한 성공적인 비 침습적 분리형 연속 캐스팅을 문서화했습니다 .24이 연구는 18 개월 된 사례 연구로 제한되었지만 12 개월의 후속 조치는 격리 된 연속 캐스팅이 실제로 어린이에게 실행 가능한 치료 옵션임을 시사합니다. 이와 유사하게 Fox와 동료들은 특발성 발가락 보행 치료를 위해 연속 캐스팅을 분리 한 2-14 세 어린이의 66 %에서 보행과 기능이 향상되었다고보고했습니다 .25 이것은 연속 캐스팅이 적어도 청소년기까지 유익 할 수 있음을 시사합니다.
스트레칭 운동은 춘분의 보수적 치료의 중심이며 의사가 다양한 발 및 발목 장애의 초기 관리를 위해 스트레칭 요법을 처방하는 것이 일반적입니다. 윤과 박은 과내 전, 춘분, 만성 요통의 상관 관계를 설명했다. 그들은 발목 관절 운동 범위를 개선하는 것 외에도 종아리 근육 스트레칭 운동이 만성 요통과 요추 유연성을 개선하는 것 외에도 일주일에 세 번 운동을하는 것으로 나타났습니다 .13
말의 수술 교정은 근본적인 원인에 초점을 맞추어야합니다. 골 춘분에서 이것은 외 절제술 또는 관절 치환술을 통한 골 충돌의 해결이 필요합니다. 골 충돌이 춘분의 원인으로 추정되는 경우, 연조직 적응이 발생하여 연조직 춘분이 수반 될 수 있음을 인식하는 것이 중요합니다. 경골 외 절제술시 연조직 구축의 존재를 평가하고 필요에 따라 방출하는 것이 좋습니다. 
여러 저자가 신경 절제술, 근위 또는 원위 수준의 비복근 방출, 아킬레스 건 전진 및 아킬레스 건 연장을 포함하여 연조직 구축에 대한 다양한 수술 절차를 설명했습니다. .8,9,11,26-35 이러한 기술에 대한 심층 검토는이 기사의 범위를 벗어납니다. 임상 검사는 주어진 춘분 구축을 적절하게 치료하기위한 수술 전 계획 및 절차 선택에 중요합니다.
잠재적 인 결점에도 불구하고 Silfverskiöld 테스트는 비복근 춘분과 비복근 춘분을 구별하여 절차 선택을 안내 할 수 있습니다.이와 관련하여 Baumann 절차는 춘분 방출에 대한 단계적 외과 적 접근 방식으로 가치가 있습니다 .32이 절차는 비복근과 가자미근의 근육 내 연장입니다. 외과의는 처음에 비복근 aponeurosis를 절개 할 것입니다. 불완전한 방출이있는 경우, 가자미 동맥 경화증을 절개하여 최대 길이를 늘릴 수도 있습니다.
결론
발목 춘분은 보행에 해로운 영향을 미치고 여러 병리를 유발할 수 있습니다. 대부분의 환자와 심지어 일부 의사는 춘분이 많은 상황에서 근본적인 원인이 될 수있는 “이차적 발견”으로 만 간주 할 수 있습니다. 발목 관절 제한의 생체 역학을 이해하는 것은 춘분과 관련 보상의 적절한 보수 및 수술 관리에 중요합니다.
클리포드 박사는 워싱턴 주 페더럴 웨이에있는 프란체스코 발 및 발목 연구소의 연구 책임자입니다. 그는 워싱턴 주 페더럴 웨이에있는 프란체스코 정형 외과 협회와 미국의 프란체스코 발 및 발목 협회에 소속되어 있습니다. Burien, Wash. 그는 American College of Foot and Ankle Surgeons의 준회원입니다.
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