Ginecologia e ostetricia Case report

Parole chiave

Ipotiroidismo; Menorragia; Sanguinamento uterino anormale; Levotiroxina; Shock emorragico

Abbreviazioni

T4: tiroxina; TSH: ormone stimolante la tireotropina; TRH: ormone che rilascia la tireotropina; PFA-100: test di funzionalità piastrinica; SHBG: globulina legante gli ormoni sessuali

Introduzione

Durante la loro vita, dal 10% al 30% delle donne in età riproduttiva sperimenterà sanguinamento uterino anormale. Questa condizione influisce sulla qualità della vita correlata alla salute ed è un motivo frequente per la consultazione medica. Dopo aver escluso una gravidanza, le indagini di laboratorio iniziali per queste pazienti devono essere basate sullanamnesi e sullesame clinico. In presenza di reperti suggestivi di malattie tiroidee, è necessario misurare lormone stimolante la tireotropina (TSH), poiché lipotiroidismo e lipertiroidismo possono essere associati a sanguinamento uterino anormale. Tuttavia, queste malattie raramente portano a una grave menorragia.

Caso

Una donna G4T3A1 di 49 anni è stata portata in ambulanza al pronto soccorso di un ospedale universitario per sanguinamento uterino anomalo. Era pallida e ipotensiva, ma il suo battito cardiaco era normale. Lesame obiettivo ha rivelato un abbondante sanguinamento uterino. La rianimazione è stata avviata con una soluzione di cristalloidi per via endovenosa e una trasfusione di sangue. Il medico di emergenza ha ottenuto un consulto telefonico con il ginecologo di guardia e sono stati prescritti 25 mg di estrogeni coniugati EV e 1500 mg di acido tranexamico IV in attesa dei primi risultati delle analisi del sangue.

Lemoglobina era di 26 g / L (da 120 a 160) e lematocrito era del 9% (da 37 a 47). La conta piastrinica era 258 × 109 / L (da 150 a 400). Il test della funzione piastrinica (PFA-100) era impossibile da eseguire a causa dei fasci di piastrine. Il rapporto internazionale normalizzato e il tempo di tromboplastina parziale erano inizialmente nel range normale. Il test di gravidanza è risultato negativo. Le transaminasi sieriche sono risultate elevate a causa dellischemia epatica. Anche la creatinina sierica era elevata a 105 U / L (da 45 a 85) in caso di insufficienza renale acuta pre-renale. Il livello di lattato era 3,3 mmol / L (< 1,6).

Dopo la stabilizzazione e un attento monitoraggio, è stata trasferita in ambulanza dal nostro istituto al servizio di guardia regionale ginecologo. Ha ricevuto altre due unità di globuli rossi. Lipotensione è stata risolta. Al suo arrivo era pallida. Il suo discorso era lento e incoerente. È stato notato il mixedema facciale. La sua tiroide era normale. Non cera sanguinamento vaginale attivo. Allesame bimanuale, il suo utero era leggermente ingrandito.

La sua storia medica passata era significativa per lipotiroidismo dalletà di 23 anni. Ha partorito tre volte con taglio cesareo. La sua ultima gravidanza è stata complicata da unemorragia postpartum dovuta ad atonia uterina che ha richiesto due trasfusioni di sangue. Tuttavia, ha negato una storia personale o familiare di sanguinamento anormale. Non aveva una storia familiare di cancro ginecologico.

Per molti anni ha avuto un sanguinamento mestruale abbondante e prolungato. I suoi periodi mestruali erano irregolari e si verificavano ogni 15-30 giorni. Le sue mestruazioni sono durate dai 6 ai 15 giorni. Ha riferito di cambiare gli assorbenti ogni ora e di emettere coaguli di 3 cm di diametro. Tuttavia, negli ultimi tre mesi, ha notato un aumento della frequenza e della durata delle sue mestruazioni.

Senza alcun follow-up medico, ha smesso di usare levotiroxina quattro mesi prima di presentarsi al pronto soccorso. Ha sviluppato sintomi di stanchezza, intolleranza al freddo, stitichezza e pelle secca. Più recentemente, è diventata apatica e astenica; non poteva nemmeno alzarsi dal letto a causa dellestrema stanchezza. Nonostante le raccomandazioni dei suoi familiari, non ha cercato cure mediche per i suoi sintomi.

Gli ultrasuoni transaddominali hanno rivelato un utero di dimensioni maggiori con un leiomioma intramurale di 1,0 * 0,7 cm che non sporgeva nella cavità endometriale. Il miometrio è stato descritto come eterogeneo. Lutero era vuoto. Non cera evidenza di malformazioni artero-venose. Entrambe le ovaie erano normali. Non cera liquido libero.

Il ripristino del volume è stato ottenuto con una soluzione cristalloide e un totale di cinque unità di globuli rossi. Ha presentato bradicardia. Per il resto, lECG era normale ei biomarcatori cardiaci non erano elevati. È stato prelevato il cortisolo sierico, ma i risultati non erano disponibili. Ha ricevuto idrocortisone EV perché si sospettava insufficienza surrenalica. Tuttavia, i livelli di cortisolo sono tornati adeguatamente elevati. Inoltre, ha sviluppato coagulazione intravascolare disseminata e ipocalcemia a causa di trasfusioni di sangue multiple, per le quali ha ricevuto rispettivamente plasma fresco congelato e calcio gluconato EV. I livelli di TSH e tiroxina libera (T4) sono diventati disponibili ed erano > 100 mU / L (da 0,25 a 5,00) e 1 ρmol / L (da 12 a 22), rispettivamente. È stata quindi iniziata la levotiroxina orale.

Sono state utilizzate alte dosi di estrogeni coniugati e acido tranexamico secondo necessità per controllare il sanguinamento uterino e la menorragia si è risolta rapidamente.

È stata ricoverata in terapia intensiva. Il giorno successivo, la diuresi e la creatinina sono tornate alla normalità. Ha sperimentato una mialgia diffusa secondaria a rabdomiolisi. Ha avuto episodi di dolore retrosternale. Tuttavia, le indagini cardiache sono rimaste normali. Il sanguinamento vaginale si è fermato il giorno dopo il suo ricovero. La sua emoglobina è rimasta stabile. Le transaminasi sieriche sono tornate alla normalità.

La biopsia endometriale è stata eseguita prima della sua dimissione e ha mostrato un endometrio inattivo. Dopo la discussione e la consulenza sulle opzioni disponibili per il trattamento del sanguinamento mestruale anormale e il sospetto di adenomiosi, il paziente ha ricevuto medrossiprogesterone acetato in deposito. Tornò a casa quattro giorni dopo il suo ricovero con unintegrazione di ferro e acido tranexamico da utilizzare in caso di sanguinamento significativo. Il suo livello di emoglobina alla dimissione era di 88 g / L.

La levotiroxina è stata aggiustata e il TSH è tornato al normale intervallo di riferimento. Lultimo follow-up è stato di 18 mesi dopo la sua dimissione dal nostro ospedale. Sta ancora usando il medrossiprogesterone acetato di deposito ed è stata amenorroica tranne che per un recente episodio di lieve sanguinamento in cui è stata eseguita una biopsia endometriale ed è tornata normale.

Discussione

La disfunzione tiroidea è la sistemica malattia il più delle volte associata a sanguinamento uterino anormale. Krassas ha riferito che la prevalenza di irregolarità mestruali nei pazienti con ipotiroidismo non trattato è stata del 23,4%. Questo è molto inferiore a quello riportato in studi precedenti, che hanno dimostrato che dal 50% al 70% delle pazienti di sesso femminile ipotiroideo presentava anomalie mestruali. In uno studio indiano, il 68,2% delle donne ipotiroidee aveva anomalie mestruali, rispetto al 12,2% dei controlli sani. Queste differenze possono essere spiegate da una malattia più grave alla diagnosi. Infatti, i pazienti con ipotiroidismo grave hanno una maggiore prevalenza (34,8%) di disturbi mestruali rispetto ai casi lievi-moderati (10,2%) come riportato in uno studio giapponese.

Lipotiroidismo può provocare menorragia, metrorragia, polimenorrea , oligomenorrea e amenorrea. Oligomenorrea, polimenorrea e menorragia sono i disturbi mestruali più comunemente riportati, mentre lamenorrea è rara.

Ci sono molti modi in cui lipotiroidismo può causare sanguinamento uterino anomalo, disturbando sia il ciclo mestruale che lemostasi.

Lormone di rilascio della tireotropina (TRH) aumenta la secrezione di TSH e PRL. Il livello di prolattina sierica può aumentare nellipotiroidismo. Liperprolattinemia derivante da un ipotiroidismo primario di lunga data è stata implicata in disfunzioni ovulatorie che vanno dallinadeguata secrezione di progesterone corpo luteale quando leggermente elevata a oligomenorrea o amenorrea quando i livelli di PRL circolanti sono alti.

Nellipotiroidismo, i livelli di gonadotropine sono generalmente normali . Il TSH, che è notevolmente aumentato nellipotiroidismo, ha un piccolo effetto simile allFSH e allLH a causa della subunità alfa condivisa. Il picco di FSH e LH a metà ciclo può quindi essere attenuato o assente.

Inoltre, lattività di legame della globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) nel plasma è ridotta, con il risultato che le concentrazioni plasmatiche di testosterone non legato e lestradiolo è aumentato nonostante i normali livelli totali.

Tutti questi cambiamenti nella regolazione mestruale possono provocare anovulazione. La menorragia è un disturbo frequente ed è probabilmente dovuta al sanguinamento da rottura degli estrogeni secondario allanovulazione, che è frequente nellipotiroidismo grave. Lanovulazione si riflette nel frequente riscontro di un endometrio proliferativo sulla biopsia endometriale.

Difetti nellemostasi, come i ridotti livelli di fattori VII, VIII, IX e XI che sono stati dimostrati nellipotiroidismo, possono contribuiscono anche alla polimenorrea e alla menorragia.

È noto che con la terapia sostitutiva della tiroide, i livelli di TSH si normalizzano e il sanguinamento uterino anormale di solito si risolve entro 3-6 mesi.

Con ipotiroidismo profondo, la memoria e la concentrazione sono compromesse. Nel caso in esame, ha sicuramente contribuito al fatto che il paziente non si è sottoposto a cure mediche prima. Inoltre, la contrattilità miocardica e la frequenza del polso sono ridotte, con conseguente riduzione della gittata sistolica e bradicardia. Questo fenomeno spiega lassenza della tachicardia riflessa attesa nel contesto dellanemia grave. Lo shock adrenergico può anche attenuare la risposta simpatica e quindi deve anche far parte della diagnosi differenziale.

Conclusione

In conclusione, lipotiroidismo grave può portare a un sanguinamento uterino significativo secondario allovulazione e disturbi della coagulazione. Questo caso è di particolare interesse a causa del profondo ipotiroidismo e dello shock emorragico associato. Il riconoscimento e la corretta gestione aggressiva di questa condizione sono importanti, poiché questa condizione può essere pericolosa per la vita.

Ringraziamenti

Nessuno

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