Volume de liquide amniotique: quand et comment agir

Dr. Ghidini est professeur à luniversité de Georgetown, Washington, DC, et directeur du centre de diagnostic périnatal, hôpital Inova Alexandria, Alexandria, Virginie.

Dr. Schilirò est docteur en médecine, obstétrique et gynécologie, Université de Milano-Bicocca, Monza, Italie.

Dr. Locatelli est professeur agrégé, Université de Milano-Bicocca, Monza, Italie, et directeur, Département dobstétrique et de gynécologie, Hôpital Carate-Giussano, AO Vimercate-Desio, Italie.

Aucun des auteurs nest en conflit dintérêt à signaler par rapport au contenu de cet article.

Lévaluation du volume de liquide amniotique (AFV) fait partie intégrante de lévaluation échographique prénatale lors des examens de dépistage, des examens anatomiques ciblés et des tests évaluant le bien fœtal -étant. Un AFV anormal a été associé à un risque accru de mortalité périnatale et à plusieurs issues périnatales défavorables, y compris la rupture prématurée des membranes (PROM), des anomalies fœtales, un poids anormal à la naissance et un risque accru dinterventions obstétriques.1

A une revue systématique récente a démontré des associations entre les oligohydramnios, le poids à la naissance < 10e percentile et la mortalité périnatale, ainsi quentre les polyhydramnios, le poids à la naissance > 90e percentile, et la mortalité périnatale. La capacité prédictive de lAFV seul, cependant, était généralement faible.2

Comment évaluer lAFV

Lexamen par ultrasons (U / S) est la seule méthode pratique dévaluation de lAFV. Une évaluation subjective de lAFV doit être effectuée à chaque examen prénatal U / S; il a une concordance intra-observateur et inter-observateur de 84% et 96%, respectivement.3 Cependant, lévaluation subjective ne fournit pas de valeur numérique qui puisse être utilisée pour comparer les patients et pour suivre les tendances de lAFV au fil du temps. Des mesures objectives doivent être utilisées si lévaluation subjective est anormale chez les patients à risque périnatal accru (Tableau 1) et chez tous les patients examinés à la fin du troisième trimestre ou après le terme.

Indice du liquide amniotique (IFA) et la poche la plus profonde (SDP) sont les techniques semi-quantitatives les plus utilisées. Le Doppler couleur U / S naméliore pas la précision diagnostique des estimations U / S de lAFV.4 Il peut cependant être utile dans les circonstances où la visualisation des poches de liquide sans cordon est difficile (par exemple, obésité).

LAFI est calculé en additionnant la profondeur en centimètres de 4 poches différentes de liquide ne contenant pas les extrémités du cordon ou du fœtus dans 4 quadrants abdominaux en utilisant lombilic comme point de référence et avec le transducteur perpendiculaire au sol.

SDP fait référence à la dimension verticale de la plus grande poche de liquide amniotique (avec une mesure horizontale dau moins 1 cm) ne contenant pas de cordon ombilical ou dextrémités fœtales et mesurée à angle droit par rapport au contour utérin et perpendiculaire au sol. SDP est le critère utilisé dans le profil biophysique pour documenter ladéquation de lAFV.5

Les critères de diagnostic U / S les plus couramment utilisés pour les anomalies de lAFV sont polyhydramnios: SDP > 8 cm ou AFI > 25 cm et oligohydramnios: SDP < 2 cm ou AFI < 5 cm.6

Les estimations échographiques de lAFV sont mal corrélées avec les mesures directes du liquide amniotique.7 Le tableau 2 répertorie les indices diagnostiques de la mesure de lAFV par rapport au volume réel mesuré avec la dilution du colorant (oligohydramnios définis comme AFV < 500 ml; polyhydramnios défini comme > 1500 ml).

Lutilisation de centiles plutôt que de coupe fixe -offs naméliore pas la précision de lAFI dans lidentification de lAFI faible ou élevé.8 Le tableau 3 présente les pièges les plus courants dans lévaluation de lAFI.

Avantages et limites de lAFI et du SDP

Un examen comparant AFI et SDP a révélé que lutilisation de lAFI entraîne un surdiagnostic des oligohydramnios, conduisant à des interventions inutiles (par exemple, le déclenchement du travail), qui contribuent souvent à une augmentation de la morbidité sans amélioration des résultats périnatals.9 Ainsi, la mesure de la SDP peut être la méthode la plus appropriée pour période prématurée, lorsque des diagnostics faussement positifs peuvent conduire à un accouchement prématuré iatrogène.

Pour améliorer la fiabilité des résultats, il peut être utile de répéter les mesures en présence de valeurs anormales. Les résultats de lévaluation de lAFV doivent être combinés avec dautres évaluations cliniques et U / S pour une interprétation optimale de leur signification et pour la gestion de la grossesse.

Oligohydramnios

Prévalence et causes

Lincidence de lAFV réduit varie de 0,5% à 5%, selon la population étudiée et la définition de loligohydramnios. Les étiologies varient en fonction de la gravité et du trimestre au cours duquel loligohydramnios est diagnostiqué.

Au premier trimestre, loligohydramnios est une découverte rare et est généralement associée à un mauvais résultat.Les causes comprennent les anomalies cardiaques congénitales, laneuploïdie chromosomique, la mort fœtale et la rupture des membranes. À ce stade, les oligohydramnios peuvent également être dus à des causes iatrogènes (cest-à-dire, léchantillonnage des villosités post-choriales) ou sa cause peut être inconnue.10,11

Les oligohydramnios sont une découverte peu fréquente au cours du deuxième trimestre. Les causes à ce stade comprennent une obstruction congénitale des voies urinaires (51%), une PROM prématurée (34%), un décollement placentaire, une séparation amniochorionique (7%) et une RGF précoce et sévère (5%). La cause est inconnue dans 3% des cas.11,12

Au troisième trimestre, lincidence des oligohydramnios est de 3% à 5% en fin de grossesse prématurée et de 5% à 11% entre 40 semaines et 41,6 semaines de gestation.13-15 Les causes à ces stades comprennent la PROM, la FGR, le décollement placentaire, la séparation amniochorionique et les anomalies fœtales. À ce stade, les oligohydramnios peuvent également être attribuables à des causes iatrogènes (par exemple, les inhibiteurs de lECA ou les inhibiteurs de la prostaglandine synthase) ou à des causes inconnues.12,15

Conséquences

Au deuxième trimestre, durée plus longue doligohydramnios augmente le risque dhypoplasie pulmonaire, de compliance anormale de la paroi thoracique et de déformations et contractures des membres.1

À terme, loligohydramnios augmente le risque de déclenchement du travail, le risque de fréquence cardiaque fœtale de catégorie II (FCF) tracés pendant le travail et recours à la césarienne. Son effet sur lissue néonatale indésirable est moins clairement documenté.1,14

Prise en charge

AFI limite (5,1 cm – 8 cm)

Il nexiste pas de preuves suffisantes sur lesquelles de fonder une recommandation pour toute intervention en présence dAFI limite (5,1 cm à 8 cm) au troisième trimestre. Lévaluation échographique de la biométrie fœtale peut être une considération car la FGR peut être associée à une diminution de lAFV.2

Il est habituel de surveiller cette condition (par exemple, répéter lévaluation de lAFV deux fois par semaine) car elle peut saggraver avec le temps. Si une évaluation ultérieure de lAFV est normale, la surveillance peut être interrompue.

Oligohydramnios (AFI ≤5 cm ou SDP < 2 cm)

Il est important déliminer les anomalies urinaires fœtales, la FGR et la PROM et cela peut être fait en évaluant lanatomie fœtale (si cela na pas été fait auparavant), en mesurant la biométrie fœtale et en effectuant des tests pertinents sur les sécrétions vaginales pour confirmer ou exclure la PROM (c.-à-d. ). Le type dévaluation dépend de lâge gestationnel au moment du diagnostic doligohydramnios. Par exemple, la visualisation d’un tractus urinaire fœtal normal avec vessie au moment d’une scintigraphie anatomique entre 16 et 20 semaines de gestation pourrait suggérer d’autres causes d’oligohydramnios, telles que la PROM, si le diagnostic est posé après 20 semaines. Si la visualisation de lanatomie fœtale est entravée par les oligohydramnios, une amnioinfusion transabdominale peut être envisagée (Tableau 4).

Oligohydramnios associés à des conditions comorbides

Dans ce cas, la prise en charge est dictée par la condition comorbide .12 En particulier:

–Anomalies urinaires: Si les anomalies sont incompatibles avec la survie périnatale (par exemple, agénésie rénale bilatérale) et que la patiente choisit de poursuivre la grossesse, la surveillance fœtale doit être évitée. Si la condition est compatible avec la survie périnatale, la consultation dun urologue pédiatrique peut éclairer le moment optimal de laccouchement en fonction de la taille du fœtus et du type danomalie. Cependant, les anomalies urinaires nont généralement aucun impact sur le moment de laccouchement.

–GRF: La présence doligohydramnios est un prédicteur cliniquement important du résultat, en particulier lorsquelle est combinée avec un poids fœtal estimé inférieur au troisième percentile (P = .007) .16 Cependant, des faux négatifs ont été rapportés lors de lévaluation clinique ou échographique du poids estimé du fœtus. Dans les grossesses à terme non compliquées, un risque de poids à la naissance inférieur au 10e percentile a été rapporté chez les fœtus présentant des résultats U / S appropriés à lâge gestationnel et des oligohydramnios isolés (AFI < 5 cm) .14 Le Doppler artériel a été proposé pour identifier les cas doligohydramnios destinés à un résultat plus médiocre indépendamment du poids fœtal estimé.17,18

–PROM: En présence de PROM, lAFV résiduel ne devrait pas influencer la gestion prénatale semaines de gestation, lorsque laccouchement est généralement recommandé.19 Une complication redoutée de la PPROM avant 22 semaines est lhypoplasie pulmonaire, qui est liée à un anhydramnios précoce.

Oligohydramnios isolés

En labsence de comorbidités se trouvent chez un fœtus qui grandit normalement, considérez lâge gestationnel.

–Preterm: Comme indiqué ci-dessus, le SDP plutôt que lAFI devrait être utilisé pendant la période prématurée. Dans la plupart des cas, un SDP < 2 cm ne doit pas être utilisé comme seule indication pour la livraison; la prolongation de la grossesse sous étroite surveillance est une option13. Lanhydramnios complet et persistant est généralement considéré comme une indication daccouchement après 32 à 34 semaines, bien que des études ne soient pas disponibles pour guider la prise en charge.

Un essai dhydratation maternelle peut être tenté (encadré) et lAFV peut être réévalué quelques heures plus tard. En présence doligohydramnios isolés et persistants, une surveillance fœtale doit être instaurée deux fois par semaine; laccouchement peut être accéléré pour des tests fœtaux non rassurants ou la réalisation dune grossesse à terme, lorsque le risque potentiel associé à loligohydramnios est supérieur à celui associé à laccouchement.

– Durée et post-terme: loligohydramnios isolé nest pas une découverte rare. Des études de cohorte ont montré une association entre les oligohydramnios et des taux plus élevés de déclenchement du travail et de césarienne en raison dun traçage FHR non rassurant20, ainsi que des résultats périnatals indésirables21,14.Les tendances de lAFV dans la fourchette normale nont pas de signification pronostique22. les prestataires induisent le travail pour les oligohydramnios à terme pour réduire la morbidité et la mortalité périnatales, bien que la qualité des preuves soit faible et le degré de recommandation faible.23

En effet, la littérature manque dessais cliniques randomisés pour déterminer si les interventions aboutissent dans lamélioration des résultats périnatals.15 La constatation dune réduction de lAFV doit toujours être associée à dautres facteurs pronostiques (y compris le score de Bishop cervical) pour permettre une prédiction plus précise du résultat et pour informer la prise en charge.2

Polyhydramnios

Prévalence et causes

La prévalence des olyhydramnios varie de 1% à 2% .1,25 Le tableau 5 présente les seuils les plus couramment utilisés pour lAFV en fonction de la gravité de la polyhydrique ramnios.1,25

Les polyhydramnios idiopathiques sont le plus souvent bénins (55%). Les causes de polyhydramnios comprennent le diabète maternel incontrôlé; fœtus grand pour lâge gestationnel ou poids à la naissance > 90e percentile; troubles du mouvement (troubles neuromusculaires) qui affectent la déglutition du liquide amniotique fœtal; et gestations multiples (le plus souvent dans le contexte du syndrome transfusionnel des jumeaux jumeaux, associé à des oligohydramnios chez le co-jumeau).

Certaines anomalies fœtales (associées ou non à des maladies génétiques) sont plus souvent associées à des polyhydramnios; la combinaison de FGR et de polyhydramnios évoque une aneuploïdie chromosomique (c.-à-d. trisomie 18 ou 13) .26 Le tableau 6 présente les anomalies fœtales décrites en association avec les polyhydramnios. La visualisation de lanatomie fœtale peut être entravée par le volume excessif de liquide amniotique (le fœtus peut être positionné loin du transducteur U / S ou les mouvements du fœtus peuvent être excessifs). Placer la mère en décubitus latéral ou effectuer une amélioration peut faciliter la visualisation U / S (Tableau 6).

Les affections rares associées aux polyhydramnios comprennent lanémie fœtale et / ou linsuffisance cardiaque (p. Ex., Polyhydramnios avec hydrops), placentaire tumeurs (par exemple, chorioangiomes) et infections congénitales. Après la naissance, une anomalie est diagnostiquée dans jusquà 25% des cas qui, avant la naissance, avaient été considérés comme idiopathiques.29

Conséquences

Le polyhydramnios est associé à un risque accru dissue défavorable de la grossesse (en plus aux anomalies morphologiques associées): compromission respiratoire maternelle, PROM prématurée, accouchement prématuré, prééclampsie («syndrome du miroir»), mauvaise présentation fœtale, macrosomie, prolapsus du cordon ombilical, décollement à la rupture des membranes, atonie utérine post-partum.

Ces complications augmentent le risque daccouchement par césarienne et dadmission aux soins intensifs néonatals.2 La mortalité périnatale globale dans les polyhydramnios isolés est augmentée de 2 à 5 fois par rapport aux grossesses avec FA normale.2 Récemment, le taux de résultats indésirables a été rapporté comme étant plus faible présence dun SDP élevé (> 8 cm) mais AFI normal (< 25 cm) que lorsque les deux mesures sont anormales. Cette observation suggère que le diagnostic de polyhydra Les mnios basés sur lAFI sont plus précis.25

Gestion

Évaluation initiale

Réaliser une évaluation U / S complète de la biométrie fœtale, à la recherche danomalies, de signes dune infection fœtale (p. ex., splénomégalie, hépatomégalie, calcifications hépatiques ou intracrâniennes) ou hydrops fœtaux. Observez les mouvements du fœtus pour exclure les affections neurologiques. Obtenir une vitesse systolique maximale dans lartère cérébrale moyenne pour exclure une anémie fœtale. Examiner le placenta avec la couleur et la puissance Doppler pour écarter les hémangiomes placentaires.

Si cela na pas été fait, dépister le diabète sucré, car une relation linéaire a été rapportée entre lAFI et les centiles de poids à la naissance dans un environnement mal contrôlé population diabétique.30

Polyhydramnios associés à des conditions comorbides

Si des anomalies congénitales et / ou des RGF sont détectées, demander une analyse des chromosomes fœtaux ou des tests sur microréseau ainsi que des tests maternels pour exclure les infections congénitales (c.-à-d. cytomégalovirus, toxoplasmose, etc.).

Si une hydrops fœtale est détectée, demandez indirectement à Coombs dexclure une étiologie immunitaire ainsi que des tests maternels pour exclure les infections congénitales.Évaluer également les signes dinsuffisance cardiaque (p. Ex., Régurgitation triscuspide, pulsations dans la veine ombilicale). Si le polyhydramnios est associé à dautres conditions, la prise en charge est basée sur la condition sous-jacente.

Polyhydramnios isolés

Surveiller le bien-être du fœtus En raison des associations mentionnées ci-dessus entre les polyhydramnios et les résultats obstétricaux indésirables, certains experts ont suggéré la mise en place de tests fœtaux en présence de polyhydramnios (par exemple, NST chaque semaine jusquà laccouchement) .31 Vérifiez lAFV au moins toutes les 2 à 3 semaines et la biométrie fœtale toutes les 4 semaines.

Un profil biophysique ( BPP) peut être nécessaire si des difficultés sont rencontrées lors de lenregistrement de la FCF. Soyez prudent dans linterprétation du score BPP en présence de polyhydramnios, car les 2 points pour lAFV dans ces cas ne sont pas forcément rassurants. Par exemple, un BPP peut être aussi élevé que 8/10 (2 points pour un NST non rassurant) en présence dun fœtus hypoxémique et dans un contexte de diabète maternel incontrôlé.

Traiter les polyhydramnios sévères et symptomatiques

En plus de surveiller le bien-être du fœtus, des mesures peuvent être mises en œuvre pour réduire la quantité de liquide amniotique, y compris une amélioration de la réduction (tableau 7). Avant 34 semaines, la procédure peut être précédée dune administration maternelle prophylactique de stéroïdes pour lamélioration de la maturité pulmonaire fœtale (au cas où la procédure entraîne un travail et un accouchement prématurés ou déclenche un décollement placentaire).

Bien que les tests de maturité pulmonaire fœtale puissent être évalués au moment de lamélioration après 34 semaines, leur utilité est limitée car le moment de laccouchement est principalement affecté par les anomalies coexistantes (avec la nécessité éventuelle de chirurgies correctives néonatales) et les symptômes maternels.

Lheure de laccouchement

Pour les polyhydramnios légers à modérés avec des tests fœtaux rassurants, il nest pas nécessaire de changer la prise en charge obstétricale standard.

Pour les polyhydramnios sévères, des précautions doivent être prises au moment de la rupture de la membrane pour éviter le cordon ombilical prolapsus ou décollement. Une solution consiste à effectuer une amélioration au début du travail; alternativement, les membranes peuvent être aiguilletées pour permettre un déversement progressif de liquide, ou peuvent être rompues lors dune dilatation cervicale précoce, car le prolapsus dune boucle de cordon est plus fréquent à mesure que la dilatation cervicale augmente.

Résumé

Les anomalies de lAFV – quelles soient diminuées ou excessives – devraient inciter à une évaluation des causes sous-jacentes. Le niveau dévaluation et les étiologies potentielles dépendent de la gestation au moment du diagnostic, des anomalies U / S associées et de létat maternel.

1. Harman CR. Anomalies du liquide amniotique. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288-294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J et coll. Association et prédiction des mesures du liquide amniotique pour lissue indésirable de la grossesse: revue systématique et méta-analyse. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Goldstein RB, Filly RA. Estimation échographique du volume de liquide amniotique. Évaluation subjective par rapport aux mesures de poche. J Ultrasound Med.1988; 7 (7): 363–369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Estimation échographique du volume de liquide amniotique: surdiagnostic Doppler couleur doligohydramnios. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Estimation du volume de fluide amniotique et profil biophysique: une confusion de critères. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.

6. ACOG Practice Bulletin # 101: Échographie pendant la grossesse. Février 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Indice de liquide amniotique et poche la plus profonde unique: indicateurs faibles de volumes amniotiques anormaux. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Dans quelle mesure lindice de liquide amniotique et les indices des poches les plus profondes (en dessous du 3e et du 5e et au-dessus des 95e et 97e percentiles) prédisent-ils les oligohydramnios et les hydramnios? Suis J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164-169.

9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Indice de liquide amniotique par rapport à la poche verticale la plus profonde comme test de dépistage pour prévenir les issues défavorables de la grossesse. Cochrane Database Syst Rev.2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Premier et début du deuxième trimestre oligohydramnios-un prédicteur de mauvais résultats fœtaux, sauf dans oligohydramnios iatrogène après la biopsie des villosités choriales. Échographie Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Résultat des grossesses uniques avec oligohydramnios sévères aux deuxième et troisième trimestres. Échographie Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108-113.

13. Moore TR. Le rôle de lévaluation du liquide amniotique dans laccouchement prématuré indiqué. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286-291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Résultat périnatal associé à loligohydramnios dans les grossesses à terme non compliquées. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15.Rossi AC, Prefumo F. Résultats périnatals des oligohydramnios isolés à terme et après la grossesse: une revue systématique de la littérature avec méta-analyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Optimiser la définition de la restriction de croissance intra-utérine: létude prospective multicentrique PORTO. Suis J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Vélocimétrie Doppler de lartère ombilicale dans les grossesses compliquées doligohydramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Le Doppler foetal change en tant que marqueur de lincapacité datteindre le potentiel de croissance à terme. Échographie Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.

19. Collège américain des obstétriciens et gynécologues. Bulletin pratique n ° 139. Rupture prématurée des membranes.Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.

20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Indice de liquide amniotique dans la grossesse à faible risque comme test dadmission au service de travail. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.

21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL et al. Résultats de la grossesse après le diagnostic prénatal doligohydramnios à 34 semaines de gestation ou au-delà « . Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Évaluation en série de lindice de liquide amniotique dans les grossesses à terme non compliquées: valeur pronostique de la réduction du liquide amniotique. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233–236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hydratation maternelle pour augmenter le volume de liquide amniotique dans les oligohydramnios et le volume normal de liquide amniotique. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Indice de liquide amniotique maximal comme facteur pronostique dans les grossesses compliquées par polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios et restriction de croissance intra-utérine foetale: combinaison inquiétante. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Complications liées à la procédure de lamniodrainage rapide dans le traitement des polyhydramnios. Échographie Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.

30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Indice de liquide amniotique et poids à la naissance: existe-t-il une relation chez les diabétiques avec un mauvais contrôle glycémique? Suis J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Un examen des hydramnios idiopathiques et des issues de grossesse. Enquête Obstet Gynecol. 2007; 62: 795–802.