Une pression artérielle basse pendant la grossesse et de mauvais résultats périnatals: un paradoxe obstétrique

Résumé

Une pression artérielle basse pendant la grossesse a été associée à de mauvais résultats périnatals. Cependant, si cette association est causale ou est due à une confusion na jamais été soigneusement évaluée. Les auteurs ont utilisé les données du Collaborative Perinatal Project, une vaste étude de cohorte prospective menée dans 12 hôpitaux des États-Unis de 1959 à 1966. Un total de 28 095 sujets ont été inclus. À première vue, il est apparu que plus la tension artérielle initiale était basse pendant la grossesse, plus lincidence des naissances très prématurées était élevée (< 34 semaines) et sévère pour lâge gestationnel (< 5e percentile) selon un schéma dose-réponse cohérent. Cependant, les femmes souffrant dhypotension étaient généralement plus jeunes, plus courtes, plus légères, plus maigres, plus pauvres et plus souvent minoritaires, et elles prenaient moins de poids. Une fois que les auteurs ont contrôlé ces facteurs, lhypotension artérielle nétait pas associée à une naissance prématurée (risques relatifs ajustés allant de 0,86 à 0,93, p > 0,05) ou faible pour lâge gestationnel (risques relatifs allant de 0,45 à 2,0). Par conséquent, lassociation entre une pression artérielle basse pendant la grossesse et de mauvais résultats périnatals est largement due à la confusion dautres facteurs de risque. Une pression artérielle basse en soi naugmente pas le risque de mauvais résultats périnatals au niveau de la population. Cependant, cette conclusion peut ne pas sappliquer aux patientes individuelles qui ont également une expansion du volume plasmatique compromise ou une homéostasie pathologique.

Alors que lhypertension pendant la grossesse a été largement étudiée, peu dattention a été accordée à lautre extrémité du spectre, à savoir une pression artérielle basse pendant la grossesse. Friedman et Neff (1) ont démontré quenviron 10 pour cent des femmes enceintes avaient une tension artérielle diastolique maximale (PAD) de 60 mmHg ou moins. Plus important encore, une pression artérielle systolique basse et une DBP basse étaient associées à un risque plus élevé dinsuffisance pondérale à la naissance, de mort fœtale et de scores de quotient intellectuel défectueux à lâge de 4 ans dans un schéma dose-réponse cohérent. Cependant, aucune autre analyse na été effectuée. Ces résultats ont été cités à plusieurs reprises dans la littérature et concordaient avec des données plus récentes (2). Étant donné que la tension artérielle diminue au début de la grossesse et augmente plus tard, la pression artérielle maximale peut être influencée par le niveau de tension artérielle de base, le degré daugmentation en fin de gestation et lâge gestationnel à laccouchement, en plus dautres facteurs. En outre, du point de vue de la prévention, la ligne de base et laugmentation de la pression artérielle semblent être plus utiles que la pression artérielle maximale. Le but de cette étude est dexaminer cette question en profondeur et de répondre aux questions spécifiques suivantes: 1) Une faible PAD de base en début de grossesse est-elle associée à de mauvais résultats périnatals? 2) Une pression artérielle basse entraîne-t-elle de mauvais résultats périnatals ou reflète-t-elle simplement dautres facteurs de risque? 3) Comment une augmentation du DBP en fin de grossesse pourrait-elle modifier leffet du DBP de base sur la croissance fœtale?

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons utilisé les données du Collaborative Perinatal Project. Les détails de létude ont été décrits ailleurs (3). En bref, les femmes qui ont suivi des soins prénatals dans 12 hôpitaux de 1959 à 1966 ont été invitées à participer à cette étude observationnelle prospective. À lentrée, des informations démographiques, socio-économiques et comportementales détaillées ont été recueillies lors dun entretien en personne. Des antécédents médicaux ont été obtenus et un examen physique a également été effectué. Les femmes ont été interrogées et les résultats physiques ont été enregistrés lors de toutes les visites prénatales suivantes. Les résultats détaillés du travail / accouchement et du post-partum ont également été recueillis.

La tension artérielle a été enregistrée à lentrée, lors de chaque visite prénatale, pendant le travail et laccouchement, et après laccouchement. La phase 4 de Korotkoff (étouffement) ou la phase 5 (disparition) a été utilisée pour le DBP (1). Une étude de validation dans laquelle les informations sur la tension artérielle ont été comparées à celles des dossiers médicaux dorigine a montré une précision remarquable (1). Dans cette étude, les auteurs ont sélectionné 772 enregistrements suspectés derreur en raison de larges écarts par rapport à la séquence de tension artérielle enregistrée chez cette patiente au cours de la grossesse. Le pourcentage derreur pour ces lectures de pression artérielle était de 1,8 pour cent. De plus, comme lévaluation de la pression artérielle na pas beaucoup changé au cours des 40 dernières années, les données actuelles sont appropriées et fiables pour les besoins de notre étude.

Au total, 58 760 grossesses ont été incluses dans le projet. Nous avons limité nos analyses aux grossesses uniques avec une première visite prénatale avant 25 semaines, au moins trois visites prénatales et une naissance entre 25 et 45 semaines incluses.Puisquil est bien établi que lhypertension artérielle pendant la grossesse entraîne de mauvais résultats périnatals, nous avons limité notre analyse aux femmes avec une DBP de base inférieure à 80 mmHg. Au total, 28 095 sujets étaient éligibles. Le DBP de base est défini comme la moyenne de toutes les mesures de DBP de 15 à 24 semaines de gestation (83 pour cent des sujets avaient au moins deux mesures). Laugmentation du DBP a été calculée en soustrayant le DBP de base du DBP le plus élevé, défini comme le dernier DBP antepartum dans les 3 semaines suivant laccouchement (85 pour cent étaient inférieurs à 2 semaines). Étant donné que la pression artérielle augmente progressivement dans la seconde moitié de la grossesse et que la pression artérielle intrapartum est affectée par dautres facteurs, nous avons considéré que le dernier DBP antepartum était plus susceptible de refléter le vrai DBP et, par conséquent, préférable à lenregistrement le plus élevé. La tension artérielle post-partum était définie comme la tension artérielle au moins 5 semaines après laccouchement. La pression artérielle moyenne (MAP) a été calculée comme suit: DBP + (pression artérielle systolique – DBP) / 3. Les principaux résultats sont les naissances prématurées de moins de 34 semaines (sur la base de la dernière période menstruelle) et les naissances sévères de petite taille pour un âge gestationnel (SGA) inférieur au 5e percentile (4). Pour réduire les erreurs de classification potentielles dues à un âge gestationnel erroné, les nourrissons dont le poids à la naissance était de 3 100 g ou plus étaient considérés comme ayant un âge gestationnel de 34 semaines ou plus (4).

Une analyse univariée a dabord été effectuée. Lanalyse de la covariance et le test χ2 ont été utilisés pour les variables continues et catégorielles, respectivement. Nous avons utilisé la régression logistique multiple pour les naissances prématurées et lASG pour ajuster les facteurs de confusion potentiels. Une transformation appropriée des variables a été effectuée avant qu’elles ne soient incorporées dans les modèles statistiques.

RÉSULTATS

La figure 1 montre qu’à une valeur de base du DBP inférieure à 80 mmHg, plus la valeur de référence est basse DBP plus lincidence des naissances très prématurées est élevée chez les femmes avec une augmentation de la DBP inférieure à 15 mmHg (test χ2, p < 0,001). De même, lincidence des SGA sévères augmentait avec la diminution de la DBP de base. Cependant, cette tendance sest inversée chez ceux qui avaient une augmentation excessive du DBP. Le schéma frappant et cohérent nous a incités à nous demander qui étaient ces sujets avec un faible taux de base de DBP. Le tableau 1 indique que ces femmes étaient généralement plus jeunes, plus courtes, plus légères, plus maigres, plus pauvres et plus souvent minoritaires et quelles prenaient moins de poids. Ce sont des facteurs de risque bien connus de mauvais résultats périnatals. Après avoir contrôlé la race, le statut socio-économique, lindice de masse corporelle avant la grossesse et le tabagisme pendant la grossesse, lhypotension nétait plus associée à une naissance très prématurée. Les risques relatifs ajustés étaient de 1,0 (référence), 0,93 (intervalle de confiance à 95%: 0,83, 1,05), 0,86 (intervalle de confiance à 95%: 0,71, 1,03) et 0,88 (intervalle de confiance à 95%: 0,55, 1,42) pour les DBP de base de 70–79, 60–69, 50–59 et moins de 50 mmHg, respectivement. De même, une pression artérielle basse nétait pas associée à un SGA sévère (figure 2). Nous avons réexaminé la régression logistique pour les SGA sévères sans gain de poids net. Les résultats étaient similaires. La figure 2 suggère en outre que laugmentation du DBP en fin de grossesse ne semble pas influencer le risque de SGA chez la plupart des femmes. Cependant, les femmes avec une ligne de base relativement élevée et une augmentation excessive de la PAD avaient deux fois plus de risque davoir un bébé atteint de SGA sévère.

DISCUSSION

Notre étude indique que lassociation entre une pression artérielle basse pendant la grossesse et de mauvaises issues périnatales est due à une confusion par dautres facteurs de risque.Une fois que plusieurs facteurs ont été ajustés, une faible PAD en début de grossesse nest plus associée à de mauvais résultats périnatals. La littérature sur cette association est non seulement rare, mais également incohérente. Steer (2) a découvert dans sa base de données de plus de 22 000 naissances à terme que lincidence davoir un bébé de petite taille pour lâge gestationnel (< 10e centile) était de 3,7, 2,6, 3,2, et 6,9 pour cent pour une PAD maximale maternelle de 60 ou moins, 61–70, 71–89 et 90 mmHg ou plus, respectivement. Ng et Walters (5) ont comparé 134 patients avec une tension artérielle de 110/70 mmHg ou moins à toutes les visites prénatales avec 134 patients avec une pression artérielle supérieure à 110/70 mmHg lors dau moins trois visites prénatales. Lincidence des naissances prématurées, de linsuffisance pondérale à la naissance, de la coloration méconiale significative du liquide amniotique et des complications maternelles post-partum était environ deux fois plus élevée dans le premier groupe que dans le second. Cependant, le groupe hypotenseur était significativement plus jeune (26 vs 28 ans) et pesait beaucoup moins lors de la première visite prénatale (56,5 vs 64,7 kg). Aucun facteur de confusion na été contrôlé dans leur analyse.

Une mesure précise de la pression artérielle est difficile à obtenir. Dans létude la mieux menée à ce jour, Churchill et al. (6) ont utilisé des tensiomètres ambulatoires sur 209 femmes nullipares à faible risque. Des enregistrements de la tension artérielle de 24 heures ont été obtenus vers 18, 28 et 36 semaines de grossesse « . Après ajustement en fonction de lâge maternel, de la taille, du poids, du tabagisme, de la consommation dalcool, de lorigine ethnique, de lâge gestationnel et des syndromes dhypertension pendant la grossesse, La DBP moyenne maternelle sur 24 heures à 28 semaines de gestation était inversement associée au poids à la naissance. Une diminution de 1 mmHg de la PAD était associée à une augmentation de 13,5 g du poids à la naissance (intervalle de confiance à 95%: 0,6, 26,4). Cette association persistait à 36 semaines de gestation.

Malgré les résultats incohérents sur la question de savoir si une pression artérielle basse à mi-grossesse est réellement bénéfique pour la croissance fœtale, des analyses minutieuses suggèrent quune pression artérielle basse au moins nimpose pas de risque supplémentaire pour croissance fœtale. Paradoxalement, une telle observation épidémiologique semble contradictoire avec des preuves limitées issues détudes cliniques. Par exemple, Grünberger et al. (7) ont suivi 70 femmes enceintes avec une tension artérielle de 110/65 mmHg ou moins, dont 36 pour cent avaient un antécédents de fausse couche. La perfusion placentaire à 28 semaines de gestation et au-delà a été mesurée par radio-isotopes. Plus de 80 pour cent des patients ont été considérés comme ayant une sous-perfusion utéro-placentaire. Trente patientes nont signalé quun léger inconfort (c.-à-d. Fatigue et étourdissements occasionnels), tandis que les 40 autres femmes avaient des étourdissements sévères, des nausées, des maux de tête et une propension à saffaisser. Ces derniers ont ensuite reçu des minéralocorticoïdes par voie intramusculaire. La pression artérielle a pu être élevée au-dessus de 110/65 mmHg chez 27 patients. Dans lensemble, le taux de perfusion placentaire sest amélioré de manière significative après le traitement. Par rapport aux femmes non traitées, celles qui ont été traitées avaient une incidence plus faible de naissance prématurée (5 vs 20%, p = 0,06), de dystrophie néonatale modérée à sévère (5 vs 60%, p < 0,001) et un poids moyen à la naissance nettement plus élevé (3 308 g contre 2 800 g; aucun test na été réalisé). Ces résultats ont été confirmés dans une étude prospective des mêmes auteurs (8), qui portait sur 60 femmes présentant une hypotension pendant la grossesse. La moitié des femmes ont été traitées et comparées à lautre moitié non traitée. Le débit sanguin placentaire était significativement plus élevé dans le groupe traité, tout comme le poids à la naissance (de 600 g). Cependant, les auteurs nont mentionné dans aucune des études si ces patientes présentaient des troubles homéostatiques, rénaux ou endocrinologiques préexistants ou si lhypotension sest développée pendant la grossesse. Une telle distinction pourrait déterminer le (s) mécanisme (s) possible (s) de la façon dont la pression artérielle peut affecter la croissance fœtale.

Une étude plus récente a examiné les changements de MAP induits par une transition dune position couchée à une position debout en 53 et 41 femmes simples normales en début de grossesse (12 à 18 semaines) et en fin de grossesse (34 à 40 semaines), respectivement (9). Une relation linéaire a été observée entre le changement de MAP et le poids à la naissance en fin de grossesse; cest-à-dire que plus la baisse de MAP est importante, plus le poids à la naissance est faible (r = 0,57, p < 0,001). Cependant, cette relation na pas été trouvée en début de grossesse. De plus, il ny avait aucune relation entre la pression artérielle au repos et le poids à la naissance chez toutes les femmes. Ces résultats indiquent que cest lhypotension orthostatique plutôt quune pression artérielle basse en soi qui est associée à une faible croissance fœtale.

Dans une grossesse normale, la résistance vasculaire systémique diminue considérablement (10). Malgré une augmentation marquée du débit cardiaque, la MAP globale diminue considérablement en début de gestation. Une MAP initiale plus basse peut être causée par une plus grande perte de tonus vasculaire et de réactivité, par un sous-remplissage vasculaire dû à une expansion insuffisante du volume plasmatique, ou par les deux.Le tableau 1 montre que malgré de grandes différences dans la MAP de base, la différence dans la MAP post-partum, qui reflète la MAP non enceinte, était beaucoup plus faible chez ces femmes. (Une partie de la différence post-partum pourrait être expliquée par la différence de poids et de masse corporelle.) Parmi les femmes qui avaient une PAD initiale inférieure à 50 mmHg, la PAM a chuté denviron 20 mmHg par rapport à une baisse de 6 mmHg chez les femmes dont la PAD initiale était 70–79 mmHg. En outre, celles qui avaient une PAM de base inférieure avaient tendance à avoir une augmentation nettement plus importante de la PAM en fin de grossesse (14, 10, 6 et 2 mmHg pour les femmes avec une PAD de base inférieure à 50, 50-59, 60-69, et 70–79 mmHg, respectivement). Ces résultats suggèrent quune pression artérielle de base plus basse au milieu de la grossesse est plus probable en raison dune plus grande relaxation vasculaire plutôt quen raison dun manque de sang. En revanche, l’absence de baisse du tonus vasculaire en début de grossesse, associée à une augmentation plus importante de la pression artérielle en fin de grossesse, plus probablement due à un vasospasme plutôt qu’à une augmentation du volume, limite la croissance du fœtus.

connaissance limitée de lhypotension pendant la grossesse, il est difficile de concilier lécart entre les observations cliniques et épidémiologiques. Nous ne pouvons que supposer que, étant donné quune proportion substantielle de femmes enceintes ont un DBP de base relativement bas (19% avaient un DBP de base de 60 mmHg ou moins dans notre population détude), on pourrait supposer que la plupart des cas sont probablement physiologiques, ce qui peut ne pas affecter croissance fœtale. Dautre part, notre étude a montré que plusieurs facteurs de risque semblent sagréger chez les femmes qui étaient déjà à haut risque de mauvaise croissance fœtale. Si une intervention clinique améliore les résultats périnatals dans ce groupe, cela pourrait devenir une autre option pour réduire les naissances prématurées et les SGA. Compte tenu de la rareté et de lincohérence de la littérature, dautres investigations sont nécessaires.

Pour résumer, lhypotension artérielle pendant la grossesse est un phénomène courant. Cependant, une attention insuffisante a été accordée au groupe de femmes atteintes de cette condition. Bien que plusieurs études aient rapporté une association significative entre une pression artérielle basse pendant la grossesse et de mauvais résultats périnatals, notre analyse indique que cette association était en grande partie due à une confusion. Une pression artérielle basse en soi naugmente pas le risque de mauvais résultats périnatals au niveau de la population. Cependant, cette conclusion peut ne pas sappliquer aux patients individuels qui ont également une expansion du volume plasmatique compromise ou une homéostasie pathologique.

Les auteurs sont Je suis redevable au Dr Cassandra Henderson pour la consultation concernant les perspectives cliniques.