Traitez la douleur … Sauvez un cœur

Un bon contrôle de la douleur peut prévenir langine, lhyperlipidémie et la tachycardie.

Bien quune douleur intense puisse avoir impacts profonds et négatifs sur le système cardiovasculaire (CV), cette complication a reçu peu dattention. La douleur peut affecter le système CV par de multiples mécanismes, et une mort CV soudaine peut survenir chez les patients souffrant de douleur chronique qui présentent une poussée de douleur sévère. L’un des objectifs du traitement de la douleur doit être de stabiliser et d’amener l’homéostasie au système CV d’un patient souffrant de douleur. Cest particulièrement le cas des patients plus âgés qui ont une maladie cardiovasculaire manifeste ou secrète ou qui risquent de la développer.

Effet de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque

La douleur provoque une élévation de la pression artérielle et du pouls par deux mécanismes de base qui peuvent fonctionner simultanément.1-6 Le système nerveux sympathique (autonome) est stimulé par des signaux de douleur électriques qui atteignent le système nerveux central (voir Figure 1). Cela peut se produire lors de douleurs aiguës, lors de poussées ou de douleurs paroxystiques. Les modifications cérébrales neuronatomiques aberrantes qui peuvent survenir avec une douleur constante intense semblent être capables de produire une décharge sympathique continue.7-9 La douleur signale également à lhypothalamus et à lhypophyse de libérer lhormone adrénocorticotropine (ACTH) qui stimule les glandes surrénales à libérer de ladrénaline. élévation du pouls et de la tension artérielle10. La reconnaissance de la stimulation sympathique est un outil clinique utile pour guider la thérapie et diagnostiquer une douleur incontrôlée. Outre lhypertension et la tachycardie, les écoulements sympathiques produisent également mydriase (pupille dilatée), diaphorèse (transpiration), réflexes hyperactifs, nausées, diarrhée, vasoconstriction (mains et pieds froids), anorexie et insomnie (voir tableau 1).

Impact dune douleur incontrôlée sur la maladie coronarienne

Une douleur incontrôlée est dangereuse chez les patients qui ont une cardiopathie artérioscléreuse. Une complication caractéristique de la douleur incontrôlée est la vasoconstriction. Par conséquent, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle due à une stimulation sympathique autonome peut même être un événement terminal chez un patient qui a déjà une cardiopathie artérioscléreuse.

Rapports de cas

Pour illustrer , voici deux brefs rapports de cas impliquant des patients qui ont développé une angine lors de poussées de douleur et dont langine a cessé une fois leur douleur maîtrisée.

Cas 1. Un homme de 55 ans avec une neuropathie de longue date et des douleurs arthritiques dues à la maladie de Lyme ont été référées pour un traitement de la douleur. Au cours de son histoire initiale et de son examen physique, il a été découvert quil avait une maladie cardiaque artérioscléreuse connue et quil avait besoin de nitroglycérine fréquente. Le nombre dhospitalisations et de visites aux urgences a totalisé plus dune douzaine lannée précédente. Le patient a déclaré que son angor ne sest produit que lors de poussées de douleur. Sa douleur a été contrôlée avec un opioïde à action prolongée et un opioïde à action brève pour les accès douloureux paroxystiques. Avec ce régime, il na utilisé de nitroglycérine quune seule fois au cours de lannée écoulée et na pas nécessité dhospitalisation.

Cas 2. Un homme de 58 ans a été référé avec une douleur intraitable due à une dégénérescence de la colonne lombaire avec sténose de la colonne vertébrale et radiculopathie. Il prenait du métoprolol pour lhypertension et de la nitroglycérine pour langine de poitrine. La seule fois où il a eu une angine de poitrine, cest lorsque sa douleur a éclaté et il estime que cela se produit environ trois fois par semaine. Après avoir été stabilisé sur un opioïde à action prolongée, avec un opioïde à courte durée daction pour les accès douloureux paroxystiques, il na pas eu dépisode dangor depuis six mois.

Impact négatif de la douleur sur les lipides sériques

Les états de douleur chronique sont connus pour augmenter les lipides sériques.11,12 Bien que le mécanisme soit quelque peu incertain, des élévations du cortisol sérique se produisent lors de douleurs incontrôlées et une élévation du cortisol est connue pour élever les lipides sériques et le glucose. Bien que non documentée, la douleur – ainsi que ladministration chronique dopioïdes – peuvent produire une hypoglycémie qui provoque des envies de glucides (sucre et amidon) chez les patients. Cliniquement, la majorité des patients souffrant de douleurs chroniques ont une alimentation surchargée en glucides et qui contribue sans aucun doute à lobésité et à une élévation des lipides.

Tachycardie chronique

Certains les patients souffrant de douleur intraitable ont une tachycardie chronique définie ici comme une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements cardiaques par minute. La cause apparente est une décharge sympathique continue dune neuroanatomie réorganisée qui imprègne la mémoire de la douleur dans ses circuits.7-9 Malgré des opioïdes agressifs et dautres traitements – tels que les antidépresseurs ou la benzodiazépine – la tachycardie peut ne pas satténuer. Les patients atteints de fibromyalgie sévère sont particulièrement sujets à ce phénomène. Lhypertension, en revanche, répondra généralement à un traitement agressif de la douleur. Une tachycardie sans relâche provoque naturellement fatigue et insomnie.

Recommandations thérapeutiques

Une surveillance régulière de la pression artérielle, du pouls et des autres signes et symptômes de surstimulation sympathique doit être systématique dans la gestion de la douleur (voir tableau 2). Les patients atteints de maladie coronarienne et dangine de poitrine doivent être traités par des opioïdes à action prolongée. Un dosage 24 heures sur 24 peut être essentiel pour prévenir langine et même larythmie ou linfarctus du myocarde. Les patients souffrant de douleur chronique qui ont des troubles dhyperlipidémie et / ou de diabète peuvent également nécessiter une administration dopioïdes 24 heures sur 24 pour éviter laggravation de ces maladies. Les régimes qui minimisent les glucides et les graisses doivent être recommandés.

Résumé

Une douleur incontrôlée peut augmenter la tension artérielle, le pouls, ladrénaline et le cortisol en stimulant simultanément le système nerveux sympathique-autonome et la libération dhormones surrénales. Ces réponses physiologiques peuvent provoquer un stress dangereux sur le système CV, produisant un spasme coronarien et entraînant une angine et une mort possible. Des épisodes répétitifs dhypercortisolémie qui surviennent lors de poussées de douleur peuvent augmenter les lipides sériques et la glycémie. Les patients souffrant de douleur chronique présentant une cardiopathie sous-jacente et des troubles lipidiques peuvent nécessiter une prise en charge agressive des opioïdes pour éviter que ces conditions ne saggravent.

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