Thérapie dexposition pour les troubles anxieux

Un autre facteur peut être que de nombreux professionnels de la santé ne comprennent pas les principes de lexposition ou peuvent même avoir des croyances négatives (généralement non fondées) à propos de cette forme de traitement. Des enquêtes auprès de psychologues qui traitent des patients atteints de SSPT montrent que la majorité nutilisent pas de thérapie dexposition et la plupart pensent que la thérapie dexposition est susceptible dexacerber les symptômes.7,8 Cependant, les personnes ayant des antécédents de traumatisme et de SSPT expriment une préférence pour la thérapie dexposition par rapport aux autres traitements. De plus, la thérapie dexposition ne semble pas conduire à une exacerbation des symptômes ou à larrêt du traitement.10 En effet, de nombreuses preuves indiquent que la thérapie basée sur lexposition est associée à une amélioration des résultats symptomatiques et fonctionnels chez les patients atteints de TSPT.11

La littérature de recherche disponible suggère que la thérapie basée sur lexposition devrait être considérée comme le traitement de première intention pour une variété de troubles anxieux. Nous passons ici en revue quelques-unes des études les plus influentes qui démontrent lefficacité de la thérapie dexposition. Nous discutons également des mécanismes théoriques, des applications pratiques et du soutien empirique de ce traitement et fournissons des directives pratiques aux cliniciens qui souhaitent utiliser la thérapie dexposition et des preuves empiriques pour guider leur prise de décision.

La thérapie dexposition est définie comme tout traitement qui encourage la confrontation systématique des stimuli redoutés, qui peuvent être externes (par exemple, objets, activités, situations redoutés) ou internes (par exemple, pensées redoutées, sensations physiques). Le but de la thérapie dexposition est de réduire la réaction de peur de la personne au stimulus.

Exposition graduée vs inondation

La plupart des thérapeutes dexposition utilisent une approche graduée dans laquelle les stimuli légèrement redoutés sont ciblés en premier, suivi de stimuli plus redoutés. Cette approche consiste à construire une hiérarchie dexposition dans laquelle les stimuli redoutés sont classés en fonction de leur réaction de peur anticipée (tableau 1). Traditionnellement, les expositions à un niveau plus élevé ne sont pas tentées tant que la peur du patient n’a pas disparu pour l’exposition de niveau inférieur. En revanche, certains thérapeutes ont utilisé linondation, dans laquelle les stimuli les plus difficiles sont abordés dès le début du traitement (une variante plus ancienne, la thérapie implosive, nest pas abordée dans cet article). En pratique clinique, ces approches semblent tout aussi efficaces; cependant, la plupart des patients et des cliniciens choisissent une approche graduée en raison du niveau de confort personnel.12,13

In vivo vs imaginal

Lexposition in vivo fait référence à la confrontation dans le monde réel de stimuli redoutés . Parfois, une exposition in vivo nest pas faisable (par exemple, il serait à la fois difficile et dangereux pour une personne souffrant du SSPT lié au combat de ressentir les images, les sons et les odeurs du combat dans la vraie vie). Dans de tels cas, lexposition imaginale peut être une alternative utile. Lors dune exposition imaginale, le patient est invité à imaginer et à décrire de manière vivante le stimulus redouté (dans ce cas, un souvenir traumatique), généralement en utilisant un langage présent et en incluant des détails externes (p. , pensées, émotions).

Ces dernières années, la thérapie dexposition à la réalité virtuelle (les patients sont immergés dans un monde virtuel qui leur permet de faire face à leurs peurs) a été examinée comme moyen alternatif dexposition imaginale, et les données préliminaires suggèrent quil peut être assez efficace.14,15 Les expositions imaginaires peuvent également être utiles pour affronter les peurs des pires scénarios (p. ex., les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif qui imaginent quils pourraient contracter une maladie mortelle, les patients souffrant de phobie sociale qui simaginent être ridiculisés) pour réduire laversion de la pensée.

Que sait-on déjà de la thérapie dexposition pour les troubles anxieux?

? La thérapie dexposition est définie comme tout traitement qui encourage la confrontation systématique de stimuli redoutés, dans le but de réduire une réaction de peur. Plus dun quart des personnes dans la population américaine auront un trouble anxieux au cours de leur vie, et la littérature de recherche disponible suggère que les thérapies basées sur lexposition devraient être considérées comme le traitement de première intention de ces troubles. Bien quil soit bien établi que les thérapies basées sur lexposition sont des traitements efficaces pour ces troubles, cependant, seul un petit pourcentage de patients sont réellement traités avec cette approche.

Quelles nouvelles informations cet article fournit-il?

? Nous passons en revue les résultats dune poignée des études les plus influentes qui démontrent lefficacité de la thérapie dexposition et diffusons des informations sur les mécanismes théoriques, les applications pratiques et le soutien empirique de ce traitement. De plus, nous fournissons des directives pratiques aux cliniciens qui souhaitent utiliser des thérapies basées sur lexposition et des preuves empiriques pour guider leur prise de décision.

Quelles sont les implications pour la pratique psychiatrique?

?Dans la pratique clinique, les thérapies basées sur lexposition pour les troubles anxieux sont sous-utilisées, ce qui souligne la nécessité dune diffusion et dune formation supplémentaires. Nous espérons que la diffusion des mécanismes théoriques, des applications pratiques et du soutien empirique des thérapies basées sur lexposition dans cet article encouragera les praticiens de la santé mentale à adopter cette modalité comme une option viable et facilement accessible dans le traitement des troubles anxieux.

Interne vs externe

Les expositions peuvent cibler des indices internes et / ou externes. Les expositions à des signaux externes incluent un patient phobique daraignée manipulant une araignée, ou un patient phobique de taille approchant systématiquement des hauteurs croissantes dans un gratte-ciel. En utilisant lexposition à des signaux internes, un patient souffrant de trouble panique peut courir sur place pour ressentir des sensations physiologiques (p.ex., palpitations cardiaques) qui provoquent des réactions anxieuses, un patient souffrant de trouble danxiété généralisée (TAG) peut induire délibérément des pensées dinquiétude, un patient souffrant de SSPT peut revisitez les souvenirs traumatiques, et un patient atteint de TOC peut évoquer intentionnellement des pensées intrusives et aversives.

Avec ou sans relaxation

Lune des premières variations de la thérapie dexposition était la désensibilisation systématique, en quels patients sengagent dans une exposition imaginale à des stimuli redoutés tout en subissant simultanément une relaxation musculaire progressive.16 Des études de démontage ultérieures ont montré que lexposition, plutôt que la relaxation, est lingrédient actif et que la relaxation naméliore pas les résultats17. chez certains patients, tels que ceux qui souffrent de trouble panique.18 En raison de limportance apparente de lexposition intéroceptive (c.-à-d. tolérer des sensations physiques inconfortables), les exercices de relaxation visant à diminuer ces sensations peuvent en fait atténuer le résultat de la thérapie, à peu près de la même manière que lutilisation de benzodiazépines à courte durée daction au besoin19.

Efficacité de thérapie dexposition

Plusieurs études ont démontré lefficacité des thérapies basées sur lexposition pour les troubles anxieux, une constatation qui est résumée dans plusieurs méta-analyses publiées.20,21 st22 a examiné les effets dune exposition in vivo en une seule séance (qui dure 1 à 3 heures) pour les patients présentant des phobies spécifiques. Lors du suivi post-traitement (après une moyenne de 4 ans), 90% de ces patients avaient encore une réduction significative de la peur, de lévitement et du niveau global de déficience et 65% navaient plus de phobie spécifique.

Barlow et ses collègues23 ont étudié les effets de lexposition intéroceptive avec des composants de restructuration cognitive (thérapie cognitivo-comportementale), limipramine et une combinaison des deux chez des patients souffrant de trouble panique. Au début, tous les traitements semblaient également efficaces; cependant, à 6 mois de suivi, 32% des patients du groupe CBT ont continué à maintenir leurs gains de traitement contre 20% dans le groupe imipramine et 24% dans le groupe traitement combiné.

Foa et ses collègues24 patients randomisés atteints de TOC pour recevoir une exposition in vivo et une prévention de la réponse, de la clomipramine ou une combinaison des deux. Pour les patients qui ont terminé létude, 86% dans le groupe dexposition se sont améliorés sur une mesure qui examinait la fréquence et la gravité des obsessions et des compulsions, contre 48% dans le groupe clomipramine et 79% dans le groupe de traitement combiné.

Plusieurs autres ont également démontré lefficacité des traitements basés sur lexposition ou des composants de traitement pour les patients atteints de TAG, de trouble danxiété sociale et de SSPT.25-27

Mécanismes théoriques de la thérapie dexposition

Biologiquement, lextinction de la peur semble être médiée par lactivité des récepteurs N-méthyl-d-aspartate dans lamygdale basolatérale, une découverte qui a conduit à lutilisation de composés de neuroplasticité tels que la d-cyclosérine pour augmenter lexposition.28, 29 Il existe 4 théories majeures qui tentent dexpliquer les mécanismes psychologiques de la thérapie dexposition: laccoutumance, lextinction, le traitement émotionnel et lauto-efficacité (Tableau 2).

La théorie de lhabituation prétend quaprès des présentations répétées dun stimulus , la réponse à ce st imulus diminuera30. Par exemple, lexposition initiale à leau de mer peut être froide. Cependant, avec le temps et avec des expositions répétées, leau est moins froide à mesure que la personne sacclimate. De même, lorsquil est confronté à plusieurs reprises à un stimulus provoquant la peur dans la thérapie dexposition, le patient éprouve une accoutumance ou une réduction naturelle de la réaction de peur. Alors que de nombreux cliniciens visent à ce que laccoutumance se produise au cours de la session, les chercheurs ont constaté que les effets optimaux du traitement se produisent pendant la période de consolidation de lapprentissage entre les sessions.31,32

La théorie de lextinction émerge dun modèle de conditionnement classique dans lequel le Un stimulus inconditionné est une situation, un lieu ou une personne qui a initialement provoqué la peur (la réponse inconditionnée) – par exemple, une morsure de chien.Grâce au processus de généralisation du stimulus, les réactions de peur deviennent apprises (réponse conditionnée) et sont déclenchées par dautres stimuli, tels que les chiens qui ne sont pas dangereux (stimuli conditionnés). En raison de laversion de la réponse conditionnée, les individus craintifs sont motivés à éviter les stimuli conditionnés, renforçant ainsi le comportement dévitement ainsi que la croyance que le soulagement de la peur ne vient que de lévitement.33

On pense que la thérapie dexposition affaiblir la réponse conditionnée par une exposition répétée aux stimuli conditionnés en labsence du stimulus non conditionné. Par exemple, lexposition aux chiens (stimuli conditionnés) sans être mordu (absence de stimulus inconditionné) affaiblit la relation entre les stimuli conditionnés et la peur dune réponse conditionnée. Une limite de la théorie de lextinction est que la plupart des patients phobiques nidentifient pas un événement de conditionnement initial.34

La théorie du traitement émotionnel suggère que la peur est stockée en mémoire sous forme de réseau de stimuli (par exemple, rassemblement social), réponse ( p. ex., paumes moites) et des éléments de signification (p. ex., «je ne suis pas doué pour socialiser, je suis un échec»). 35 On pense que les personnes craintives attribuent des significations erronées aux stimuli dune manière qui augmente la peur envers ces stimuli. On pense que lexposition à des stimuli provoquant la peur entraîne une nouvelle façon de traiter linformation et de corriger la structure de peur défectueuse.36,37 Par exemple, chez les patients souffrant de trouble danxiété sociale, les interactions sociales peuvent être perçues comme enrichissantes, même si les patients avez les paumes moites et ressentez de lanxiété.

La théorie de lauto-efficacité se concentre davantage sur laugmentation des compétences et de la maîtrise dune situation ou dune performance que sur la réduction directe dune réaction de peur.38 Les personnes souffrant de troubles anxieux ont tendance à sous-estimer leurs capacitésfaire face à la peur. Par conséquent, les personnes capables de faire face à leur peur et de la tolérer avec succès sans léviter ni sen retirer commencent à réaliser quelles sont plus capables et résilientes quelles ne lavaient imaginé. Ainsi, ils deviennent plus disposés à affronter leurs peurs dans différents contextes, généralisant ainsi les effets du traitement.

Ces mécanismes théoriques dexposition ne sexcluent pas mutuellement, et tous peuvent être corrects pour un patient donné. Avec des expositions répétées, les patients éprouvent des sensations réduites de peur (accoutumance), apprennent un nouvel ensemble dassociations (extinction), se sentent de plus en plus capables de faire face à la peur (auto-efficacité) et génèrent de nouvelles interprétations de la signification de stimuli précédemment redoutés (émotionnel traitement).

Directives de traitement

Les directives de traitement pour les cliniciens qui utilisent une thérapie dexposition sont présentées dans le Tableau 3. La première étape dune thérapie dexposition réussie est le développement dune hiérarchie dexposition. Le patient et le clinicien réfléchissent à autant de stimuli externes et internes redoutés que possible, puis les classent par ordre de difficulté. La méthode de classement la plus courante est léchelle des unités subjectives dinconfort (SUD), qui attribue une valeur numérique de 0 à 100 à chaque élément.39 (Cette échelle peut être trouvée en ligne sur Wikipedia et à http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Létape suivante consiste à effectuer des expositions de manière progressive et systématique. Lutilisation répétée de léchelle SUD aidera à suivre le niveau de peur du patient à mesure quil augmente et diminue. En règle générale, un élément plus élevé nest pas tenté tant que le niveau de SUD du patient na pas diminué de manière significative pour un élément de rang inférieur.

Pendant la thérapie dexposition, les comportements de sécurité doivent être éliminés dans la mesure du possible. Les comportements de sécurité désignent toutes les actions inutiles que le patient prend pour se sentir mieux ou pour éviter des catastrophes redoutées. Si elles ne sont pas contrôlées, les comportements sécuritaires peuvent nuire au processus de thérapie dexposition en enseignant au patient une règle de sécurité conditionnelle (par exemple, « La seule façon dêtre en sécurité lors dune crise de panique est davoir mes médicaments avec moi ») plutôt quune règle dinconditionnel sécurité (par exemple, «Les crises de panique ne me feront pas de mal, que je transporte ou non mes médicaments»).

La restructuration cognitive peut également être utilisée en complément de la thérapie dexposition. La restructuration cognitive fait référence à lidentification et à la remise en question des croyances irrationnelles, irréalistes ou inadaptées. Chez les patients souffrant de troubles anxieux, 2 des schémas de pensée défectueux les plus courants (c.-à-d. Distorsions cognitives) sont la surestimation et la catastrophisation des probabilités. La surestimation de la probabilité fait référence à la surestimation de résultats improbables, comme la croyance quun vol commercial est très susceptible de sécraser. Catastrophiser fait référence à lamplification des conséquences de résultats aversifs, comme la croyance que faire une erreur pendant un discours mènera à une vie de ridicule et dostracisme. Pendant le processus des exercices dexposition, le thérapeute aide le patient à identifier ces distorsions cognitives; examiner les preuves pour et contre les croyances; et répétez de nouvelles façons de penser plus réalistes.

Conclusion

Les thérapies basées sur lexposition sont très efficaces pour les patients souffrant de troubles anxieux, dans la mesure où lexposition doit être considérée comme un traitement de première ligne fondé sur des preuves pour ces patients. Dans la pratique clinique, cependant, ces traitements sont sous-utilisés, ce qui met en évidence la nécessité dune diffusion et dune formation supplémentaires. Nous espérons que ces informations encourageront les cliniciens à adopter les thérapies basées sur lexposition pour les troubles anxieux comme une option de traitement viable et facilement accessible.

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