The Diabetic Amputee (Français)

Lamputé diabétique – Promouvoir & Protéger

Le diabète est la principale cause de non-traumatique Amputation des membres inférieurs (LEA) aux États-Unis avec 60% de tous les LEA non traumatiques survenant chez les diabétiques. À partir de là, il est clair que la majorité des patients quun physiothérapeute verra pour une réadaptation pour amputé souffrent de diabète. Il est important de noter que le diabète est une maladie systémique qui affecte négativement tous les systèmes du corps. Le physiothérapeute doit être conscient de limpact potentiel du diabète sur son patient, sa rééducation et ses objectifs de mobilité après le LEA. Le kinésithérapeute devra non seulement promouvoir la mobilité, mais également protéger le membre controlatéral du patient pendant l’entraînement à la mobilité.

Les diabétiques sont 15 fois plus susceptibles de subir une LEA que les non-diabétiques. De plus, les diabétiques qui ont subi une LEA ont un risque de décès 55% plus élevé que les non-diabétiques. Le risque de réamputation est plus important chez les diabétiques avec le taux damputation majeure du membre controlatéral est de 11,6% à 1 an et de 53,3% à 5 ans. Dans cette optique, la protection du membre controlatéral du diabétique amputé a plus de sens. Une étude a révélé que chez les patients diabétiques, «un événement identifiable et potentiellement déterminant, dans la plupart des cas, un épisode impliquant un traumatisme mineur ayant causé une lésion cutanée, a précédé 69 à 80% des amputations».

Les principaux objectifs de Rehab après la LEA sont daugmenter la mobilité, daugmenter lindépendance et daugmenter le succès potentiel de la future fonction prothétique. Comme pour tout patient, ces objectifs daugmentation de la mobilité peuvent être en contradiction avec lobjectif de maximiser la sécurité. Cependant, lorsque vous travaillez avec une personne amputée diabétique, la sécurité est de la plus haute importance car ils sont plus sensibles aux blessures et aux défaillances tissulaires tout en augmentant leur mobilité. Ceci, associé à la connaissance que leurs taux de guérison sont plus lents que les non-diabétiques, les expose à un plus grand risque de complications postopératoires importantes.

Les objectifs de sécurité prennent deux formes principales:

1. Prévenir les blessures dues aux chutes et
2. prévenir les dommages en réduisant les tensions anormales sur les tissus compromis connus (cest-à-dire le membre controlatéral).

Nous favoriserons la mobilité et la récupération tout en protégeant le membre controlatéral.

Le diabète affecte la plupart sinon tous les tissus du corps humain, en particulier le tissu cellulaire endothélial. On pense que lhyperglycémie est la principale cause de complications liées au diabète. Lopinion actuelle est que lhyperglycémie entraîne une formation accrue de produits finaux de glycation avancée (AGE) qui à leur tour sont les médiateurs pathogénétiques de presque toutes les complications du diabète, classiquement regroupées en microangiopathies (néphropathie, rétinopathie et neuropathie) et macroangiopathies (cardiovasculaire, vasculaire cérébral) et maladie vasculaire périphérique).

Les AGE se forment également dans la capsule articulaire et les tendons contribuant à une diminution de la ROM dans les muscles et les articulations des diabétiques. La formation dAGE dans les tissus conjonctifs entraîne une rigidité accrue, une diminution de la compliance et une diminution de lextensibilité. Les AGE agissent comme un indice moléculaire en raison de la réaction chimique glucose et protéines. Cette réticulation est irréversible. Il est alors impératif de travailler pour maintenir la ROM disponible de lamputé diabétique sur le membre controlatéral dans un effort pour éviter la perte de mouvement due à ce processus irréversible.

Formation de transfert

Lors de lexécution dune surface plane transfert, lamputé diabétique risque de placer des contraintes anormales sur le membre controlatéral en pivotant ou en tournant sur son pied. Cela se produit lorsque l’amputé diabétique déplace son poids sur le pied de son membre intact lorsquil est planté sur le sol. Si lamputé najuste pas ou ne repositionne pas le pied pendant le transfert, la contrainte du transfert est absorbée dans le tissu du pied. Ces forces de rotation et de cisaillement peuvent provoquer des microtraumatismes aux tissus du pied. Lamputé diabétique nest pas conscient de ce stress accru ou de ces dommages potentiels car il y a souvent une diminution de la sensation protectrice au pied intact.

Afin déviter que cela ne se produise, le PT doit apprendre au patient diabétique à bouger lentement pendant le transfert et à déplacer son poids corporel par petits incréments. Il est important quils repositionnent leur pied à chaque incrément pour sadapter au mouvement de leur corps. Les déficits de force fonctionnelle dans les membres supérieurs de la personne amputée diabétique peuvent également affecter sa capacité à se déplacer par petits incréments vers la surface de transfert. Par conséquent, il est important que le PT évalue et corrige toute faiblesse de lUE afin daider cette technique de transfert à réussir.

Entraînement à la marche

La marche est lactivité la plus potentiellement dangereuse pour lamputé diabétique. Bien que les chutes représentent un danger important pour la personne amputée diabétique; cependant, il existe également un risque souvent négligé de lésion tissulaire au niveau du membre controlatéral. La démarche unilatérale, même avec un appareil dassistance, impose une plus grande demande au membre intact. Lors de lentraînement à la marche avec lamputé diabétique, le kinésithérapeute doit être conscient du potentiel de stress anormal sur le membre intact et intervenir pour atténuer ces stress. Encore une fois, il est important de noter que les tissus de la personne diabétique amputée sont moins résistants et moins capables de tolérer ce stress.

La façon dont le diabétique soulève son pied du sol pour amorcer le swing et la façon dont il atterrit sur son pied au contact initial affecte la quantité de contraintes exercées sur le pied controlatéral pendant la marche. Des contraintes anormalement élevées se produisent souvent au contact initial ou à l’atterrissage du pied du membre intact. Si l’atterrissage du pas du membre intact est dur et énergique, il y aura une force de cisaillement accrue sur le pied. Observez si lamputé diabétique fait un saut pour faire avancer sa jambe, provoquant un atterrissage brutal et incontrôlé. Cela se produit sils ne sont pas assez forts pour soulever efficacement leur poids corporel avec leurs UE sur le dispositif dassistance.

En tant quintervention avant la marche, le physiothérapeute doit évaluer si la personne amputée diabétique est capable de soulever efficacement son poids corporel avec ses membres supérieurs sur lappareil fonctionnel. Sinon, le renforcement de lUE doit être intégré au plan de traitement. Dans cette phase de pré-marche, le PT peut profiter de cette occasion pour enseigner ou former la personne amputée diabétique sur la façon de marcher efficacement et en toute sécurité avec un atterrissage en douceur. Il peut être nécessaire de leur montrer la technique consistant à soulever leur poids corporel sur le dispositif dassistance et à abaisser lentement leur poids sur leur membre intact. Cette technique réduit limpact, ainsi que la force de cisaillement qui se produit avec un arrêt soudain de lélan vers lavant du pied lors du contact avec le sol.

Pendant toutes les séances dentraînement à la marche, quel que soit le dispositif dassistance utilisé, le PT doit sassurer que le patient est en mesure davoir un atterrissage contrôlé et en douceur à chaque pas. À tout moment, le patient devient trop fatigué ou faible pour accomplir cela, il doit être autorisé à se reposer. Il est impératif que lobjectif de distance de marche ne lemporte pas sur lobjectif de protection controlatérale des membres. Si lendurance est un problème, cela doit également être traité par léquipe de réadaptation.

Prévention des chutes

Les chutes après une amputation sont importantes. Ceci est inhérent à la mécanique modifiée de la démarche car il y a une perte de la démarche bipède et de la phase de posture des deux membres. Même avec une marche assistée avec un appareil fonctionnel, il y a une perte de temps de posture des deux membres. Également à un moment donné pendant le cycle de marche, il y aura une période de soutien BUE limité provoquant une dépendance accrue sur le membre intact pour maintenir en toute sécurité et efficacement le corps dans une posture droite. Une démarche sûre et unilatérale avec un appareil dassistance nécessite une proprioception, une ROM et une force efficaces du membre controlatéral qui sont toutes probablement compromises chez lamputé diabétique.

De nombreux facteurs doivent être pris en compte pour décider du dispositif dassistance à utiliser avec la marche. Alors quavec une personne amputée non diabétique, le PT peut choisir dutiliser des béquilles pour lentraînement à la marche en raison de la facilité et de lefficacité accrues de la marche; lutilisation de béquilles pour une personne amputée diabétique peut les exposer à un risque accru de chute et de blessure à son membre intact. La sécurité doit prévaloir dans le choix de lappareil fonctionnel à utiliser.

Déambulateur standard contre déambulateur roulant

On peut choisir dutiliser un déambulateur standard plutôt quun déambulateur roulant en raison de la stabilité accrue du déambulateur lui-même. Cela peut être un bon choix pour la personne amputée diabétique qui a une capacité limitée à marcher sur des distances domestiques (> 10 mètres) et qui a besoin que le marcheur soit très stable lors de lexécution de la technique de levage pour la marche ( pour permettre un atterrissage doux et contrôlé au contact initial). Cependant, laction de levage du déambulateur et le potentiel de déplacement du poids vers larrière doivent être pris en compte. Être capable de garder le marcheur en contact avec le sol peut en fait augmenter la sécurité de l’amputé diabétique pendant la marche. De plus, l’utilisation d’une marchette standard ou «pick-up» est plus éprouvante physiquement pour l’amputé, ce qui peut limiter son utilité.

Marcheur contre béquilles

Il faut un bon équilibre unilatéral pour utiliser efficacement et en toute sécurité des béquilles; par conséquent, la personne amputée diabétique doit avoir un bon équilibre, aucune perte sensorielle ou des déficits de force dans son membre intact pour réussir – et ne pas risquer de tomber.

En plus du risque accru de chute connu après une LEA et du potentiel accru de perte déquilibre sur le membre intact, le PT doit également considérer comment la personne amputée diabétique peut tomber.Avec des béquilles, les gens sont plus susceptibles de perdre léquilibre vers lavant ou vers larrière plutôt que côte à côte. Sils perdent léquilibre, ils tendent généralement la main avec leur jambe de «phase de swing» pour retrouver leur équilibre. Pour une personne amputée transtibiale, le membre résiduel est souvent le membre avec lequel il tend la main – provoquant une chute sur lextrémité distale de son membre résiduel. Il est intéressant de noter que lorsquune personne amputée transfémorale tombe avec des béquilles, elle a tendance à fléchir ou replier son membre résiduel provoquant un impact sur sa hanche ou sa fesse, mais pas souvent sur lextrémité distale de son membre résiduel. Par conséquent, non seulement un marcheur donne à la personne amputée diabétique une base plus stable pour marcher et diminue son risque de chute, mais il réduit également le risque de blessure directe au résidu en cas de chute.