Syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible
Les signes cliniques et les résultats de la neuroimagerie chez les patients atteints du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible sont suffisamment cohérents pour que cette entité soit facilement reconnaissable. Ses causes sont diverses, mais les précipitants courants sont les élévations aiguës de la pression artérielle, la décompensation rénale, la rétention deau et le traitement avec des médicaments immunosuppresseurs.
Résultats cliniques
Les symptômes et signes cliniques les plus courants sont des maux de tête, une altération de la vigilance et du comportement allant de la somnolence à la stupeur, des convulsions, des vomissements, des anomalies mentales, y compris la confusion et une diminution de la spontanéité et de la parole, et des anomalies de la perception visuelle. Lapparition est généralement subaiguë mais peut être annoncée par une crise. Les crises sont fréquentes au début des symptômes neurologiques, mais peuvent également se développer plus tard. Les crises peuvent commencer de manière focale mais se généralisent généralement. Les crises multiples sont plus fréquentes que les événements uniques. La plupart des patients ont un changement de vigilance et dactivité. La léthargie et la somnolence sont souvent les premiers signes notés. Une agitation et une agitation temporaires peuvent alterner avec la léthargie. Un coma stupéfiant et franc peut se développer, mais les patients restent généralement sensibles aux stimuli. Les fonctions mentales sont ralenties et les patients sont souvent confus; la spontanéité est diminuée et les réponses sont ralenties. La mémoire et la capacité de concentration sont altérées, bien quune amnésie sévère soit inhabituelle. Les anomalies de la perception visuelle sont presque toujours détectables. Les patients signalent souvent une vision floue. Une hémianopie, une négligence visuelle et une cécité corticale franche peuvent survenir. Certains patients cortiquement aveugles ne réalisent pas quils ne peuvent pas voir (syndrome dAnton). Les réflexes tendineux sont souvent vifs, et certains patients présentent une faiblesse et une incoordination des membres.
Anomalies de la neuroimagerie
Lanomalie la plus courante en neuroimagerie chez les patients que nous décrivons, comme dans les rapports précédents, 2,7,16 était un œdème impliquant la substance blanche dans les parties postérieures des hémisphères cérébraux, en particulier bilatéralement dans les régions pariéto-occipitales. les structures du lobe occipital calcarine et paramédian sont généralement épargnées, ce qui distingue la leucoencéphalopathie postérieure réversible de linfarctus bilatéral du territoire postéro-cérébral-artère. artère, mais avec une embolie «au sommet de la basilique», les régions calcarines sont invariablement impliquées et souvent accompagnées dinfarctus thalamiques et du mésencéphale.31 Involvem Des zones supplémentaires du cerveau chez des patients atteints du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible, telles que le tronc cérébral, le cervelet (figure 1B), les noyaux gris centraux et les lobes frontaux, ont également été rapportées.4,11,17
Bien que les anomalies chez nos patients aient eu tendance à être symétriques, le degré dimplication et les manifestations cliniques étaient souvent asymétriques. La matière grise était impliquée chez quatre patients, une découverte également décrite dans dautres séries.2,10,13 Chez les 12 patients chez lesquels la première étude dimagerie réalisée était CT, le diagnostic radiologique de la maladie de la substance blanche était apparent sur le scanner. Bien que lIRM ait donné une image de plus haute résolution, elle nétait pas nécessaire pour le diagnostic de leucoencéphalopathie postérieure réversible. Le seul avantage de lIRM était sa capacité à montrer de petites anomalies focales au-delà des limites de résolution du scanner. Une amélioration du signal était présente chez deux patients et sexplique probablement par une perturbation de la barrière hémato-encéphalique.4 Chez tous les patients ayant subi une tomodensitométrie ou une IRM de suivi, il y avait une amélioration ou une résolution des anomalies de la substance blanche, suggérant plutôt un œdème transitoire. que linfarctus.5
Causes et mécanismes
Lencéphalopathie hypertensive est la cause de ce syndrome qui a été le plus étudié à la fois cliniquement et expérimentalement. Les élévations soudaines de la pression artérielle systémique dépassent la capacité dautorégulation du système vasculaire cérébral. Des régions de vasodilatation et de vasoconstriction se développent, en particulier dans les zones limites artérielles, et il y a rupture de la barrière hémato-encéphalique avec transsudation focale des hémorragies liquidiennes et pétéchiales32-35 Byrom a montré que chez les rats qui étaient soudainement hypertendus, ces signes disparaissaient en heures après le soulagement de lhypertension, ce qui suggère que les modifications vasculaires fonctionnelles et lœdème étaient les principales causes, plutôt que linfarctus.36 Les patients atteints dencéphalopathie hypertensive présentent les mêmes signes cliniques que ceux atteints du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible, et ils ont également une résolution rapide des symptômes cliniques et imagerie danomalies lorsque la pression artérielle est abaissée.
La plupart des autorités pensent que lencéphalopathie hypertensive et léclampsie partagent des mécanismes physiopathologiques similaires.37-39 Chez les patientes que nous avons étudiées, le syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible est survenu pendant la puerpéralité plutôt que pendant la grossesse. Laccumulation de liquide souvent observée pendant cette période peut avoir accentué la tendance à lapparition dun œdème cérébral, comme cest le cas chez les patients présentant une décompensation rénale. Les résultats dimagerie et les caractéristiques cliniques de léclampsie post-partum sont identiques à ceux de lencéphalopathie hypertensive. Le processus pathologique est également caractérisé par un œdème cérébral et des hémorragies pétéchiales, en particulier dans les lobes pariéto-occipitaux et occipitaux. Au microscope, ces pétéchies sont des hémorragies annulaires autour des capillaires et des précapillaires qui sont occluses par du matériel fibrinoïde39. La réactivité vasculaire a été supposée résulter dune sensibilité accrue aux agents presseurs circulant normalement, dune carence en prostaglandines vasodilatatrices et dun dysfonctionnement des cellules endothéliales. Ces anomalies ont toutes été rapportées dans léclampsie.39,40 Certains de ces changements ont précédé les symptômes cliniques chez nos patients. Le dysfonctionnement endothélial peut provoquer un vasospasme profond et une perfusion dorgane réduite, une activation de la cascade de coagulation et une perte de liquide du compartiment intravasculaire.40
Le mécanisme par lequel le traitement immunosuppresseur peut provoquer la leucoencéphalopathie postérieure réversible est moins clair. Lhypocholestérolémie, lhypomagnésémie, le traitement à haute dose de méthylprednisolone, la surcharge en aluminium et les concentrations médicamenteuses supérieures à la fourchette thérapeutique sont quelques-uns des facteurs avancés pour expliquer la neurotoxicité de la cyclosporine.14-16,18-20 Des événements neurologiques indésirables ont cependant été signalés chez des patients atteints de les taux sériques thérapeutiques de cyclosporine et aucun de ces facteurs de risque.15 Chez tous nos patients, sauf un, qui prenaient de la cyclosporine, les taux de médicament se situaient dans la plage thérapeutique. Leffet direct de la cyclosporine sur le système nerveux central na pas été établi; cependant, lidentification de la cyclosporine et de ses métabolites et du tacrolimus dans le liquide céphalo-rachidien des greffés du foie et dun patient atteint du syndrome de Behçet suggère une perturbation de la barrière hémato-encéphalique21,23,41 Sloane et al.42 ont trouvé des anomalies. de la barrière hémato-encéphalique à lautopsie chez deux receveurs de greffe de moelle osseuse présentant une neurotoxicité à la cyclosporine. Dautres ont suggéré que la toxicité à la cyclosporine ne se produit que chez les patients dont la barrière hémato-encéphalique a été précédemment perturbée. Cette hypothèse est basée sur lobservation dune greffe de foie les receveurs qui ont plus dépisodes dencéphalopathie avant la transplantation sont les plus sensibles aux effets toxiques de la cyclosporine et du tacrolimus.21,24,43,44 à linfection, peut-être à cause de lexposition du cerveau à la cyclosporine.
Aucun effet direct de ces médicaments sur lendothélium nest connu, mais cyc La losporine peut provoquer une vasculopathie45-51 et a des effets toxiques directs sur les cellules endothéliales vasculaires.52-54 La cyclosporine amène également les cellules endothéliales à libérer de lendothéline, de la prostacycline et de la thromboxane A2 par un effet cytotoxique direct.52,53,55 Le rôle de lendothéline, a un vasoconstricteur puissant, dans lencéphalopathie hypertensive, est à létude39. endommager la barrière hémato-encéphalique par divers moyens: effets toxiques directs sur lendothélium vasculaire; vasoconstriction provoquée par lélaboration de lendothéline, avec des résultats similaires à léclampsie; et la microthrombose, comme dans le syndrome hémolytique-urémique.
Lhypertension et la néphrotoxicité accompagnent souvent les symptômes du système nerveux central liés à la cyclosporine.18,58 Les quatre patients de notre étude qui prenaient de la cyclosporine présentaient une augmentation de la pression artérielle et rénale. échec avant lapparition des symptômes neurologiques. Les deux facteurs peuvent être liés au développement de symptômes neurologiques dans notre série. Nous pensons que lhypertension associée à une surcharge liquidienne chez les patients présentant une barrière hémato-encéphalique altérée explique le mieux les changements aigus et réversibles de la substance blanche qui caractérisent ce syndrome.
Le mécanisme de neurotoxicité du tacrolimus est probablement similaire à celui de cyclosporine.23,26,59 Le seul facteur de risque détecté parmi les trois patients qui recevaient du tacrolimus était un niveau de médicament élevé chez un patient.Le mécanisme du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible chez le patient recevant de linterféron alfa est inconnu; le développement de lhypertension avant lévénement neurologique, ainsi que lamélioration neurologique après larrêt du médicament, suggèrent un mécanisme similaire à ceux des deux autres immunosuppresseurs. Dans notre expérience, un œdème des membres et des signes neurologiques similaires à ceux du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible ont été connus pour se développer chez les patients traités avec des interleukines pour un cancer, mais des études de neuroimagerie nétaient pas disponibles dans ces cas.
Autres conditions peut aussi occasionnellement provoquer le syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible. Deux patients atteints de porphyrie aiguë intermittente présentaient une cécité corticale et des convulsions et présentaient des anomalies de la substance blanche réversibles, principalement postérieures à limagerie.60
La cause du syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible est multifactorielle. Le syndrome doit être rapidement reconnu, car il est réversible et facilement traité en contrôlant la pression artérielle et en arrêtant l’immunosuppresseur incriminé ou en diminuant la dose. Le mécanisme du syndrome est probablement un syndrome de fuite cérébrale-capillaire lié à lhypertension, à la rétention hydrique et éventuellement aux effets cytotoxiques des agents immunosuppresseurs sur lendothélium vasculaire.