Survie de vingt ans après une chirurgie coronarienne

La maladie coronarienne athéroscléreuse reste la première cause de décès, dinvalidité et de perte économique dans les pays industrialisés. Bien que lobjectif principal des soins pour les patients atteints dathérosclérose soit la prévention de la progression de la maladie par modification des facteurs de risque, les stratégies de prise en charge des patients symptomatiques comprennent à la fois la thérapie pharmacologique et la revascularisation par intervention coronarienne percutanée ou par pontage coronarien (PAC). La chirurgie PAC a été introduite il y a près de 35 ans, 1 et il est devenu clair que cette opération soulage langine de poitrine et améliore probablement la qualité de vie.2–4 La survie à long terme après une chirurgie PAC dans les groupes de patients évalués prospectivement était de ≈33% à 15 ans. ans5 et 20% à 22 ans6, bien que le nombre de patients rapportés soit limité. Étant donné que le PAC est l’une des interventions chirurgicales les plus couramment pratiquées et les plus coûteuses à l’heure actuelle, il est important de comprendre l’impact de l’âge et des caractéristiques de la maladie associées au patient sur la survie.

Cette étude décrit la survie et son évolution naturelle de la maladie dans une population de patients subissant une chirurgie coronarienne pour des indications standard de 1973 à 1979, avec un suivi à court et à long terme. Il sagit de la plus grande cohorte de patients dun établissement signalée à ce jour qui évalue limpact de lâge et des corrélats des maladies associées (hypertension, insuffisance cardiaque congestive, diabète sucré, antécédents dinfarctus du myocarde et gravité de langor) sur la survie sur une si longue période. . Nous avons constaté que lâge était le facteur le plus important de mortalité au fil du temps. À mesure que le nombre de corrélats de mortalité associés augmentait, la survie à long terme diminuait considérablement.

Méthodes

Définitions

La maladie à un seul vaisseau était définie comme un rétrécissement de la lumière ≥50% de diamètre dans lartère coronaire descendante antérieure gauche, circonflexe gauche ou droite ou dans une ou plusieurs branches principales. La maladie à double vaisseau était la présence dun rétrécissement de la lumière ≥ 50% de diamètre dans 2 des 3 principaux systèmes de vaisseaux épicardiques. La maladie à trois vaisseaux était la présence dun rétrécissement luminal ≥ 50% de diamètre dans les 3 principaux systèmes de vaisseaux épicardiques ou dans les artères circonflexes antérieures descendantes et proximales gauches chez les patients dominants à gauche. La maladie principale gauche était la présence dun rétrécissement luminal ≥ 50% de diamètre dans lartère coronaire principale gauche. Une procédure émergente était une procédure réalisée dans le cadre dune ischémie aiguë ou dun infarctus. Linfarctus du myocarde en tant que complication après la procédure a été déterminé par le développement de nouvelles ondes Q. Les variables définies par les antécédents du patient étaient lhypertension, le diabète, la gravité de langor, linsuffisance cardiaque congestive, les antécédents dinfarctus du myocarde et linfarctus du myocarde au cours du suivi. Langine a été classée selon la classification de la Société canadienne de cardiologie.7 Linsuffisance congestive a été classée selon les critères de la New York Heart Association.8

Population de patients et méthodes chirurgicales

Données démographiques , les caractéristiques cliniques et les données dangiographie coronarienne de patients subissant une chirurgie cardiaque dans le système hospitalier universitaire dEmory ont été collectées de manière prospective et entrées dans une base de données informatisée depuis 1972. La population de la présente étude était composée de 3939 patients consécutifs atteints de cardiopathie ischémique. la base de données de chirurgie cardiaque dEmory entre 1973 et 1979. Tous les champs ont été définis dans un dictionnaire de données.

Les techniques chirurgicales standard du PAC, la circulation extracorporelle et les méthodes de protection du myocarde conformes à la pratique à lépoque ont été utilisées.9

Suivi des patients

Des informations de suivi ont été obtenues auprès des patients ou des médecins référents. Le statut de suivi pour chaque critère dévaluation a également été évalué à chaque hospitalisation ultérieure. Les patients non réadmis ont été contactés par téléphone ou par courrier environ tous les 5 ans. Un suivi était disponible sur 3905 patients sur 3939 (99%). La durée médiane du suivi était de 14,2 ans et, chez les survivants, de 20 ans. Les informations obtenues comprenaient la survenue dun infarctus du myocarde depuis le premier PAC, la nécessité ultérieure dune procédure de revascularisation supplémentaire (intervention coronarienne percutanée ou PAC), la mort (cardiaque plus non cardiaque) et langor récidivant. Toutes les informations de suivi ont été enregistrées sur des formulaires standardisés et saisies dans la base de données informatisée. Toutes les procédures répétées effectuées dans les hôpitaux universitaires Emory ont été confirmées à partir de la base de données. Les infarctus du myocarde pendant le suivi ont été déterminés en grande partie auprès des patients, et il peut y avoir une sous-déclaration et une sur-déclaration inhérentes.

Analyses statistiques

Données sont exprimés en proportions ou en moyenne ± écart type.Les différences dans les variables catégorielles ont été analysées par χ2 ou les tests exacts de Fisher, et les différences dans les variables continues ont été analysées par ANOVA. Les corrélats multivariés de la survie à long terme ont été déterminés par lanalyse du modèle de Cox. Les données manquantes ont été renseignées à laide de la méthode de Harrel.10 La discrimination de lanalyse multivariée pour les modèles de mortalité hospitalière et à long terme a été examinée à laide de lindice C. La validation et létalonnage des modèles ont été testés par les méthodes de Harrel.10 Les effets non linéaires potentiels de chacune des variables prédictives continues ont été vérifiés à laide de splines cubiques restreintes. Les termes dinteraction ont été examinés. La modélisation statistique et les tests ont été effectués dans S-Plus.

Résultats

Caractéristiques cliniques et résultats par sexe

Les caractéristiques cliniques et angiographiques de base des 3939 patients étudiés sont présentées dans le tableau 1. Les femmes, qui représentaient 16% de la population étudiée, étaient plus âgées (57 ± 9 contre 54 ± 9 ans) et avaient une prévalence plus élevée dhypertension et diabète et angor plus sévère. Cependant, les femmes avaient moins dinfarctus du myocarde antérieurs, de meilleures fractions déjection et plus de coronaropathie à un seul vaisseau et moins de triple vaisseau. La présence dinsuffisance cardiaque congestive clinique, de coronaropathie à double vaisseau et de maladie principale gauche était essentiellement la même chez les hommes et les femmes. Aucune différence na été notée dans lacuité de la procédure. Il y avait peu de différence dans les résultats à lhôpital, les infarctus du myocarde à onde Q et les décès (1,12% pour les femmes, 0,98% pour les hommes) presque égaux dans les 2 groupes; la durée du séjour était plus longue chez les femmes (10,1 ± 9,7 contre 8,9 ± 6,6 jours; p = 0,0002).

Caractéristiques cliniques par groupe dâge

Les patients stratifiés par âge sont présentés dans le tableau 2. Patients âgés de 50 à 59 ans représentés le plus grand nombre de patients (1692 patients; 43%), et le moins de > 70 ans (143 patients; 3,6%) au moment de lopération initiale. Pour chaque tranche dâge croissante de 10 ans (< 50, 50 à 60, 60 à 70 et ≥70 ans), les hommes étaient plus nombreux que les femmes, bien que la proportion de femmes dans chaque groupe dâge augmentait avec chaque décennie, tout comme la prévalence de lhypertension, du diabète, de linsuffisance cardiaque, de langor de classe III / IV et de la coronaropathie principale gauche.

Résultat de lhôpital par groupe dâge

Le tableau 3 présente létat chirurgical et le résultat clinique précoce regroupés en fonction de lâge. La prévalence des PAC électifs, émergents et urgents, ainsi que de linfarctus du myocarde post-chirurgical à onde Q, a été à peu près préservée dans toutes les catégories dâge. Seuls les décès à lhôpital et la durée du séjour augmentaient significativement avec lâge. Les taux de mortalité ont augmenté de manière plus spectaculaire dans tous les groupes dâge (0,09% pour les âges < 50 ans à 2,11% pour les âges > 70 ans). Les patients plus âgés avaient également des séjours hospitaliers plus longs. Aucun effet significatif ajusté à lâge na été observé parmi les procédures de PAC électives, émergentes ou urgentes.

Corrélats de la mortalité à long terme

Conforme aux études antérieures évaluant les corrélats cliniques des résultats tardifs chez les patients subissant une chirurgie de 20 ans il y a 11,12, nous avons trouvé que lâge (tableau 4) était le facteur le plus puissant de la diminution de la probabilité de survie dans notre modèle (rapport de risque, 1,46 par décennie de vie); plus le patient est jeune au moment de lopération, plus la probabilité de survie à long terme est élevée. Lhypertension, le sexe féminin et la chirurgie coronarienne antérieure ont également fortement contribué à la diminution de la probabilité de survie. Dautres facteurs de risque comprenaient une classe dangor initiale plus élevée, une fraction déjection réduite, le nombre de vaisseaux malades et une augmentation du poids. Bien que la présence de diabète ou dinsuffisance cardiaque ait contribué de manière univariée au risque de mortalité, aucun na montré de signification statistique indépendante. La capacité du modèle à discriminer était au mieux modérée, avec un indice c de 0,631 (validé à 0,630). Létalonnage du modèle a été excellent (données non présentées). Un modèle distinct a également été développé avec tous les patients survivant au-delà de 5 ans censurés à 5 ans. Dans ce modèle, le sexe et le poids nétaient plus des facteurs de risque indépendants. Sinon, le modèle était similaire, avec les mêmes corrélats et des rapports de risque similaires, des intervalles de confiance à 95% et des valeurs de probabilité.

Survie par corrélats

Libération des événements

Discussion

Dans la présente étude, nous avons montré sur un large échantillon de 3939 patients quil y avait des événements continus au cours des 20 années suivant la chirurgie coronarienne. La mortalité à 20 ans est élevée. La capacité de déterminer qui présente un risque particulièrement élevé était au mieux modérée, avec un indice C de 0,63. Des variables qui prédisent souvent la mortalité, comme lâge et la fraction déjection, étaient prédictives dans cette population.Dautres, en particulier le diabète, nétaient pas prédictifs de manière indépendante. Cela peut refléter le fait que cette étude a été tirée dune population > il y a 20 ans et le spectre des patients subissant une chirurgie coronarienne aujourdhui peut être quelque peu différent.

Plusieurs des études ont considéré la survie à long terme jusquà 20 ans après une chirurgie coronarienne. Laurie et al11 ont étudié les résultats de 1698 patients subissant un PAC entre 1968 et 1975. La survie à 20 ans était de 40% pour 1 vaisseau, 26% pour 2 vaisseaux, 20% pour 3 vaisseaux et 25% pour la maladie principale gauche. Les corrélats indépendants de survie étaient lâge au moment de lopération, létendue de la maladie coronarienne, la fonction ventriculaire gauche, les antécédents dAVC et linsuffisance cardiaque préopératoire. Dans une étude beaucoup plus petite, Ulicny et al12 ont étudié le résultat à 20 ans de 100 patients subissant un PAC entre 1970 et 1972. Les taux de survie à 5, 10, 15 et 20 ans étaient de 89,8%, 68,4%, 53,1% et 40,8%, respectivement. Myers et at5 ont évalué un suivi de 15 ans après un PAC chez 8221 patients du registre de létude de chirurgie coronarienne (CASS), avec un suivi moyen de 15 ans. La survie était de 90% à 5 ans, 74% à 10 ans et 56% à 15 ans. Le sexe féminin, la petite surface corporelle, les symptômes ischémiques et létat durgence prédisaient une mortalité précoce. Un poids plus lourd, des antécédents dinfarctus du myocarde, le diabète, le tabagisme, la sténose de lartère principale gauche et antérieure gauche descendante et lutilisation de greffes veineuses nont fait quaugmenter la mortalité tardive.

Les registres et les essais randomisés de patients subissant un PAC ont fourni beaucoup dinformations concernant le bénéfice continu de cette intervention pour les patients sélectionnés de manière appropriée.13–17 Les patients atteints de maladie principale gauche et de maladie à 3 vaisseaux ont amélioré leur survie par rapport aux patients traités médicalement.2–4 Les améliorations techniques ont entraîné une réduction de la mortalité périopératoire et de linfarctus du myocarde , et un accident vasculaire cérébral, ainsi quune meilleure survie à long terme et une meilleure perméabilité du greffon grâce à une greffe de lartère thoracique interne et une protection myocardique améliorée.18,19 Plus récemment, la chirurgie sans pompe a entraîné des séjours plus courts et peut-être une amélioration des résultats.20 Malgré ces améliorations, la maladie reste chronique et incessante. Il est clair que le contrôle des facteurs de risque doit rester la pierre angulaire du traitement à long terme.

Limpact dramatique de lâge sur la survie des cohortes de patients subissant une revascularisation chirurgicale et percutanée a été extrêmement constant21. les corrélats de mortalité sur la survie varient considérablement. On pourrait sattendre à ce que leffet de lâge sur la mortalité soit partiellement expliqué par dautres facteurs de risque associés au processus de vieillissement, tels quune prévalence plus élevée du diabète sucré, de la coronaropathie à 3 vaisseaux, de lhypertension systémique et de linsuffisance cardiaque congestive. Les diabétiques ont un taux plus élevé dinfarctus du myocarde et ont besoin de procédures de revascularisation supplémentaires et une survie plus faible (bien que acceptable) après un PAC réussi.22 Il a été démontré que le nombre dartères coronaires sévèrement rétrécies augmentait la mortalité à lhôpital et à long terme. Des antécédents dhypertension et dinsuffisance cardiaque ont également été associés à des issues défavorables précoces et à long terme après un PAC.22

Limites de létude

Cette étude a quelques limites. Nous avons utilisé une analyse multivariée pour réduire les facteurs de confusion dans la détermination du risque accru associé à plusieurs variables. Cependant, il peut y avoir des facteurs de risque supplémentaires qui affectent le résultat pour lesquels nous navons pas contrôlé et qui pourraient avoir influencé nos résultats. Lune delles est linfluence de la période dobservation, car les patients inclus dans cette étude ont été opérés > il y a 20 ans et les résultats reflètent les approches chirurgicales et médicales qui prévalaient à cette époque. Des améliorations substantielles ont été apportées aux techniques chirurgicales et aux soins préopératoires et postopératoires qui ont réduit la mortalité et la morbidité périopératoires.23 Lutilisation systématique de greffes mammaires internes nétait pas courante à ce moment-là, et leur utilisation a probablement augmenté la perméabilité du conduit de greffe et la survie ultérieure, toutes deux courtes et à long terme18. Malgré ces mises en garde, nos taux de complications à lhôpital étaient excellents pour cette période, tout comme les résultats à long terme par rapport à dautres rapports.5,11,12

Conclusions

Enfin, ces données servent à rappeler aux cliniciens que la cardiopathie athéroscléreuse coronarienne symptomatique nécessitant une revascularisation est progressive, avec des événements persistants et une mortalité. Lâge et les caractéristiques cliniques associées de la maladie (facteurs de risque de survie) ont un impact important sur la survie après un PAC. Lhypertension, lhyperlipidémie et dautres maladies modifiables doivent être traitées de manière agressive car elles sont associées à une diminution de la survie au fil du temps.En outre, les avantages à long terme de la revascularisation coronarienne chirurgicale ont été de courte durée chez les patients présentant de multiples corrélats cliniques pour une diminution de la survie, y compris un âge plus avancé, même parmi une population chirurgicale qui était significativement en meilleure santé que la population chirurgicale coronarienne actuelle.24

Notes de bas de page