Surdose massive dinsuline avec Levemir (longue action): rapport de cas

Résumé

Un homme diabétique insulino-dépendant de 52 ans sest présenté au service durgence 2 heures après un surdosage massif délibéré de 2100 unités dinsuline Levemir à action prolongée et dune grande quantité de whisky. Lors de lévaluation initiale, sa GCS était de 3/15 et sa glycémie capillaire de 2,6 mmol / L. Le patient a reçu un bolus de 50 ml de dextrose à 50%, suivi de perfusions intraveineuses de dextrose à 5% et 10%. Malgré les perfusions continues, il a connu 4 épisodes dhypoglycémie symptomatique au cours des 12 premières heures après son admission. Ceux-ci ont été gérés avec du glucose oral, du glucagon IM et dautres bolus de dextrose. Les électrolytes sanguins et le pH ont été surveillés tout au long. Les surdoses dinsuline sont relativement fréquentes et se produisent souvent avec un excès dautres médicaments ou dalcool qui peuvent améliorer son action. Un surdosage peut entraîner une hypoglycémie persistante, un dérangement des enzymes hépatiques, des anomalies électrolytiques et des lésions neurologiques. La mortalité globale est de 2,7% avec le pronostic le plus faible chez les patients admis avec une échelle de Glasgow Coma (GCS) réduite 12 heures après un surdosage.

1. Présentation du cas

Un homme de 52 ans a été amené aux urgences après une énorme surdose délibérée dinsuline Levemir à action prolongée à la suite dune dispute avec son partenaire. Il a rapporté avoir injecté 2100 unités en plusieurs points sur sa poitrine, son abdomen et le haut des cuisses. Il a ingéré simultanément les trois quarts dune bouteille de whisky (environ 450 ml dalcool à 40%). Aucun paquet de médicaments abandonné na été trouvé autour de lui. Il a été transporté à lhôpital en ambulance deux heures après sa surdose lorsque son partenaire la trouvé inconscient.

Des antécédents médicaux importants consistaient en un diabète sucré insulino-dépendant traité avec de linsuline Levemir (18 unités une fois par jour) et de la metformine ( 850 mg trois fois par jour). Il occupait un emploi à temps plein et vivait avec son partenaire. Il était un non-fumeur à vie et a nié toute consommation de drogues illicites ou consommation excessive dalcool. Il a également nié les précédentes tentatives dautomutilation ou de suicide délibérées.

Lors de lexamen initial au service des urgences, son GCS était de 3/15. Les observations physiques étaient stables et il était apyrexial. La glycémie capillaire initiale était de 2,6 mmol / L. Lexamen physique, y compris une évaluation neurologique complète, était sans particularité. Un ECG normal a été enregistré.

La prise en charge initiale à ladmission (avec une GCS persistante de 3/15 et une glycémie inférieure à 3 mmol / L) était un bolus de 5 ml de dextrose à 50%. Cela a été suivi dune perfusion intraveineuse de dextrose à 5% avec 40 mmol de chlorure de potassium. En raison dune réponse sous-maximale, cela a été changé en dextrose à 10%. Il a connu 4 épisodes hypoglycémiques ultérieurs (BM < 2,5 mmol / L) dans les 12 premières heures suivant son admission. Il a reçu 3 doses de 1 mg de glucagon avec des liquides intraveineux. Après 12 heures, des épisodes dhypoglycémie intermittents persistaient. Ceux-ci ont été gérés avec Hypostop, un bolus de dextrose à 50% et 1 mg de glucagon. Au cours des perfusions, son GCS sest progressivement amélioré à 13/15. Tout au long du traitement, il y a eu une surveillance étroite des taux de potassium, de magnésium et de phosphate, ainsi que des gaz sanguins artériels réguliers pour surveiller le pH. Les taux dinsuline et de peptide C nont pas été vérifiés à cette occasion.

Il a connu son dernier épisode dhypoglycémie 41 heures après avoir pris le surdosage et les perfusions de dextrose ont été poursuivies pendant 62 heures au total. La metformine a été redémarrée 10 heures après larrêt de la perfusion de dextrose.

2. Discussion

Les surdoses dinsuline sont un problème clinique croissant au service des urgences; cependant, les rapports de surdoses massives dans la littérature restent rares. Lors dune recherche PubMed, nous avons noté plusieurs rapports de cas de surdoses importantes dinsuline, dont la plus importante était de 10 000 unités dHumulin R. Les autres surdoses étaient de 800 unités de lispro et 3800 unités de glargine chez un patient, 2500 unités dinsuline NPH chez un patient et 750 unités dinsuline régulière et 750 unités dinsuline NPH chez un patient. Un cas de 1500 unités de surdosage dinsuline glargine a également été rapporté. Dans ce cas, les effets de linsuline glargine ont persisté jusquà 84 heures après ladministration.

Il convient de noter que les surdoses dinsuline peuvent également être dues au fait que le personnel médical a administré par erreur une dose élevée. Dans un cas à Trafford, une infirmière a donné 60 unités, soit dix fois la dose prescrite par le patient, entraînant le décès du patient.

Le surdosage dinsuline est associé à de multiples effets secondaires, notamment des lésions neurologiques, des anomalies électrolytiques (hypokaliémie , hypomagnésémie et hypophosphatémie), épisodes hypoglycémiques sévères et dérangement des enzymes hépatiques. 42,8% des surdoses impliquent des insulines à action prolongée et beaucoup sont accompagnées dune consommation simultanée dalcool et de drogues (le plus souvent des benzodiazépines).

Lalcool est un puissant inhibiteur de la gluconéogenèse en raison dun changement de létat redox hépatique causé par la réaction de lalcool déshydrogénase, qui diminue le rapport NAD libre (+) / NADH libre.

Von Mach et al. ont montré que la moitié des cas de surdosage se présentaient dans les six premières heures suivant le surdosage. 2,7% des patients en surdose dinsuline auront des anomalies cérébrales à long terme alors que la mortalité est de 2,7%. Le pronostic est plus mauvais chez les patients admis inconscients 12 heures après un surdosage. Russell et coll. ont montré quil existe un lien entre la dépression et les surdoses dinsuline chez les diabétiques, car cest un moyen facilement accessible de tenter de se suicider.

3. Physiologie et relation avec le cas

Levemir est une insuline à action prolongée qui délivre un niveau constant dinsuline entre les repas. La longue durée daction de Levemir et la consommation concomitante dalcool peuvent avoir contribué aux épisodes dhypoglycémie persistants qui ont duré 41 heures dans ce cas. Lalcool est associé à une sensibilité accrue à linsuline, peut-être par le biais dune augmentation de ladiponectine et dune diminution subséquente du TNF-α. Par conséquent, la consommation dalcool conduit à un plus mauvais pronostic chez les patients en surdose dinsuline.

Labsorption dinsuline sous-cutanée varie en fonction du type dinsuline, de la zone du corps, du flux sanguin dans la région, de lexercice, de lépaisseur du pli cutané et diffère entre les diabétiques et les non-diabétiques. Lhypoglycémie chez les patients non diabétiques est plus sévère en raison de la sécrétion endogène dinsuline et des anticorps anti-insuline. Les multiples sites dadministration dinsuline chez ce patient peuvent expliquer sa glycémie variable et imprévisible qui était difficile à contrôler malgré des perfusions continues. Lexcision chirurgicale du dépôt dinsuline / des sites dinjection sous-cutanée peut être efficace pour réduire les besoins en supplémentation en glucose après un surdosage. Il semble être plus utile chez les patients présentant un surdosage dinsuline à action prolongée.

4. Prise en charge

Chez tout patient hypoglycémique se présentant au service des urgences, la glycémie doit être systématiquement contrôlée 15 à 30 minutes après le début dune perfusion de dextrose pour exclure la possibilité dun surdosage dinsuline. Si la glycémie naugmente pas comme prévu, le clinicien doit avoir un faible indice de suspicion dune éventuelle surdose dinsuline. Une surveillance étroite est nécessaire pour identifier rapidement les épisodes hypoglycémiques récurrents. Des baisses inattendues de la glycémie peuvent nécessiter une supplémentation supplémentaire avec du glucose oral, des bolus de dextrose à 50% et du glucagon IM.

Comme lillustre ce cas, ces patients peuvent nécessiter des perfusions de dextrose pendant une période prolongée et cette exigence est modifié par la posologie de linsuline et la durée daction. La surveillance des taux sériques dinsuline et de peptide C peut être utile chez les patients chez lesquels le diagnostic nest pas clair. Dans le cas dun surdosage dinsuline exogène, on peut sattendre à des niveaux dinsuline élevés et de faibles niveaux de peptide C. Des anomalies électrolytiques, en particulier une hypokaliémie, peuvent survenir en cas de surdosage et doivent être étroitement surveillées et remplacées le cas échéant.

5. Conclusion

Les médecins du service durgence doivent être conscients de la possibilité dun surdosage dinsuline chez tout patient présentant une hypoglycémie. Une fois le diagnostic établi, ces patients nécessitent une surveillance très étroite en raison du risque élevé dhypoglycémie récurrente et de la nécessité dune adaptation individuelle du traitement entre les patients.

Consentement

Le patient a donné un consentement écrit pour ce document.