Ruptures du fascia plantaire

Chris Mallac identifie le caractéristiques anatomiques et biomécaniques uniques de laponévrose plantaire, décrit la pathogenèse et la présentation clinique de la rupture, et comment cette blessure peut être gérée chez lathlète

La douleur au talon plantaire médial est une blessure de surutilisation courante chez les athlètes de course à pied ou chez ceux qui se tiennent debout pendant de longues périodes. Les conditions pathologiques les plus courantes entraînant une douleur au talon plantaire médial comprennent la fasciite plantaire (sans doute la plus courante de toutes les douleurs au talon, également appelée fasciose / fasciopathie), les contusions du coussinet adipeux, la fracture de stress calcanéen, le syndrome du tunnel tarsien et les piégeage nerveux (tels que le nerf de Baxter – voir larticle ici sur les lésions nerveuses de Baxter) (1).

Une séquelle rare de douleur au talon à long terme peut être la rupture aiguë ou chronique du fascia plantaire chez les athlètes. La rupture du fascia plantaire peut affecter les athlètes qui atterrissent et sautent, ou ceux qui sont exposés à des forces daccélération et de décélération élevées (basket-ball, tennis, rugby, football, gymnastique). Fréquemment, les symptômes du fascia plantaire ont précédé la rupture spontanée. Ces ruptures du tissu conjonctif ne sont pas aussi fonctionnellement limitantes que dautres ruptures du tissu conjonctif (comme le tendon dAchille); cependant, ils peuvent causer des problèmes à long terme pour lathlète sils ne sont pas gérés.

Anatomie et biomécanique

Les termes fascia plantaire et aponévrose plantaire sont utilisés de manière interchangeable dans la littérature. La distinction entre les deux est uniquement à des fins académiques. Cependant, la recherche suggère que le tissu conjonctif a des caractéristiques qui en font un fascia plus que laponévrose. Le fascia plantaire est une aponévrose / fascia fibreux large et épais qui aide à soutenir la voûte plantaire. Il est composé de trois têtes distinctes (2):

1. Un composant central épais, qui se fixe au tubercule médial du calcanéum. Cette partie est la plus susceptible dêtre impliquée dans la fasciite plantaire.
2. Un composant médial plus fin.
3. Un composant latéral plus fin.

Distalement, il sétend jusquaux orteils et se divise en cinq bandes digitales qui sinsèrent à la base du périoste de la phalange proximale de chaque orteil, et les ligaments métatarsiens transversaux courts des têtes métatarsiennes. Ces cinq bandes numériques se divisent ensuite en articulations métatarsophalangiennes, formant les gaines fibreuses des fléchisseurs sur les faces plantaires des orteils. Cela se confond également avec le derme (2)

Dans un article académique majeur en 1954, Hicks a montré que laponévrose plantaire est tendue pendant les dernières étapes de la mise en charge, et que les articulations métatarsophalangiennes dorsiflexe cela applique une traction force à son point dinsertion sur le calcanéum (2). En conséquence, la distance entre le calcanéum et les têtes métatarsiennes diminue et larc se soulève et devient rigide. Il a appelé ce mécanisme «effet guindeau» (voir figure 1).

L «effet guindeau» joue un rôle important dans la fonction dynamique du pied pendant la marche et la course. Il sallonge pendant la phase dappui du poids, puis stocke lénergie potentielle pendant ce mouvement. Lors de l’arrêt du pied, ce «mécanisme de guindeau» verrouille le milieu du pied et fournit un médio-pied stable et rigide pour l’arrêt et la propulsion. Lénergie potentielle stockée est ensuite libérée en énergie cinétique, ce qui facilite la propulsion et laccélération.

Figure 1: Leffet guindeau

Lorsque le pied roule vers lavant à limpact, le gros orteil fléchit, ce qui augmente la hauteur de la voûte plantaire, étirant laponévrose plantaire. Lorsque lorteil se redresse lors de la poussée, la voûte plantaire sabaisse et lénergie stockée dans laponévrose plantaire peut être libérée, augmentant la puissance de poussée.

Ce concept de «  guindeau nécessite que le fascia plantaire reste assez rigide pour ramener les os dans une position supinée rigide et avant-pied, et ainsi soutenir le poids corporel. Un fascia plantaire flexible et élastique absorberait simplement trop dénergie et ne créerait pas de mécanisme de guindeau. Cela a été soutenu par un modèle mathématique récent qui a révélé que de très grandes forces (en dehors de la plage physiologique normale) sont nécessaires pour produire même 1% de compression et 1% de cisaillement dans laponévrose plantaire (3). Par conséquent, pour résumer les principales caractéristiques anatomiques du fascia plantaire et du «  mécanisme du guindeau :

• Laponévrose plantaire a une fixation mécaniquement forte à son extrémité distale à travers les coussinets plantaires du métatarso-phalangien articulations aux phalanges proximales.
• Lorsque les orteils sont étendus, ils tirent les coussinets plantaires et donc laponévrose vers lavant autour de la tête des métatarsiens, comme un câble enroulé sur un guindeau. La voûte plantaire est amenée à se relever car la distance entre les têtes métatarsiennes et le calcanéum est ainsi raccourcie.
• Les orteils sont forcés dans une position étendue en position debout et en marchant sous laction du poids corporel. La voûte plantaire est provoquée par ce mécanisme ligamentaire, sans action directe daucun muscle.

Fascia plantaire et Achille

Chez les jeunes, laponévrose plantaire a une connexion unique au tendon dAchille (4). Cette liaison comprend une couche de fibres périostées dont lépaisseur et les propriétés élastiques diminuent avec le vieillissement (5). Dans une étude IRM de Kim et al, il a été constaté que linsertion du tendon dAchille sur les images par résonance magnétique (IRM) chez les personnes âgées avait un tendon dAchille inséré plus proximalement que chez les personnes plus jeunes (6). Dun point de vue morphologique, ces résultats indiquent quune connexion entre le tendon dAchille et laponévrose plantaire est plus probable chez les personnes plus jeunes.

Compte tenu de cette connexion anatomique entre lAchille et laponévrose plantaire, de nombreux protocoles de rééducation recommandent considérant toujours les muscles du mollet dans les traitements de rééducation de la fasciite plantaire (7). Ceci est soutenu par un modèle tridimensionnel du pied humain et de la cheville par Cheung, qui a étudié la réponse de chargement du fascia plantaire dans le pied debout avec différentes magnitudes de charge du tendon dAchille (8). Il a constaté quune tension croissante sur le tendon dAchille est associée à une tension croissante sur le fascia plantaire.

Fascia ou aponévrose?

Dans une étude biochimique et histologique, Stecco et al ont utilisé différents colorants pour mettre en évidence la disposition des fibres du fascia plantaire (9). Ils ont constaté que les fibres étaient principalement disposées dans une direction longitudinale proximale à distale, avec des fibres également dans une direction verticale, transversale et oblique. Cet arrangement multicouche est plus typique dun fascia et non dune aponévrose.

Ces fibres étaient principalement des fibres de collagène de type 1; des fibres de collagène de type 3 ont été trouvées uniquement dans le tissu conjonctif lâche où les faisceaux de fibres ont changé de direction (voir encadré 1). En outre, des fibres élastiques nont été trouvées que dans le tissu conjonctif lâche, ajoutant une preuve supplémentaire que le fascia plantaire nest pas élastique mais a lapparence dun tendon rigide. Enfin, il a été constaté que laponévrose plantaire était fortement innervée par les corpuscules de Pacini et de Ruffini. Cela suggère quil a une fonction proprioceptive et de stabilité dans le pied – cest-à-dire quil peut être capable de percevoir la position complexe du pied et létat de contraction des divers muscles intrinsèques du pied.

Ruptures du fascia plantaire

* Signes et symptômes

Les ruptures du fascia plantaire ne sont pas une blessure courante chez les athlètes. Sils surviennent, ils se présentent le plus souvent comme une lésion aiguë sur la fasciite plantaire chronique qui a été précédemment traitée avec des injections de corticostéroïdes. Il est avancé que les injections de corticostéroïdes peuvent conduire à un affaiblissement du fascia plantaire et que cela peut évoluer vers une rupture aiguë avec le temps (10-12). Ils peuvent cependant également se rompre dans un fascia plantaire affaibli qui a une dégénérescence en développement.

La présentation clinique de la rupture aiguë du fascia plantaire diffère de la fasciite plantaire. Les principales caractéristiques dune rupture du fascia plantaire sont les suivantes:

• Lathlète ressentira une douleur soudaine et aiguë et une sensation de claquement lorsque le fascia se rompra.
• La douleur dun aigüe la rupture est située plus en aval de linsertion de laponévrose plantaire, tandis que la fasciite plantaire aiguë est douloureuse à linsertion calcanéenne.
• Dans les jours qui suivent la rupture, des ecchymoses et des ecchymoses sont fréquemment observées au milieu de larc.
• Le milieu du pied sera extrêmement sensible au toucher alors que dans la fasciite, le point commun de sensibilité est linsertion calcanéenne.
• Lathlète aura du mal à marcher à tout moment, alors que dans la fasciite cest la douleur matinale caractéristique au réveil.

Le plus souvent, lévaluation clinique, lactivité du patient et lapparition de la douleur aideront le praticien à déterminer létendue de la blessure et à déterminer la tension / rupture du fascia par fasciite. Il semble que la rupture de la bande médiale soit la variante la plus courante des ruptures du fascia plantaire (13,14).

* Imagerie

La modalité dimagerie la plus sensible est lIRM, qui est supérieure aux autres modalités pour différencier la fasciite plantaire aiguë et la fasciite plantaire chronique dune rupture fasciale plantaire partielle ou aiguë. Limagerie IRM déterminera lemplacement exact et létendue (épaisseur proportionnelle et quantité dœdème) de la rupture fasciale.

Voici quelques points récapitulatifs concernant limagerie IRM pour la rupture du fascia plantaire (15, 16):

1. Lattachement du fascia plantaire est mieux démontré sur les images coronales.
2. Le cours entier du fascia est mieux vu sur les images sagittales.
3. Visualisation de la bande fasciale médiale est mieux vue dans les vues sagittale et coronale.
4. La bande latérale est mieux observée avec limagerie oblique, bien que les images sagittales et coronales puissent également être utilisées.
5. En plantaire rupture fasciale, il y a souvent un aspect fusiforme de laponévrose.
6. Il existe également des tissus mous périfasciaux anormaux à haute intensité de signal qui sont répandus, compatibles avec un œdème local qui augmente la taille du fascia (15).

* Traitement

Le traitement et lathlète avec une rupture aiguë du fascia plantaire peuvent varier en fonction de létendue de la blessure et du spor t lathlète participe. Historiquement, les ruptures de laponévrose plantaire étaient gérées de manière conservatrice avec une absence de mise en charge initiale et cela a progressé comme toléré. Des packs de glace et des agents anti-inflammatoires (médicaments et électrothérapie) ont également été recommandés pour calmer la douleur et le gonflement, suivis dorthèses pour soutenir passivement la voûte plantaire. Actuellement, il ny a pas de rapports comparatifs sur la prise en charge conservatrice versus opératoire pour la rupture aiguë, bien quil semble que la prise en charge conservatrice fonctionne bien même chez les athlètes délite.

Dans une étude menée il y a quatre décennies, Leach et al ont rapporté sur des ruptures partielles suspectées chez six coureurs de fond traités de manière conservatrice (lIRM et léchographie nétaient pas couramment utilisées il y a 40 ans) (11). Un seul patient a nécessité une intervention chirurgicale (libération fasciale) pour gonflement persistant. Les coureurs restants ont tous rapporté un rétablissement complet à leur activité initiale davant la blessure sans effets délétères, même chez le seul patient chirurgical.

Dans une étude plus récente, Saxena et Fullem ont examiné 18 sujets (dont six délite athlètes) ayant subi des ruptures du fascia plantaire (13). Tous ont été gérés avec une période de 2-3 semaines sans mise en charge dans un plâtre / botte, suivie de 2-3 semaines de mise en charge progressive avec une intervention de physiothérapie. Tous les 18 sont retournés à leurs sports choisis sans complications. Le temps de retour moyen était de 9,1 semaines, mais avec un certain degré de variabilité.

Cliniquement, il est logique de travailler sur le renforcement des petits pieds intrinsèques tels que le flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lombicals et plantar interossei en cas de rupture du fascia plantaire, car ils contribueront à donner à larcade un soutien actif (en présence dun soutien diminué dun fascia plantaire atténué). Ce type de renforcement intrinsèque peut être réalisé avec des exercices simples de renforcement de la voûte plantaire tels que des exercices de frottement avec une serviette et un exercice de chute de tasse (voir figures 2 et 3).

Figure 2: Frottements de serviette

• Les frottements de serviette renforcent les muscles qui soutiennent la voûte plantaire.
• Placez une serviette sur un sol carrelé ou en bois (le tapis ne fonctionnera pas).
• Placez le pied détendu sur la serviette avec le pied aligné avec le genou et la hanche. Les orteils doivent pointer directement vers lavant.
• Lancez le mouvement en essayant dabord de soulever larc. Pensez à tirer la plante du pied vers le talon. Vous verrez que la voûte plantaire se soulèvera.
• Ensuite, utilisez tous les orteils pour enrouler la serviette sous le pied.
• Détendez le pied et recommencez.
• Ceci lexercice ne cause aucune douleur le lendemain, ce qui se fera sentir, cest que les muscles de la voûte plantaire vont commencer à se fatiguer.
• La progression est assise, debout sur deux jambes et debout sur une jambe.

Figure 3: Lexercice de chute de tasse

• La cupule est un moyen intéressant et novateur dintégrer à la fois la fonction musculaire intrinsèque de la voûte plantaire et la fonction musculaire anti-pronateur extrinsèque avec les muscles de stabilité de la hanche – en particulier le moyen fessier et maximus. Pendant la mise en charge, le muscle gluteus medus empêche la hanche de tourner et dadduire à lintérieur, et cette action fonctionne bien avec les muscles de la voûte plantaire empêchant une pronation excessive.
• Placez quelques petits objets tels que des billes à environ un pied devant votre corps.
• Avancez avec le pied et prenez la bille avec les orteils. Cette action de griffer le marbre avec les orteils stimulera les muscles de la voûte plantaire.
• Tout en tenant le marbre dans les orteils, entourez la hanche vers lextérieur sur le côté du corps, puis derrière le corps et placez le marbre dans une tasse placée à 45 degrés par rapport à la hanche.
• Il est important que le pied reste tourné vers lextérieur pendant le mouvement circulaire car cela maintient le fessier actif.

Bien quil semble que la plupart des ruptures du fascia plantaire répondent bien aux soins conservateurs, les Leffet de position sur la fonction de la chaîne cinétique des membres inférieurs peut être profond si certaines mesures correctives ne sont pas employées. Un fascia plantaire géré de manière conservatrice deviendra anatomiquement plus long à mesure quil cicatrise et guérit. La diminution de la tension du fascia et leffet négatif sur le mécanisme du guindeau en phase dappui et de propulsion de la démarche prolongeront les forces de pronation du pied, aplatiront la voûte longitudinale et augmenteront les pressions à lavant-pied (17).

Leffet biomécanique de ceci est que parce que la colonne médiale est moins stable, lathlète déplacera naturellement les zones de charge et de force vers le pied latéral pour maintenir une certaine stabilité. Cela peut se manifester à long terme par des douleurs latérales du pied et des fractures de stress latérales métatarsiennes. Cela peut également entraîner des compensations et des déformations du «premier rayon» car le premier rayon (via le long péronier) tentera de stabiliser la colonne médiale (18). Par conséquent, une prise en charge appropriée dune rupture de fascia plantaire traitée de manière conservatrice devrait impliquer un examen podologique approfondi avec des orthèses sur mesure, pour donner à lavant-pied et au milieu du pied une stabilité passive raisonnable.