Recherchez des différences subtiles lors de lévaluation de la diarrhée aiguë
Contrairement à de nombreuses affections traitées par un interniste, la plupart des médecins ont eu une expérience personnelle de la diarrhée. En fait, lAméricain moyen a un épisode de diarrhée aiguë tous les ans ou deux, selon Lawrence Schiller, FACP, gastro-entérologue chez Digestive Health Associates of Texas à Dallas.
Bien que la plupart des épisodes de diarrhée soient brefs et que la plupart des gens ne consultent pas un médecin, certains finissent par devenir plus graves et nécessitent des soins médicaux. En tant que tels, les internistes doivent savoir comment reconnaître le des différences subtiles dans la présentation afin dévaluer et de gérer correctement la maladie, a déclaré le Dr Schiller à un public bondé à Internal Medicine 2009.
Évaluation initiale
Lors de lévaluation dun patient souffrant de diarrhée, la première étape est déterminer si elle est aiguë ou chronique. La diarrhée aiguë dure moins de quatre semaines et est généralement contagieuse, tandis que la diarrhée chronique dure plus longtemps. La cause la plus probable de la diarrhée qui dure moins dune semaine est un virus ou une bactérie; la diarrhée dure de une à quatre semaines est probablement causée par des protozoaires, a déclaré le Dr Schiller.
« Parfois, la diarrhée aiguë peut être le début dun trouble chronique , mais cest probablement moins de 5% du temps », a déclaré le Dr Schiller. « Donc, si quelquun vient vous voir et vous dit: » Jai la diarrhée depuis plus dune semaine « , il y a de fortes chances que ce soit un processus aigu et auto-limitatif. »
Les quatre principales catégories de diagnostic différentiel de la diarrhée sont les diarrhées infectieuses et toxiques; allergie et / ou intolérance alimentaire; réactions médicamenteuses; et une présentation initiale de diarrhée chronique, a déclaré le Dr Schiller.
« En tant quinternistes, nous avons une responsabilité particulière dans le domaine des réactions médicamenteuses, car nous semblons traiter tout le monde avec des médicaments », a déclaré le Dr Schiller. « Si vous regardez à travers le, environ 40% des médicaments répertoriés avez la diarrhée comme effet secondaire courant. » (Voir lencadré pour les catégories de médicaments qui peuvent causer de la diarrhée.)
La clé pour évaluer les personnes souffrant de diarrhée aiguë est de prendre une anamnèse complète. Cela comprend la détermination de lacuité et de la gravité de la maladie, pour voir si «des moyens extraordinaires de réhydratation sont nécessaires pour maintenir le patient en état», a déclaré le Dr Schiller. Les caractéristiques des selles sont également importantes, comme sil y a du sang ou de la graisse dans le selles.
La plupart des personnes souffrant de diarrhée risquent davoir un accès après un repas, il est donc important de se demander si cela se produit. Sinon, et si la personne a tendance à se réveiller la nuit avec de la diarrhée, la maladie est plus susceptible dêtre un processus de sécrétion sans rapport avec lalimentation, a déclaré le Dr Schiller. Les internistes devraient également poser des questions sur lutilisation de médicaments, la douleur ou les crampes et lurgence / lincontinence.
« Beaucoup de gens ont des problèmes (dincontinence) mais » ne veulent pas donner linformation, alors vous devriez vous renseigner « , a déclaré le Dr Schiller.
Enfin, un interniste doit poser plusieurs questions liées à lépidémiologie lors de son évaluation, a déclaré le Dr Schiller. Il sagit notamment de demander ce que la personne a mangé avant le début de la diarrhée; exposition à des établissements comme les maisons de retraite, où la diarrhée est répandue; voyage récent; activité sexuelle; consommation de drogues illicites; et loccupation.
« Une fois, un homme est venu avec la diarrhée qui était un mécanicien dhôpital et un plombier, et la veille, il avait reçu des éclaboussures au visage avec les eaux usées de lhôpital, ce qui est probablement la substance la plus contagieuse que vous puissiez trouver sur la surface de la terre « , a déclaré le Dr Schiller. » Cest pourquoi vous devriez poser des questions sur loccupation: pour vous aider à affiner la cause. »
Examens et tests de laboratoire
Lévaluation doit se poursuivre par un examen physique, a-t-il déclaré. Faites attention aux changements orthostatiques du pouls ou de la pression artérielle, de la fièvre et des signes de toxicité et des résultats inhabituels sur lexamen abdominal, y compris les bruits intestinaux hyperactifs, la distension et la sensibilité, a déclaré le Dr Schiller.
Les tests de laboratoire pour la diarrhée aiguë devraient être limités et ne devraient être envisagés que chez les personnes souffrant de diarrhée persistante pendant plus dune semaine, signes de toxicité, ou diarrhée déshydratante nécessitant une reconstitution hydrique. Dans ces cas, une numération formule sanguine complète est une bonne idée. Ici, un médecin rechercherait une hémoconcentration pour détecter des signes de déshydratation et de leucocytose / leucopénie. Les électrolytes sériques / BUN / créatinine sont également utiles pour mesurer les niveaux de déshydratation et lépuisement des électrolytes, a déclaré le Dr Schiller.
Avec les échantillons de selles, les internistes devraient réfléchir avant de sauter, a déclaré le Dr Schiller, car ils coûtent environ 250 $ pour une culture.
« Ce nest pas un test bon marché, vous devriez donc Assurez-vous que les informations vous seront utiles avant de les commander. Il a été suggéré de faire des cultures uniquement sil y a des leucocytes fécaux dans les selles », a déclaré le Dr Schiller.
À moins que cela ne soit indiqué par une découverte inhabituelle à lexamen physique, la sigmoïdoscopie, la coloscopie et les radiographies abdominales doivent être réservées aux patients aigus présentant une toxicité importante, du sang dans les selles et des problèmes persistants, a-t-il déclaré. Il est important de faire une biopsie du côlon pendant la coloscopie, a-t-il ajouté, pour rechercher une colite auto-limitée, une colite chronique ou un syndrome de colite microscopique, qui peuvent fournir des informations pronostiques.
Traitement
La plupart des personnes souffrant de diarrhée aiguë nont besoin que de liquides et délectrolytes remplacés, a déclaré le Dr Schiller, et la réhydratation orale est généralement adéquate. « Ce fluide nest pas Gatorade ou Powerade ou des choses qui sont faites pour les personnes qui transpirent beaucoup à cause de lexercice. Vous avez besoin de quelque chose contenant un peu plus de sel, et des solutions similaires à la solution de réhydratation de lOrganisation mondiale de la santé sont maintenant disponibles dans le commerce aux États-Unis », a déclaré le Dr Schiller, y compris Rehydralyte et Ricalyte.
À moins que le patient répond à une allergie alimentaire, il ny a pas de restrictions alimentaires spécifiques pour la diarrhée aiguë, a déclaré le Dr Schiller. Les patients peuvent avoir une intolérance temporaire au lactose, mais le plus possible est de prolonger la diarrhée. Dans la plupart des cas, les antibiotiques ne sont pas non plus indiqués. il y a exc eptions, comme dans le cas de la diarrhée du voyageur.
« Vous pouvez réduire la durée de la diarrhée du voyageur denviron un jour si vous donnez des antibiotiques au patient. Pour certaines personnes, ce jour peut faire une réelle différence », a déclaré le Dr Schiller.
Des antibiotiques doivent également être administrés en cas dépidémie définie dentérite bactérienne dans une zone à laquelle le patient a été exposé. Bien quil existe une tendance à donner des antibiotiques aux personnes présentant une toxicité extrême, il ny a aucune preuve claire que cela soit utile, et les médecins doivent être prudents, a déclaré le Dr Schiller. Les patients dont la diarrhée est une réponse à des aliments ou des médicaments spécifiques devraient travailler avec leur médecin sur les alternatives, at-il ajouté.
Les agents antidiarrhéiques non spécifiques, tels que le lopéramide, le bismuth, le kaolin et le psyllium, ne font pas grand-chose, car le corps du patient est susceptible de guérir une infection au moment où il ou elle consulte un médecin. Mais une utilisation prudente de ceux-ci nest pas non plus mauvais, tant que le patient nest pas toxique, ou tendre / distendu dans labdomen.
« Je ne le ferais pas « On ne sattend pas à grand chose avec ces médicaments, mais certaines personnes aiment prendre des médicaments », a déclaré le Dr Schiller. « Je ne pense » pas que ces médicaments sont pires que le placebo. »