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Rapport de cas

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient décrit pour que les détails de son cas soient publiés.

Nous rapportons un cas dintoxication à la vancomycine chez un homme de 46 ans sans allergies médicamenteuses connues, avec un poids de 85 kg (indice de masse corporelle: 25,66 kg / m2) et une fonction rénale normale avant admission (taux de filtration glomérulaire -modification du régime alimentaire en cas dinsuffisance rénale > 60 mL / min)

En juillet 2017, le patient a été admis aux urgences en raison de maux de tête, dune perte de conscience, aphasie et crise hypertensive. Il a subi une tomodensitométrie crânienne (TDM), qui a diagnostiqué un hématome parenchymateux cérébelleux massif et un œdème vasogène, avec des citernes de base effondrées et une compression du tronc cérébral. Une neurochirurgie durgence a été réalisée, mettant en place 2 drains ventriculaires externes. La crise hypertensive nayant pu être contrôlée, le patient a été admis en unité de soins intensifs (USI). Le patient a développé une lésion rénale aiguë multifactorielle (AKI) (créatinine sérique: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Dix jours après lintervention, le patient a développé une fièvre suspecte dune infection probable du système nerveux central, de sorte quun échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR) a été cultivé. Des cultures de sang, de sécrétion bronchoalvéolaire et durine ont également été effectuées. Dans un premier temps, le patient a été traité par amoxicilline / clavulanate, et après une fièvre persistante pendant 2 jours, le traitement a été changé en pipéracilline / tazobactam et de nouvelles cultures ont été réalisées. Au jour 18, la fonction rénale est revenue aux valeurs de base (SCr 1,4 mg / dL) mais le niveau de conscience du patient a été réduit et la fièvre était toujours présente. Les cultures de LCR étaient toutes négatives, mais compatibles avec la ventriculite bactérienne; 4487 cellules / mm3 (plage normale: 0–5 cellules / mm3) avec 90% de disposition polymorphonucléaire (NR: 1% –8%), 2200 globules rouges / mm3 (NR: 0–1 cellules / mm3), 72 mg / dL glucose (NR: 50–80 mg / dL), 7,3 mmol / L lactate (NR: 1–3 mmol / L) et 930 mg / dL protéines (NR: 15–45 mg / dL); puis, le traitement antimicrobien a été remplacé par le méropénem et le linézolide. Après 3 semaines de traitement, sans fièvre, toutes les cultures montrant des résultats négatifs et la normalisation de la biochimie du LCR, le patient a été renvoyé dans un centre de neuroréadaptation.

Six jours plus tard, le patient a été réadmis au service durgence en raison de fièvre, dune perte de conscience et de sécrétions bronchiques. Au service des urgences, le patient a présenté des crises secondaires et a été admis aux soins intensifs, où un prélèvement sous-dural a été observé. Le patient a subi une intervention chirurgicale de neurochirurgiens pour évacuer lhématome sous-dural. Après 7 jours à lUSI, le patient était stable et admis à lunité de neurochirurgie. Le patient est resté stable sur le plan hémodynamique avec une fonction rénale normale (SCr 1,2 mg / dL) et un volume urinaire de 1,3 à 2,1 L / jour, jusquau jour 10 après la réadmission, quand il a commencé à présenter des tremblements et de petites crises. Les médecins soupçonnaient une méningite post-chirurgicale; par conséquent, un nouvel échantillon de LCR a été étudié et il a présenté des caractéristiques pathologiques: 118 cellules / mm3 (NR: 0–5 cellules / mm3) avec 35% de disposition polymorphonucléaire (NR: 1% –8%), 700 globules rouges / mm3 (NR: 0–1 cellule / mm3), 23 mg / dL de glucose (NR: 50–80 mg / dL), 8,1 mmol / L de lactate (NR: 1–3 mmol / L) et 106,9 mg / dL de protéines ( NR: 15 à 45 mg / dL); Le CSF a également été cultivé. Cependant, aucun micro-organisme na été isolé. Suivant les dernières recommandations des lignes directrices de lInfectious Diseases Society of America pour traiter la méningite, le patient a été traité par ceftazidime 2 g / 8 heures et vancomycine 1 g / 8 heures.6 Après 5 jours de traitement, le patient a présenté un AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); ainsi, les niveaux plasmatiques de vancomycine (VPL) ont été analysés. Un dosage immunologique quantitatif sur microsphères a été utilisé pour déterminer la VPL, dont le niveau détectable le plus bas est de 3 μg / mL et le plus élevé est de 100 μg / mL. Des concentrations maximales et minimales de 77,11 et 63,60 μg / mL, respectivement, ont été obtenues. Après ces résultats, le traitement à la vancomycine a été arrêté et le patient a été transporté à travers un TDM étroit. Vingt-six heures après la dernière dose de vancomycine, les VPL étaient toujours de 61,53 μg / mL. Un total de 9 déterminations VPL ont été effectuées jusquà ce que le patient présente des valeurs indétectables. Dans chaque détermination, les paramètres pharmacocinétiques ont été calculés, présentant une valeur maximale de demi-vie de 94,7 heures et un volume de distribution de 121 L.En outre, laire sous la courbe (ASC) 0-24h avec la dernière dose de vancomycine a été calculée, présentant un exposition de 2 096 μg / mL * h.

Au cours des jours suivants, le patient a développé une insuffisance rénale sévère (SCr 10 mg / dL) qui a initié un traitement de remplacement rénal au jour 12 en raison dune surcharge liquidienne. Le patient a reçu une hémodialyse intermittente avec une membrane à haute perméabilité (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Allemagne).Cette membrane élimine jusquà 50% des substances de poids moléculaire > 550 Da (la vancomycine vaut 1 500 Da). En raison de linsuffisance rénale progressive, malgré le sevrage de la vancomycine 12 jours auparavant, une biopsie rénale a été réalisée et une ATIN avec lésion tubulaire sévère a été observée; un diagnostic de néphrotoxicité de la vancomycine a été posé (évolution de la SCr et de la VPL illustrée à la figure 1). Le patient na pas reçu de traitement stéroïdien en raison du retard du diagnostic pathologique; suspicion clinique étaient ATN. Après 1 mois sans traitement à la vancomycine, le patient a présenté une VPL indétectable au jour 34. Le patient a subi une hémodialyse intermittente pendant 17 jours avec récupération complète de la fonction rénale.