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Les bézoards gastro-intestinaux (GI) sont des agrégats de matières non comestibles ou non digérées trouvés dans le tube digestif. Pendant de nombreux siècles, des bézoards ont été trouvés dans le tube digestif des humains et des animaux, et bien que les bézoards se trouvent le plus souvent dans lestomac, ils peuvent être trouvés nimporte où dans le tube digestif.1 Le terme «bézoard» est censé être dérivé du mot arabe «badzehr» ou du mot persan «panzehr», qui signifient tous deux «contre-poison» ou «antidote». Dans les temps anciens, on pensait que les bézoards danimaux avaient des propriétés médicinales et magiques, et ils étaient considérés comme des antidotes à une variété de poisons et de maladies. Les bezoars ont été introduits en Europe depuis le Moyen-Orient au 11ème siècle et ils étaient populaires comme remèdes médicinaux. Cependant, leur utilisation a commencé à tomber en disgrâce au XVIIIe siècle.2 Dans les années 1500, le célèbre chirurgien Ambroise Paré a testé les propriétés curatives dune pierre de bézoard. Un cuisinier à la cour du roi avait été surpris en train de voler de largent fin et a été condamné En alternative, le cuisinier a eu la possibilité de recevoir un poison suivi dun bézoard comme antidote potentiel sous la supervision de Paré. Il a été convenu que si le cuisinier survivait au poison, sa vie serait épargnée. Le cuisinier na vécu que 7 heures; ainsi, Paré a conclu que la pierre de bézoard ne pouvait pas guérir tous les poisons.3 Actuellement, le terme «bézoard» nest pas utilisé pour désigner un antidote infructueux mais plutôt un potentiel y problème médical grave qui nécessite un diagnostic rapide et une thérapie appropriée.
La formation de bézoards peut survenir chez des personnes ayant une physiologie et une anatomie gastro-intestinales normales. Cependant, les patients présentant une anatomie et / ou une motilité gastro-intestinales altérées courent un risque accru de développer des bézoards. Les facteurs de risque de formation du bézoard comprennent une gastrectomie partielle avec ou sans vagotomie, un diabète sucré compliqué par une gastroparésie ou dautres maladies systémiques pouvant affecter la motilité gastro-intestinale.4,5 Dautres facteurs prédisposants comprennent une mauvaise mastication, une consommation excessive de fibres, la fibrose kystique ou maladie psychiatrique.1,6,7
Pour une gestion réussie des bézoards, il est important de faire la distinction entre leurs différents types. Les bezoars sont généralement regroupés en 1 des 4 types selon leur composition: les phytobezoars (qui sont composés de particules alimentaires non digestibles que lon trouve dans les fibres végétales ou de fruits), les trichobezoars (qui sont composés dun conglomérat de cheveux et de particules alimentaires), les lactobezoars ( qui sont composés de protéines de lait) ou des pharmacobezoars (qui sont des concrétions de divers médicaments) .6 Les phytobezoars sont le type le plus courant de bézoards, représentant environ 40% de tous les bézoards signalés. Les diospyrobezoars, un sous-ensemble de phytobezoars, sont composés de kakis et peuvent être particulièrement durs en consistance, car ils sont formés par lagglutination des tanins dans la peau des fruits.1
La présentation initiale dun bézoard dépend souvent de son composition. Les lactobézoars peuvent se présenter chez les prématurés ou les nouveau-nés présentant des symptômes dintolérance alimentaire, de distension abdominale, dirritabilité et / ou de vomissements. Un examen physique peut révéler une masse abdominale palpable chez ces patients.8 Les pharmacobezoars peuvent présenter des symptômes dobstruction de la sortie gastrique, mais ces bézoards peuvent également produire des symptômes en raison de leurs propriétés pharmacologiques. En conséquence, il existe un potentiel accru dintoxication médicamenteuse chez ces patients.9 Les trichobézoards peuvent mettre du temps à se former – parfois jusquà plusieurs années – et ces bézoards peuvent dabord présenter des symptômes subtils tels que des nausées ou une satiété précoce. Cependant, à mesure que les trichobezoars grossissent, ils peuvent présenter des douleurs épigastriques, une obstruction de la sortie gastrique, une ulcération, des saignements gastro-intestinaux et / ou, potentiellement, une perforation.6,10 Les phytobézoars se forment généralement plus rapidement que les trichobezoars. Phytobezoars peut présenter des nausées, des vomissements et / ou des symptômes dobstruction de la sortie gastrique. Ces symptômes sont similaires à ceux rapportés chez les 3 patients décrits par Kramer et Pochapin.11 Les complications des phytobezoars peuvent inclure une ulcération, des saignements, une occlusion intestinale et / ou une perforation. Par conséquent, un diagnostic approprié et rapide est important dans la prise en charge des patients atteints de bézoards afin de prévenir le développement de complications potentiellement graves.
Le diagnostic dun bézoard implique lobtention dun historique complet du patient, qui comprend le dépistage des patients pour facteurs de risque et questionnement des patients sur leur alimentation et leurs médicaments. Un examen physique peut parfois révéler une masse abdominale palpable. L’halitose peut signifier la présence de matériel en putréfaction dans l’estomac et les cliniciens peuvent observer des plaques d’alopécie chez les patients atteints de trichobezoars similaires à celles observées chez les personnes atteintes de trichotillomanie (un trouble du contrôle des impulsions impliquant une envie compulsive de s’arracher les cheveux).
En termes dimagerie, les radiographies abdominales simples sont souvent la modalité initiale de diagnostic des bézoards. Dans une étude, une radiographie abdominale a soulevé la suspicion dun bézoard dans 56% des cas.12 Les études sur le baryum sont également utiles pour identifier les bézoards et estimer leur taille. Cependant, les études sur le baryum peuvent interférer avec les procédures endoscopiques diagnostiques et thérapeutiques en empêchant la visualisation; cette conséquence doit être soigneusement examinée avant ladministration du produit de contraste oral. Léchographie et la tomodensitométrie (TDM) se sont révélées être des méthodes fiables pour diagnostiquer les bézoards gastro-intestinaux, bien que les tomodensitogrammes soient plus précis et puissent plus facilement identifier la présence de bézoars gastro-intestinaux supplémentaires qui pourraient être présents.13 Cependant, lendoscopie reste le méthode de diagnostic de choix pour les bézoards gastriques car elle permet la visualisation et le prélèvement de tissus du bézoard; de plus, lendoscopie peut parfois avoir des applications thérapeutiques.14 Kramer et Pochapin ont utilisé lendoscopie pour diagnostiquer un phytobézoard chez chacun de leurs patients.11
Les objectifs du traitement au bézoard sont lélimination du bézoard et la prévention du bézoard récurrence. Connaître le type et lemplacement du bézoard est important pour déterminer une gestion appropriée. Les stratégies de gestion des phytobézoards gastriques peuvent être divisées en 3 catégories: lavage ou dissolution, fragmentation et / ou récupération. Il existe plusieurs méthodes pour dissoudre et / ou récupérer les bézoards, et ces méthodes peuvent être utilisées conjointement, selon le type et lemplacement du bézoard.1 Comme discuté par Kramer et Pochapin, les phytobezoars étaient souvent traités chirurgicalement avant les années 1960.11 Depuis lors, un plus large éventail doptions thérapeutiques a été utilisé, y compris lacétylcystéine, la papaïne, le métoclopramide, la cellulase et linstillation de Coca-Cola (The Coca-Cola Company), ce dernier ayant été signalé pour la première fois en 2002.15-19 de ces agents sont associés à des effets indésirables; par exemple, des rapports de cas ont révélé une ulcération gastrique, une perforation de lœsophage et une hypernatrémie avec lutilisation de la papaïne, qui est une enzyme protéolytique.20 La cellulase et le Coca-Cola ont été mieux tolérés, sans aucun effet indésirable signalé à ce jour19-24. Un article récent passant en revue la prise en charge médicale des bézoards rapportait ladministration de 3 à 5 g denzyme cellulase dissous dans 300 à 500 ml deau et administrés par voie orale chaque jour pendant 2 à 5 jours.6 Ladministration de Coca-Cola a été effectuée par lavage nasogastrique (NG) de 3 L de Coca-Cola pendant 12 heures, ingestion orale, ainsi que injection endoscopique et irrigation.19,23-25
Kramer et Pochapin ont rapporté lutilisation concomitante de Diet Coke (The Coca-Cola Company) et lingestion de cellulase pour la dissolution des phytobezoars gastriques chez 3 patients.11 Les patients ont reçu lordre de boire une canette de 12 onces de Coca light deux fois par jour et de prendre 1 comprimé de cellulase deux fois par jour jusquà la résolution du bézoard pourrait être endoscopique Lly confirmé, un processus qui a pris 6 à 8 semaines.11 Cette série de cas est la première à rapporter lutilisation combinée de la cellulase et de lingestion de Coca light pour la dissolution des phytobezoars. Des études antérieures ont examiné lutilisation de la cellulase ou du Coca-Cola sur une période plus courte. En particulier, Coca-Cola a souvent été administré par lavage au NG pendant 12 heures, un processus qui nécessite une hospitalisation. Lapproche de traitement rapportée par Kramer et Pochapin est intéressante, car elle a le potentiel déliminer le besoin dhospitalisation et de placement de tube NG, augmentant ainsi le confort du patient.11 On ne sait pas combien de séances endoscopiques sont nécessaires avec cette approche de traitement; si le nombre de séances est minime, cette approche peut également être une option moins coûteuse pour le traitement des phytobezoars gastriques, car elle évite les frais dhospitalisation. Un autre aspect nouveau de cette série de cas est quelle est lune des premières études à montrer une utilisation à long terme de la cellulase sans aucun effet indésirable; la plupart des études ont rapporté lutilisation de cet agent pendant seulement 2 à 5 jours.
En plus de la thérapie de dissolution décrite ci-dessus, il existe une variété de méthodes qui peuvent être utilisées pour la fragmentation et la récupération des bézoards. La thérapie endoscopique sest concentrée sur la perturbation mécanique via une variété dinstruments, y compris les collets de polypectomie, les pinces à trépied, les piquets deau, les lasers à grenat au néodyme yttrium aluminium et les bezotriptors (lithotriteurs modifiés qui brisent les bézoards avec des ondes de choc) .26,27 Une nouvelle technique endoscopique implique lélimination des phytobézoards gastriques par aspiration à travers un endoscope à grand canal. Dans une série de cas, cette technique sest avérée être une méthode sûre, efficace et rapide pour éliminer les gros phytobezoars gastriques.28 Bien que la thérapie endoscopique puisse être la procédure de choix en termes de fragmentation et de récupération, lablation chirurgicale doit être envisagée chez les patients qui échouer au traitement médical ou qui ont des complications telles que des saignements importants, une obstruction et / ou une perforation.
Dautres types de bézoards nécessitent des stratégies de gestion différentes, qui seront brièvement décrites ici. Contrairement aux phytobezoars, les trichobezoars sont souvent résistants à la dissolution enzymatique; par conséquent, la plupart des trichobezoars sont enlevés chirurgicalement, bien que lablation endoscopique ait été réussie dans certains cas.6 Par contre, les lactobézoards sont généralement gérés de manière combinaison avec un lavage gastrique; cependant, une endoscopie et une chirurgie sont parfois nécessaires.8 Le traitement des pharmacobezoars dépend de lagent pharmaceutique et de létat clinique du patient; les options de traitement peuvent être très variées et peuvent aller de la décontamination gastrique à la thérapie de dissolution, à lirrigation intestinale ou à des interventions plus agressives telles que lablation endoscopique ou chirurgicale.9