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Discussion
Notre étude a révélé deux observations majeures. Premièrement, lhypertension a été prise en charge de manière optimale chez les patients adultes afro-américains avec soit un diurétique de type thiazidique, un CCB, une combinaison des deux agents, ou avec dautres agents non diurétiques et non CCB. Deuxièmement, la prévalence de latteinte des organes terminaux et des comorbidités chez les patients adultes afro-américains nétait pas significativement différente entre les patients traités avec un diurétique de type thiazidique, un CCB ou dautres agents antihypertenseurs.
Le Létude ALLHAT a montré que les diurétiques de type thiazidique sont plus efficaces pour améliorer les résultats vasculaires cérébraux, linsuffisance cardiaque et les résultats cardiovasculaires combinés par rapport à un ACE-I chez les patients afro-américains diabétiques et non diabétiques; Néanmoins, nos résultats montrent quun contrôle optimal de la pression artérielle était associé à une prévalence comparable datteinte des organes terminaux et de comorbidités chez les patients adultes afro-américains traités par un diurétique de type thiazidique, un CCB, à la fois un thiazide et un BCC ou dautres agents antihypertenseurs.
Nos résultats suggèrent en outre que bien que les diurétiques de type thiazidique et les BCC soient très efficaces dans la gestion de lhypertension chez les patients afro-américains, les autres agents antihypertenseurs, qui relèvent la catégorie des agents non diurétiques et non-CCB, sont également efficaces dans le contrôle optimal de la pression artérielle et ne montrent aucune différence dans la prévalence de lASCVD comorbide. Cela soulève une question fondamentale: est-ce le contrôle optimal de la pression artérielle qui détermine lissue de lévénement cardiovasculaire quel que soit lagent antihypertenseur, ou existe-t-il une supériorité dune classe spécifique dantihypertenseur par rapport à lautre? Verdecchia et coll. a réalisé une méta-analyse de 28 essais contrôlés randomisés où les effets dépendants de la pression artérielle et indépendants de la pression artérielle de lECA-I et du CCB ont été étudiés dans le contexte de la prévention des maladies coronariennes et des accidents vasculaires cérébraux. Les essais comparaient lECA-I aux diurétiques, aux bêtabloquants et au placebo. Ils ont également CCB avec des diurétiques, des bêta-bloquants et un placebo. Létude a révélé que le risque de maladie coronarienne était diminué par la réduction de la pression artérielle et lutilisation dACE-I. De même, la réduction de la pression artérielle et lutilisation du CCB ont réduit indépendamment lincidence des AVC. Les résultats de cette méta-analyse confirment que labaissement de la pression artérielle est fondamental pour la prévention des maladies coronariennes et des accidents vasculaires cérébraux, quel que soit lagent ou les agents antihypertenseurs.
Les effets de différents agents de pression artérielle ont été étudiés exclusivement dans la population afro-américaine en raison de la prévalence de lhypertension plus précoce et plus sévère, qui est connue pour être plus élevée dans cette population. Les conséquences dune hypertension précoce et plus sévère comprennent un risque accru daccident vasculaire cérébral, de maladie rénale et de maladie cardiaque. Bien que de nombreuses personnes puissent nécessiter une thérapie dassociation, la monothérapie est souvent essayée avec lun des thiazidiques ou agents CCB recommandés initialement. Les directives JNC-8 ne recommandent pas lune sur lautre, mais létude Jackson Heart de Harman et al. a montré que les adultes afro-américains souffrant dhypertension avaient un meilleur contrôle de la pression artérielle sous diurétique thiazidique en monothérapie par rapport à ceux sous monothérapie CCB.
La diminution des lésions des organes terminaux avec le contrôle de la pression artérielle est la cible détudes depuis de nombreuses années. Quant au CCB, Bakris et al. ont examiné des patients afro-américains sous CCB (vérapamil à libération prolongée) contre des bêtabloquants (aténolol) et examiné les différents effets sur la protéinurie et la progression de la neuropathie diabétique. Létude a recruté 34 patients qui avaient des antécédents dhypertension et de diabète de 5 ans, une créatinine sérique supérieure à 1,4 mg / dL et une protéinurie supérieure à 1500 mg / jour, et les chercheurs ont conclu que le CCB ralentissait le taux de déclin de la créatinine clairance et induit une plus grande réduction de la protéinurie par rapport au groupe aténolol (−1,7 ± 0,9 mL / min vs −3,7 ± 1,4 mL / min par an par 1,73 m2, P < 0,01) . Dans une autre étude de Pendergast et al. En se concentrant sur le CCB, les effets du contrôle de la pression artérielle sur la progression du dysfonctionnement diastolique ont été examinés dans une étude de cohorte rétrospective de 96 adultes afro-américains souffrant dhypertension et de dysfonctionnement diastolique. Le principal résultat mesuré était un changement de la fonction diastolique par rapport au temps et à la classification des médicaments. Ils ont constaté que les CCB protégeaient contre la progression de linsuffisance cardiaque diastolique. Hall et coll. a examiné lefficacité, linnocuité et la tolérabilité de trois BCC dihydropyridiniques différents: le bésylate damlodipine, le nifédipine manteau-noyau (CC) et le système thérapeutique gastro-intestinal (GITS) de nifédipine chez 192 patients afro-américains souffrant dhypertension dans 10 centres détude.Les patients ont été randomisés pour recevoir une monothérapie avec le bésylate damlodipine, la nifédipine CC et la nifédipine GITS, et la pression artérielle a été surveillée pendant 8 semaines avec le critère principal de réduction moyenne de la pression artérielle diastolique ambulatoire sur 24 h. Les critères dévaluation secondaires étaient le contrôle de la pression artérielle systolique ambulatoire sur 24 h, la réduction de la pression artérielle systolique et diastolique en cabinet, ainsi que linnocuité et la tolérabilité des médicaments. Ils ont constaté que les trois médicaments étaient équivalents chez les patients afro-américains souffrant dhypertension de stade 1 et 2.
Dautres études ciblées ont porté sur la prise en charge des patients afro-américains et le contrôle de lhypertension avec lECA-I. Dans une petite étude de Guasch et al., 31 patients afro-américains atteints de diabète sucré non insulino-dépendant et de néphropathie (protéines urinaires > 500 mg / jour ou = 500 mg / jour ) ont été étudiés pour les effets de la dihydropyridine CCB (isradipine) par rapport à un ACE-I (captopril) sur la protéinurie. Ils ont constaté que le groupe ACE-I réduisait la protéinurie chez les patients et le groupe CCB augmentait la protéinurie en 6 mois. Agodoa et coll. a également mené un essai randomisé en double aveugle sur lincidence de linsuffisance rénale terminale (IRT) due à lhypertension et des stratégies optimales de contrôle de la pression artérielle chez des patients afro-américains âgés de 18 à 70 ans atteints dun ACE-I (ramipril) , une dihydropyridine CCB (amlodipine) et un bêtabloquant (métoprolol). Le critère de jugement principal était le taux de changement du taux de filtration glomérulaire (DFG) et le résultat secondaire était une réduction du DFG, de lIRT ou de la mort. Le groupe ramipril avait une baisse moyenne de 36% plus lente du DFG sur 3 ans (P = 0,006) et un risque réduit de 48% de critères dévaluation cliniques par rapport au groupe amlodipine (IC à 95%, 20-66%). Il ny avait aucune différence dans la baisse moyenne du DFG entre les groupes (P = 0,38). Ils ont conclu que le ramipril était supérieur à lamlodipine pour ralentir la progression de la maladie rénale chez les patients atteints dinsuffisance rénale hypertensive et de protéinurie.
Les effets de lARB dans la prise en charge de lhypertension chez les patients afro-américains nont pas été bien étudiés, doù considéré comme moins validé. Une étude a montré que les patients afro-américains avaient des niveaux dactivité rénine plasmatique inférieurs par rapport aux patients blancs (0,92 ng / mL / h vs 1,26 ng / mL / h, respectivement, P < 0,05) , ce qui peut expliquer une possible diminution de lefficacité des agents ARB chez les patients afro-américains souffrant dhypertension.
La plus grande force de notre étude était les critères dexclusion, qui nous ont aidés à sélectionner uniquement les patients afro-américains avec un diagnostic dhypertension nécessitant un ou plusieurs modes de traitement antihypertenseur. Tous les patients ont eu plus dune visite au cabinet, ce qui nous a aidés à identifier les effets du traitement antihypertenseur sur une période donnée. Il y a certaines limites à notre analyse, comme le fait que notre étude ne prend pas en compte les patients qui peuvent avoir manqué, changé ou sauté leurs médicaments. Les patients peuvent ne pas avoir pris leurs médicaments contre la pression artérielle avant de se présenter au rendez-vous chez le médecin, ce qui entraîne des lectures de tension artérielle variables.
Les études futures pourraient inclure des sous-analyses supplémentaires sur des patients prenant des doses égales de des contrôles de tension artérielle plus fréquents. Une étude prospective permettant de mesurer plusieurs lectures de tension artérielle et lobservance des médicaments serait informative et vitale pour la poursuite des recherches.