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Discussion

Une grossesse extra-utérine survient chez environ 1% des femmes enceintes et peut gravement compromettre la santé et lavenir des femmes fertilité.6 Une grossesse extra-utérine peut être diagnostiquée avant que létat de la patiente ne se soit détérioré et la pierre angulaire du diagnostic est lutilisation de léchographie transvaginale et de la mesure de la gonadotrophine chorionique humaine sérique.7

Le méthotrexate à dose unique semble efficace ne nécessitant pas de meilleure observance du patient. Le succès du traitement est inversement corrélé à la concentration de β-hcg.8 Les critères de sélection les plus importants pour la prise en charge médicale sont labsence de douleur et la prédiction que la grossesse ne se rompra pas avant sa résolution. La chirurgie et la prise en charge médicale sont les deux moyens de traiter la grossesse extra-utérine. Les deux sont efficaces et le choix dépend de la situation clinique, du site de masse ectopique et de laccès à la technologie.9 Le méthotrexate systémique à dose unique semble offrir les plus grands avantages en termes defficacité et de tolérabilité. Il s’est avéré être une bonne alternative à la laparoscopie dans certains cas.

Une grossesse de localisation inconnue a été traitée chez 10% des femmes par méthotrexate systémique, contre un taux de réussite de 13,3% (n = 8) dans notre et 29 femmes dans létude de Thia.1,10,11 Le taux de succès du MTX systémique dans notre étude était de 65% (n = 39) et 35% (n = 21) ont nécessité une intervention chirurgicale. Ainsi, 25% (n = 15) ont été traités avec deux doses de MTX et une parmi ces patientes a reçu une troisième dose pour stabiliser les taux de β-hcg le jour.9 Trente patientes avec de petites grossesses extra-utérines non interrompues ont obtenu un taux de réussite de 86,7% avec cinq femmes nécessitant une deuxième dose et une femme ont été traitées avec succès avec trois doses.12

Srivichai et al. ont rapporté un taux de succès de 90,6% chez 96 patients sur 106 traités avec succès par le méthotrexate, bien que quatre aient nécessité une deuxième dose.13 Le succès a atteint 90% (n = 10) chez les patients sur 11 avec un traitement à dose unique dans la série de Merisio.8 Littérature publié à ce jour montre un taux de réussite allant de 67% à 100% dans le traitement simple versus multidose pour les grossesses extra-utérines.14

Dans toutes les études comparatives, le taux de réussite sest avéré beaucoup plus élevé que dans notre étude. La raison en est quau début du traitement par méthotrexate dans notre institution, les femmes présentant des valeurs de β-hcg croissantes et des plaintes de douleurs abdominales ont été prises tôt pour une intervention chirurgicale par crainte de rupture de la grossesse extra-utérine. Avec plus dexpérience dans lutilisation du médicament, le taux de réussite sest amélioré. Une sélection rigoureuse des cas et le strict respect des critères de faibles taux de β-hcg, de masse annexielle ≤ 4 cm et une évaluation clinique appropriée ont évité une intervention chirurgicale inutile et amélioré le taux de réussite dannée en année. (Tableau 6)

Léchec du traitement basé strictement sur une forte augmentation du niveau de β-hcg du 4ème au 7ème jour peut être un jugement hâtif. La douleur après le traitement par MTX pourrait être due à un avortement tubaire ou à un étirement de la sonde par hématome contribuant à une augmentation du taux déchec dans la plupart des études.15 La peur de la rupture induit en erreur les cliniciens à opérer précocement les grossesses extra-utérines non interrompues qui autrement se résoudraient avec une prise en charge médicale. Différencier la «douleur de séparation» due à un avortement tubaire de la douleur due à une rupture tubaire peut être difficile et peut conduire à une intervention chirurgicale précoce.

Mahboob a rapporté un taux de succès de 80% en traitant 12 femmes sur 15 avec dose de MTX avec des niveaux initiaux de β-hcg égaux à 5000 mUI / ml.16 Dans notre étude, tous les patients avec une β-hcg supérieure à 5000 mUI / ml nont pas répondu au traitement médical. Mamdoh a démontré que la β-hcg de 2000 mUI / ml est une valeur seuil optimale pour sélectionner les cas potentiels déchec médical en utilisant lapproche à dose unique en tant que cas avec une valeur initiale de β-hcg de > 2000 mUI / ml et / ou un sac embryonnaire de > 3,4 cm doivent être étroitement surveillés pour déceler léchec du traitement.17 Ceci est en corrélation avec notre étude car le taux déchec était le plus élevé avec une masse annexielle de ³4 cm. Dans la même série, une augmentation du groupe déchec de traitement avec un âge maternel avancé ³35 ans et des antécédents davortements spontanés a été notée, correspondant à notre étude où le taux de réussite du traitement par MTX diminuait avec lâge de la mère.

Dans notre étude, neuf femmes âgées de plus de 35 ans avaient un taux déchec de 55,5% (n = 5). Alors que Lee a signalé un taux de réussite de 96% avec la β-hcg inférieure à 6000 mUI / ml et de 58% lorsque la β-hcg est supérieure à 6000 mUI / ml.18 Il a noté que la β-hcg initiale est le seul prédicteur de succès pour injection de MTX en dose unique.18

Lincidence de linfertilité comme facteur de risque rapporté dans la littérature était de 30% pour les grossesses extra-utérines.9 Cependant, elle représentait 15% (n = 9) dans notre étude (primaire-7 et secondaire-2). De nombreuses études ont identifié les facteurs de risque de grossesse extra-utérine.19,20 Un tiers des cas sont associés à des lésions tubaires causées par une infection ou une intervention chirurgicale, et un autre tiers au tabagisme, un facteur rare chez les femmes omanaises. Aucune cause ne peut être établie pour le tiers restant. Les techniques de procréation assistée augmentent le risque de grossesse extra-utérine de 2 à 4%.

Schéma à doses multiples pour les femmes hémodynamiquement stables avec une EP tubaire non rompue avec des concentrations sériques de hcg < 3000 mUI / ml et une dose unique de MTX pour lhcg sérique < 1500 mUI / ml est recommandée.6 Les femmes avec un niveau de β-hcg prétraitement de 3000-4000 mUI / ml ont une plus grande probabilité de chirurgie ou de traitement à doses multiples.12

Le temps de résolution dans notre étude était de 32 jours avec une dose unique et de 58 jours avec deux doses de méthotrexate contre 27,3 jours et 35 jours respectivement dans dautres séries.8 Thai a noté que le temps de résolution de lEP était de 33 jours avec une dose et de 55 jours avec deux doses, similaire à notre étude.1 (Tableau 7)

Erdem a rapporté que le temps moyen de résolution était de 26,5 (10-37) jours chez les patients qui ont été traités avec succès par MTX.21 Ces résultats sont cohérents avec ceux dautres études.22

La laparoscopie est moins coûteuse que lapproche chirurgicale ouverte. La chirurgie laparoscopique a été comparée à la chirurgie ouverte dans trois essais contrôlés randomisés et sest avérée associée à une durée opératoire plus courte, moins de pertes sanguines peropératoires, moins dhospitalisation et moins de besoins analgésiques23. est disponible et tant que les critères dinclusion du patient sont remplis. Dans la même étude, le taux de grossesse extra-utérine persistante après laparotomie avec chirurgie conservatrice de tube était de 3 à 5% et après laparoscopie de 3 à 20%. Le régime méthotrexate réduit lincidence du trophoblaste persistant. Le trophoblaste persistant est détecté par léchec des taux sériques dhcg à chuter comme prévu après le traitement initial, souvent un problème survenant après une salpingotomie plutôt quune salpingectomie. Dans 12 cas traités par laparoscopie, un cas de trophoblaste persistant a été observé et peut être réduit grâce à la prise en charge médicale de la grossesse extra-utérine et au suivi de la β-hcg pour éviter des complications telles quune hémorragie retardée due à un trophoblaste persistant.6

Dans notre étude, 25% (n = 15) des femmes se sont plaints de douleurs abdominales basses et 25% (n = 12) ont été traitées chirurgicalement en raison de laugmentation de lhémopéritoine. La plupart des études ont montré une augmentation des douleurs abdominales basses entre 2 et 7 jours après le traitement. Cette complication du méthotrexate est inquiétante en ambulatoire avec une grossesse extra-utérine. Dans la série de Thai, 40% (n = 4) des patients ont été hospitalisés pour des douleurs pelviennes deux jours après le traitement et leur douleur a régressé sans chirurgie.1 Un patient a développé une légère éruption cutanée dans les zones cutanées exposées à la lumière. Aucune plainte de ce type na été observée chez les patients étudiés traités comme patients hospitalisés. Dans la même étude, 28,2% (n = 9) des patients se sont plaints de douleurs abdominales a entre les jours 4 et 8, et une patiente a eu une grossesse extra-utérine cornue rompue à la laparoscopie. Les effets secondaires mineurs rapportés dans la même série étaient une mucite chez 19,1% (n = 21) et 10,9% (n = 12) des patients souffraient de douleurs gastriques et de diarrhée. Aucun effet indésirable na été rapporté avec le traitement à dose unique dans une série de 30 patientes avec un taux de réussite de 97% .24 Laugmentation des douleurs abdominales les jours 5 à 10 après la prise en charge médicale dune grossesse extra-utérine doit être étroitement surveillée pour une éventuelle rupture.25

Lévolution future de la fertilité a été suivie pendant 3 ans dans notre étude. Le traitement par méthotrexate était associé à des taux élevés (80%) de fertilité ultérieure par rapport à notre étude, où la fécondité intra-utérine réussie était de 30% la première année, suivie de 13,3% la deuxième année avec un taux dinfertilité secondaire de 11,6%. notre étude, sur les 60 cas diagnostiqués de grossesses extra-utérines non interrompues, un para 4 de 36 ans rapporté avec une grossesse extra-utérine de six semaines de gestation, qui a été gérée chirurgicalement par salpingectomie droite pour fuite dEP. Par la suite, après deux ans, elle a signalé une EP de lautre côté qui a été traitée de manière conservatrice avec deux doses de MTX correspondant à un taux de 1,6% de grossesse extra-utérine répétée.Le taux de réussite des grossesses après le méthotrexate était de 87% et celui des grossesses extra-utérines répétées était de 13%. était de 30% .27 Ces résultats sont comparables à notre étude où 30% de naissances vivantes, 50% (n = 3) fausses couches spontanées et 1,6% (n = 1) de grossesses extra-utérines récurrentes ont été observées.