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Discussion
Cette étude defficacité clinique examine lefficacité de MiraLAX® + Combinaison Gatorade + bisacodyl à 4 litres de GoLytely® pour le nettoyage de lintestin avant la coloscopie de dépistage dans un hôpital communautaire. Notre étude de base de données endoscopique rétrospective est la plus grande étude pour comparer ces deux purgatifs intestinaux, et la première étude à comparer ces purgatifs intestinaux en utilisant un dosage PM uniquement. Bien que le dosage fractionné soit recommandé par les directives de dépistage du CRC (4), des preuves anecdotiques suggèrent que de nombreux endoscopistes nont pas institué de dosage fractionné, ces données sont donc applicables à ces endoscopistes.
Une légère augmentation de la fréquence des un excellent / bon nettoyage intestinal a été observé chez les patients recevant lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl par rapport aux patients recevant 4L GoLytely® (93,3% vs 89,3%, p = 0,048), bien que cette différence ne soit pas significative dans lanalyse multivariée qui expliquait plusieurs autres facteurs, y compris la proportion de patients ayant une désignation ASA de classe I dans les deux groupes. Une analyse multivariée a révélé quun excellent / bon nettoyage de lintestin était associé à une plus grande probabilité de recevoir une recommandation pour une coloscopie répétée dans 10 ans par rapport aux patients avec un nettoyage de lintestin normal.
Bien que les ECR antérieurs aient démontré la supériorité de 4L GoLytely ® par rapport à lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl, notre étude a démontré une amélioration faible, mais significative, du nettoyage intestinal avec lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl. Nous émettons lhypothèse quune amélioration de lappétence de cette combinaison pourrait avoir amélioré lobservance par rapport au GoLytely® 4L et conduit à la différence observée. Dans le cadre dun ECR, lobservance de 4L GoLytely® aurait pu être améliorée pour plusieurs raisons, y compris une éducation supplémentaire sur lutilisation appropriée du purgatif intestinal, linteraction avec le personnel de létude qui encourage les patients à se conformer et la possibilité que les patients acceptant de participer dans les ECR, il pourrait également sagir de patients plus susceptibles dêtre conformes à lutilisation du médicament à létude. Dans le cadre communautaire, cela ne serait pas applicable. Cependant, lobservance de chaque purgatif intestinal na pas été enregistrée dans la base de données endoscopique de notre étude, nous reconnaissons donc quil sagit dune hypothèse pour la différence de nettoyage intestinal que nous avons observée.
Les directives actuelles suggèrent que la coloscopie de dépistage devrait être pratiqué tous les 10 ans chez les patients à risque moyen âgés de ≥ 50 ans (3, 4). Cependant, on dit souvent aux patients de revenir dans moins de 10 ans, ce qui se traduit par un gaspillage de ressources (13). Dans une étude où les endoscopistes ont montré des photos de nettoyage du côlon excellent / bon / moyen / mauvais pendant une coloscopie, les endoscopistes ont recommandé des intervalles plus courts entre les coloscopies de dépistage lorsque le nettoyage du côlon était sous-optimal. Notre étude quantifie limpact du nettoyage du côlon sur cette question et a déterminé que les patients avec un nettoyage excellent / bon étaient beaucoup plus susceptibles de recevoir une recommandation pour une coloscopie répétée à 10 ans par rapport aux personnes ayant un nettoyage intestinal normal. Cette découverte est probablement due à linquiétude des polypes manquants si le nettoyage est sous-optimal. Ceci est compréhensible car un nettoyage sous-optimal du côlon est associé à des taux de détection de polypes plus faibles (5, 7). Notamment, les directives actuelles ne permettent pas de répéter les coloscopies à des intervalles inférieurs à 10 ans si le nettoyage du côlon est sous-optimal (4, 14-16). En fin de compte, une utilisation efficace des ressources endoscopiques et des taux de détection de polypes optimaux sont associés à un excellent / bon nettoyage du côlon, et nous devons identifier des interventions pour atteindre ce niveau de nettoyage du côlon. Ces interventions peuvent inclure des interventions éducatives auprès des patients et le développement de purgatifs intestinaux plus appétents qui améliorent lobservance chez les patients. Cependant, ces purgatifs intestinaux doivent être prouvés efficaces et sûrs.
Sur la base de notre étude defficacité, la combinaison MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl semble produire un excellent / bon nettoyage de lintestin au moins aussi fréquemment que 4L GoLytely ® pour le nettoyage du côlon lorsque le dosage PM uniquement est utilisé. Cependant, des données de sécurité adéquates concernant lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl nont pas été publiées et ce schéma nest pas approuvé par la FDA. Notre étude et les deux ECR antérieurs nont pas signalé dévénements indésirables graves ni danomalies électrolytiques cliniquement importantes chez les patients traités par lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl (8, 9). Cependant, ces études ont évalué < 1 500 patients et les événements indésirables graves associés aux purgatifs intestinaux sont rares. Lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl nest pas une préparation osmotiquement équilibrée comme GoLytely®.Des séries de cas ont rapporté plusieurs cas dhyponatrémie sévère avec ce régime et des études de base de données suggèrent que le risque dhyponatrémie sévère pourrait être jusquà 4 fois plus élevé avec cette association par rapport aux purgatifs osmotiquement équilibrés, tels que GoLytely® (17-19). En outre, lutilisation de quatre comprimés de bisacodyl à 5 mg pour le nettoyage de lintestin a été associée à une multiplication par 7 du risque de colite ischémique (20). Étant donné que lassociation MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl nest pas approuvée par la FDA pour le nettoyage du côlon et que des données de sécurité très limitées sont disponibles, les endoscopistes doivent faire preuve de prudence quant à lutilisation de ce régime de nettoyage de lintestin jusquà ce que dautres données de sécurité soient disponibles.
Notre étude présente plusieurs limites à noter. Comme indiqué précédemment, il sagit dune étude defficacité clinique qui na pas utilisé le dosage fractionné du purgatif intestinal ou des échelles de nettoyage de lintestin validées, mais nous pensons que ce sont des atouts potentiels qui améliorent lapplicabilité de nos résultats à la pratique des endoscopistes. En rétrospective étude de la base de données, il existe de multiples limitations inhérentes, y compris le manque de mise en aveugle des endoscopistes sur le type de préparation intestinale utilisé et lextraction des données a été limitée aux données enregistrées dans la base de données. Par exemple, il aurait été très utile que la tolérance et lobservance de chaque purgatif intestinal En fait, les patients de ce cabinet privé ont suivi une formation approfondie de la part du personnel médical paramédical sur le processus de préparation intestinale, et nous pensons que cela a probablement conduit à un respect élevé des instructions de préparation intestinale. Cela peut expliquer les taux élevés de «bon» ou «excellentes» préparations qui sont plus élevées que celles rapportées dans les études précédentes et peuvent diminuer le générali zabilité de nos résultats (5, 21).
La limitation la plus importante de cette étude pourrait être laugmentation significative de la proportion de patients ASA de classe I dans le groupe MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl par rapport à GoLytely Patients traités par ® (32,5% vs 23,8%, p = 0,01). Cette différence sest probablement produite parce que les patients en meilleure santé, ASA Classe I, ont reçu de préférence la nouvelle préparation Miralax-Gatorade, et ces patients plus sains, ASA Classe I, étaient également plus capables de terminer la préparation intestinale et de se conformer à toutes les instructions de préparation intestinale. Sur la base de notre analyse, la classe ASA I était associée à un nettoyage excellent / bon dans lanalyse de régression logistique multivariée et, lorsque seuls les patients ASA de classe I sont étudiés, il ny avait pas de différence de fréquence de nettoyage intestinal excellent / bon entre Miralax® + Gatorade + bisacodyl vs Golytely® (91,1% vs 93,6%, respectivement; p = 0,498). En conclusion, notre étude communautaire a démontré que le dosage PM uniquement de la combinaison MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl produit un excellent / bon nettoyage intestinal chez la plupart des individus à risque moyen et avec une fréquence similaire à ladministration PM uniquement de 4L GoLytely®. De plus, aucun événement indésirable grave na été observé. Étant donné que la combinaison MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl a un volume inférieur à 4L de GoLytely® et quelle peut être plus appétente, cela peut être une alternative appropriée à GoLytely®. Cependant, les endoscopistes doivent se rappeler que ce régime nest pas approuvé par la FDA, nest pas osmotiquement équilibré comme GoLytely® et que des données de sécurité limitées sont disponibles. Des études prospectives de grande envergure doivent être menées pour évaluer pleinement la tolérance, lobservance et les anomalies électrolytiques avec GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl et dautres purgatifs intestinaux.