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DISCUSSION

Environ 1,2 million de personnes aux États-Unis sont infectées par le VIH (1). Le VIH-1 et le VIH-2 sont acquis par contact avec des fluides corporels infectés, tels que le sang, le sperme, les fluides vaginaux ou le lait maternel (2). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent que toutes les personnes âgées de 13 à 64 ans soient dépistées pour le VIH en utilisant une approche opt-out, ce qui signifie que les individus sont informés que le dépistage du VIH sera effectué à moins que la personne refuse. Le CDC recommande également que toutes les femmes enceintes soient dépistées pour le VIH au cours du premier trimestre de la grossesse et retestées au cours du troisième trimestre si la femme présente des comportements à haut risque (3). Le dépistage prénatal du VIH a réduit lincidence de linfection périnatale à VIH, car les femmes dont le test est positif peuvent commencer un traitement antirétroviral et être gérées de manière appropriée pendant laccouchement pour réduire le risque de transmission (4).

Le diagnostic du VIH est accompli par la détection de marqueurs virologiques et sérologiques. Lapparition de ces marqueurs suit un schéma prévisible (Fig. 1). Immédiatement après linfection par le VIH, de faibles taux dARN viral peuvent être présents, bien que cela ne soit pas systématiquement détectable par les méthodes actuelles. Cette période avant que lARN du VIH et les marqueurs sérologiques ne soient détectables est appelée période déclipse. Environ 10 jours après linfection LARN viral atteint des niveaux suffisamment élevés pour quil puisse être détecté par des analyses moléculaires. Ceci est suivi par des concentrations croissantes de lantigène p24 du VIH, qui sont présents dans le sang des individus infectés environ 15 à 20 jours après linfection. Ceci est suivi par lhôte expression des anticorps anti-immunoglobuline M (IgM) contre le virus. Enfin, les anticorps IgG apparaissent et restent tout au long de l’infection par le VIH. Le délai entre le début de l’infection et la séroconversion est connu comme la période fenêtre. Pendant ce temps, l’interprétation des résultats peut être difficile car non tous les marqueurs de laboratoire sont positifs. Cependant, lémergence séquentielle des marqueurs du VIH est très cohérente, ce qui a facilité le développement de sensiti cinq et des algorithmes spécifiques pour le diagnostic.

In En 2014, le CDC a publié la version la plus récente de lalgorithme de dépistage du VIH. Lalgorithme recommandé commence par un dosage immunologique combiné antigène / anticorps (IA) de quatrième génération. Les IA de quatrième génération combinent des tests sérologiques pour les anticorps contre le VIH-1 et le VIH-2 avec des tests antigéniques pour la présence de lantigène p24 exprimé à la fois par le VIH-1 et le VIH-2. Les dosages de troisième génération précédemment mis en œuvre nincluaient pas la détection de lantigène p24. Par conséquent, les tests de quatrième génération raccourcissent la fenêtre de détection de linfection aiguë de 5 à 10 jours par rapport aux tests de troisième génération en reconnaissant linfection par le VIH avant la séroconversion (Fig. 1). Les évaluations de patients atteints de VIH aigu ont démontré que les tests de troisième génération étaient réactifs dans 20 à 37% des cas et que les tests de quatrième génération étaient réactifs dans 62 à 83% des cas (5). Chez les patients infectés par le VIH, les dosages de quatrième génération ont des sensibilités allant de 99,7 à 100%. Les tests de quatrième génération présentent également une spécificité élevée pour le diagnostic du VIH, allant de 99,5 à 100% (5).

Les échantillons avec un antigène / anticorps réactif IA nécessitent un test de confirmation avec un IA qui différencie le VIH- 1 anticorps anti-VIH-2 (5). La différenciation est importante car les souches de VIH-2 ne sont pas détectées par les tests moléculaires couramment utilisés. Les avantages des IA de différenciation par rapport aux Western blots du VIH-1 comprennent un temps plus précoce de positivité, un délai dexécution plus rapide, une facilité dinterprétation et un coût moindre. Les IA de différenciation sont des tests de troisième génération. Par conséquent, ils ne détectent pas lantigène du VIH et ne sont pas recommandés comme test de dépistage initial en raison dun manque de sensibilité (5).

Un test de confirmation avec le test de différenciation du VIH-1/2 après un dépistage positif peut être non réactif malgré une véritable infection.Cela est particulièrement vrai lors dune infection aiguë, car ces tests ne sont pas aussi sensibles que la méthode de dépistage. Si tel est le cas, léchantillon doit être testé avec un test damplification dacide nucléique du VIH-1 (TAAN) pour détecter lacide nucléique viral. Puisque lacide nucléique du VIH-1 est le premier marqueur virologique à apparaître, il doit être positif dans une véritable infection aiguë avec un dépistage antigène / anticorps positif. Un résultat réactif du TAAN VIH-1 confirme une infection aiguë par le VIH-1, tandis quun résultat négatif indique un résultat faux positif du test de dépistage (5). Si un patient est positif par le test moléculaire seul, la conversion sérologique doit être démontrée pour un diagnostic définitif dinfection par le VIH. Il convient de noter quil nexiste actuellement aucun TAAN approuvé par la FDA pour la détection de lacide nucléique viral du VIH-2. Voir le tableau 1 pour les résultats de test courants qui se produisent avec lalgorithme mis à jour et les interprétations correspondantes.

Les tests de dépistage rapide du VIH sont conçus pour être utilisés sur le lieu de soins. La grande majorité sont des tests de troisième génération qui détectent les anticorps anti-VIH-1 et VIH-2. Les tests rapides offrent lavantage de permettre un diagnostic préliminaire en moins de 30 min. Selon les tests algorithmiques traditionnels, des tests rapides réactifs ont été confirmés par Western blot. Cependant, il est maintenant recommandé de confirmer les tests rapides réactifs selon lalgorithme de quatrième génération, en commençant par la combinaison antigène / anticorps initiale IA. Cela est dû à la sensibilité clinique et à la spécificité accrues des dosages antigène / anticorps par rapport à ceux des dosages rapides danticorps (5). Ainsi, les patients dont les tests rapides sont positifs devraient subir des tests supplémentaires par lalgorithme de quatrième génération afin de confirmer un diagnostic de VIH (tableau 1). Un résultat dIA antigène / anticorps non réactif après un résultat de test rapide positif indique un faux positif, et aucun autre test le long de lalgorithme nest nécessaire (5).

Les tests de dépistage du VIH faux positifs peuvent provoquer de graves émotions émotionnelles détresse et suivi inutile. Des faux positifs ont été documentés chez des personnes atteintes de maladies auto-immunes et chez des femmes enceintes, comme dans le cas de cette patiente (5).Un facteur important de la valeur prédictive positive des tests de dépistage du VIH est la séroprévalence de la population testée. Une population de femmes sans facteurs de risque subissant un test prénatal pour le VIH a probablement une faible séroprévalence et une diminution résultante de la valeur prédictive positive. Une étude menée en 2012 auprès de 921 438 patientes enceintes avec dépistage du VIH par un test de troisième génération a démontré que cette valeur prédictive positive peut être aussi basse que 30% (6). Ainsi, les résultats de dépistage positifs doivent être traités avec délicatesse avec ces patients, et des tests de confirmation appropriés doivent toujours être poursuivis.

Les tests sous lalgorithme de quatrième génération présentent plusieurs avantages par rapport aux méthodes précédentes. La sensibilité accrue des tests de dépistage de quatrième génération permet une plus grande probabilité de reconnaissance dune infection aiguë par le VIH. De plus, lélimination du Western blot lorsque le test de confirmation réduit le temps de traitement, diminue le risque dun résultat faux négatif et permet une classification appropriée des personnes infectées par le VIH-2. Enfin, le test moléculaire de lacide nucléique viral traite les faux positifs potentiels dans le test de dépistage initial et confirme la présence dune infection aiguë par le VIH. Ainsi, lalgorithme mis à jour facilite un diagnostic rapide et définitif qui peut atténuer la confusion et lanxiété provoquées par des résultats de dépistage faux positifs.