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DISCUSSION
La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) est le terme préféré pour les léiomyomes, les léiomyoblastomes et il a été démontré quelles provenaient de fibroblastes stromaux indifférenciés.1 Ce sont les masses sous-muqueuses les plus courantes trouvées dans lestomac, représentant 1% à 3% de tous les néoplasmes gastriques réséqués. La majorité dentre eux sont bénins et asymptomatiques.2–5 Ils peuvent parfois se présenter sous forme de symptômes dobstruction, de compression ou dhémorragie.6,7 Lhémorragie est le symptôme le plus courant de malignité.6 Les lésions malignes représentent 20% de tous les GIST.6 Malignité est indiqué uniquement par des métastases ou une invasion locale constatées au moment de la chirurgie ou après la résection.2,3 Le diagnostic histologique à partir des échantillons de biopsie est difficile.4 Pour une définition plus détaillée, léchographie endoscopique (EUS) et laspiration à laiguille guidée par échographie ont été utilisées. LEUS caractérise lorigine musculaire de ces lésions dans la paroi gastrique et les marges bien définies des tumeurs bénignes. Ainsi dans la majorité des cas, le diagnostic est établi et la FNAC nest pas justifiée.6 Chez notre patient, lEUS (figure 2) a montré que la tumeur était bien circonscrite et issue de la lamina muscularis avec ménagement de la muscularis propria. Cette découverte sur EUS est classique dune tumeur stromale bénigne. Le diagnostic histologique à partir déchantillons de biopsie est difficile pour ces lésions sous-muqueuses et par conséquent aucune biopsie na été réalisée pendant la gastroscopie.
Walsh et Heniford6 suggèrent quune fois diagnostiqué, un GIST de toute taille devrait être excisé pour éliminer le besoin dune endoscopie en série et empêcher la progression des symptômes. De plus, une taille supérieure à 6 cm est le plus souvent associée à une malignité. Cheng et al, 2 pensent cependant quune intervention chirurgicale nest pas nécessaire pour les petites lésions cliniquement insignifiantes et que la résection nest indiquée que pour les lésions importantes ou symptomatiques.
Les méthodes recommandées pour lexcision des tumeurs GIST comprennent lexcision locale avec une marge de 2 cm à 4 cm, 2,3 énucléation8 et une résection gastrique agrafée.5,9 Cette dernière option est particulièrement indiquée en cas de une tumeur maligne est présente.8,10 Toutes ces procédures peuvent être effectuées par laparoscopie ou par des méthodes ouvertes.
Les méthodes mini-invasives décrites dans la littérature vont dune technique purement endoscopique 11,12 à une méthode endolaparoscopique combinée6,7,13,14 à une méthode purement laparoscopique.4,5,8 La technique peut être réalisée par voie intracorporelle ou extracorporelle15, par voie intragastrique8,14 ou transgastrique.4,5 La position est un facteur important pour déterminer lapproche utilisée. Les lésions de la paroi antérieure et celles situées le long des courbures subissent généralement une résection en coin. Les lésions de la paroi postérieure subissent une gastrostomie et une résection, quelles soient intragastriques ou transgastriques. Pour les tumeurs situées au niveau du cardia, la résection gastrique laparoscopique par voie exogastrique ou intragastrique est difficile.9 En raison de sa localisation, une résection avec des marges suffisantes nest pas possible sans compromettre langle de His et les couches musculaires qui construisent le mécanisme antireflux.14 Le une déformation après résection dune lésion du fond gastrique et du cardia peut entraîner un reflux ou une sténose gastro-œsophagienne.16
Selon Taniguchi et al.8, lénucléation est une procédure satisfaisante pour les léiomyomes gastriques bénins. Cependant, pour les léiomyosarcomes gastriques, une résection plus large de toute lépaisseur de la paroi gastrique avec des marges adéquates est nécessaire. Comme la résection partielle de lestomac avec des marges adéquates ne peut pas être appliquée aux tumeurs proches du cardia, elles ont été soumises à une intervention chirurgicale majeure, telle quune gastrectomie totale ou proximale.8 Une telle chirurgie majeure serait excessive si la tumeur est avérée bénigne à examen pathologique postopératoire. Par conséquent, ils recommandent que pour les tumeurs GIST au niveau du cardia qui semblent bénignes et ont un faible potentiel malin, lénucléation est une meilleure option. Sil était prouvé que la tumeur était bénigne, comme suspectée en préopératoire, lénucléation serait suffisante et donnerait au patient un résultat moins invasif. Les problèmes potentiels de reflux et de sténose sont également évités. Si, cependant, la tumeur énucléée est diagnostiquée comme maligne, une opération de second regard sera nécessaire, et sur la base des informations pathologiques complètes, la résection gastrique optimale effectuée. Concernant le potentiel densemencement de tumeurs, on pense que les risques sont négligeables car presque toutes les tumeurs auxquelles cette technique est appliquée seraient des tumeurs malignes de bas grade qui paraissent bénignes.
Chez notre patient, les caractéristiques de léchographie endoscopique étaient assez classiques dune tumeur stromale bénigne. Nous avons donc procédé à une énucléation intragastrique laparoendoscopique combinée. Comme la tumeur ne mesurait que 4 cm et pouvait être retrouvée par voie orale, seules 3 ouvertures dans lestomac pour les trocarts étaient nécessaires.De plus, sous la vue agrandie du laparoscope, la relation entre la tumeur et la ligne Z ou les couches musculaires gastriques pouvait être clairement vue. Cela a facilité la préservation du mécanisme antireflux et évité la sténose. Une gastroscopie de suivi et une EUS sont recommandées pour la détection précoce de la récidive.
Cette technique peut également être appliquée aux lésions situées sur la paroi gastrique postérieure. Cependant, il ne convient pas aux tumeurs de la paroi antérieure ou à celles présentant des excroissances extragastriques. Une EUS est obligatoire pour confirmer lorigine, et dans les cas suspects, une biopsie guidée peut être conseillée pour confirmer la nature bénigne de la lésion avant de procéder à cette méthode.