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DISCUSSION

Au cours des 5 dernières années, le taux daccouchement par césarienne a considérablement augmenté dans notre centre. Le taux était de 32,8% de toutes les naissances en 2011, 44,1% en 2012, 57,7% en 2013, 56,7% en 2014 et 56,6% en 2015. Laugmentation significative du taux daccouchement par césarienne peut être attribuée à de nombreux facteurs tels que linsuffisance des connaissances de la contraception, de lâge maternel avancé, des préférences maternelles et des préoccupations médico-légales. Par rapport à la césarienne primaire, la répétition de la césarienne pourrait être associée à des risques supplémentaires.

Dans notre étude, nous avons observé que le taux dadhésion des femmes qui avaient quatre CS ou plus était significativement plus élevé que celles qui en avaient trois ou moins de CS (46,7% contre 23,8%). Ces résultats sont en accord avec ceux obtenus par les études précédentes.3,5-10 Le taux dadhésion dans létude de Rashid et al. a été trouvé à 54% pour les femmes qui avaient cinq CS ou plus et 15% pour les femmes qui ont eu deux à trois CS précédents.3 Lincidence plus élevée dadhérence dans le groupe MRCS est principalement due au nombre total plus élevé de chirurgies récurrentes sur labdomen. mur. Les CS sont souvent associés à la dessiccation des surfaces péritonéales, à lexposition à la flore vaginale et au sang résiduel. Il ne fait aucun doute que chaque CS supplémentaire est au moins aussi morbide que le premier.3 Il est également possible que les adhérences soient affectées par la technique chirurgicale, la gestion douce des tissus et létat de santé général du patient influencent la cicatrisation des tissus.8

Les anomalies de linvasion placentaire sont lune des complications potentiellement mortelles de la grossesse avec une prévalence de 1/500 à 1/2500 grossesses. Les facteurs de risque les plus importants sont les antécédents de CS et le placenta praevia.11,12 Plusieurs rapports ont montré que lincidence des anomalies dinvasion placentaire augmente avec le nombre croissant de CS.2,5,13,14 En plus de ces rapports, notre étude a démontré que lincidence de linvasion placentaire anormale chez les patients qui avaient subi quatre CS ou plus ne différait pas significativement des patients qui avaient subi deux ou trois CS. De même, Gasim et al. ont comparé 144 femmes enceintes avec ≥ 4 CS avec un groupe témoin de 288 femmes ayant 2-3 CS pour des complications maternelles, opératoires et néonatales.15 Ils ont montré quil ny avait pas de différences significatives entre les groupes en termes de complications graves, y compris laccrétion placentaire.15

La rupture utérine est lune des complications les plus catastrophiques de la grossesse et peut également se présenter sous la forme dune déhiscence cicatrice asymptomatique. On savait déjà que lamincissement myométrial progressait généralement avec le nombre croissant de CS précédents. Dans la présente étude, une rupture utérine a été observée chez 2 patientes du groupe MRCS et 5 patientes du groupe témoin. Nos résultats ont démontré des taux de rupture utérine similaires dans le groupe MRCS par rapport au groupe témoin. Juntunen et coll. ont observé que les femmes avec quatre CS ou plus étaient plus fréquemment rencontrées avec une fenestration de la cicatrice utérine.5 Dans cette étude, toutes nos patientes ont été traitées avec succès. Il y avait à la fois le placenta praevia et une invasion placentaire anormale chez 3 patients. Une patiente a subi une hystérectomie par césarienne dans le groupe MRCS.

Une autre morbidité significative rapportée chez les femmes ayant des CS répétés est lhystérectomie par césarienne. Linvasion anormale du placenta et la rupture utérine sont les indications les plus courantes de lhystérectomie par césarienne.3 Cependant, nos résultats nont montré aucune différence significative dans les taux dhystérectomie par césarienne entre deux groupes. Ce résultat peut sexpliquer par le fait que nous navons pas trouvé de différences significatives dans les incidences de rupture utérine et dinvasion placentaire anormale entre les groupes. En relation avec ces résultats, lincidence des lésions des organes périphériques telles que les lésions intestinales et vésicales nétait pas significativement différente entre les groupes. Une lésion de la vessie qui a été gérée par une réparation de suture primaire a été observée chez seulement 0,4% des patients du groupe MRSC et 0,3% des patients du groupe témoin. Aucune lésion intestinale na été observée chez aucun des patients.

Les facteurs dont le MRSC a été lié à une morbidité mineure tels que la durée de lopération, la durée de lhospitalisation et le nombre de transfusions sanguines ont été comparés entre deux groupes. Il nest pas surprenant que les CS précédentes aient été un facteur de risque majeur pour une durée de fonctionnement accrue. Conformément à cette constatation, Rashid et al. ont constaté que les césariennes répétées dordre supérieur (5-9) étaient associées à une durée opératoire plus longue par rapport aux CS répétées dordre inférieur (3 ou 4 ).3 La principale raison de laugmentation du temps opératoire était les difficultés rencontrées avec la dissection de la paroi abdominale et séparation de la vessie du segment utérin inférieur en raison dadhérences sévères. La durée du séjour à lhôpital était significativement plus longue dans le groupe MRCS que dans le groupe témoin.Une explication possible à cela pourrait être la présence dadhérences, une longue durée dopération, un âge maternel avancé et la présence de maladies supplémentaires concomitantes chez les mères. Comme prévu, lâge, la gravité, la parité et les autres maladies étaient plus élevés dans le groupe MRCS.

Les taux dHb préopératoire et postopératoire et lincidence des transfusions sanguines étaient similaires dans les deux groupes. Cependant, le nombre de transfusions sanguines était significativement plus élevé dans le groupe détude. Semblable à notre étude, Rouse et al. ont rapporté que le risque de transfusion sanguine augmentait considérablement à mesure que le nombre de CS précédents augmentait.16 Dans cette étude, les taux de transfusion sanguine des femmes avec 1, 2, 3, 4 et au moins 5 CS étaient de 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% et 14,6%, respectivement (p < 0,001). Silver et coll. ont observé que le risque de transfusions de ≥ 4 unités de globules rouges était associé de manière significative à une augmentation du nombre de CS.17 La principale raison dhémorragie excessive après CS était considérée comme des adhérences.

Les résultats de notre étude indiquent que les femmes qui avaient ≥ 4 CS ne sont pas associées à des facteurs de risque majeurs par rapport à celles qui avaient deux ou trois CS. Des études antérieures ont montré quaucune limite supérieure absolue pour le nombre de CS répétés ne peut être donnée. Cook et coll. ont constaté que les femmes avec cinq CS ou plus avaient significativement plus de complications obstétriques majeures que les femmes avec des CS répétées dordre inférieur.2 En revanche, Rashid et al. ont rapporté que cinq CS ou plus nétaient pas associés à des facteurs de risque supplémentaires pour la mère et le fœtus par rapport à quatre CS ou moins.3 De même, Seidman et al. ont observé que quatre CS ou plus présentent un faible risque pour la mère, mais peuvent être liés à une morbidité néonatale accrue référée principalement aux CS non électifs prématurés.7 Notre étude est limitée par la nature rétrospective du plan détude qui entraîne des données manquantes et incomplètes. collecte des informations nécessaires. La force de cette étude est la grande taille de léchantillon qui augmente sa puissance.