Plans de santé entièrement assurés ou auto-assurés (autofinancés)

Les employeurs qui mettent en place un plan de santé doivent tenir compte à la fois du type de plan de santé à offrir et de la manière dont le plan de santé sera structuré. Il existe deux façons courantes de structurer un régime dassurance maladie: entièrement assuré et auto-assuré (ou autofinancé).

La différence entre la santé entièrement assurée et auto-assurée (autofinancée) plans

Quest-ce quun régime de santé entièrement assuré?

Un régime de santé entièrement assuré est la manière traditionnelle de structurer un régime de santé parrainé par lemployeur. Fonctionnement dun régime de santé entièrement assuré:

• Lentreprise paie une prime à lassureur.
• Les taux de prime sont fixés pour un an, en fonction du nombre de employés inscrits au plan chaque mois.
• La prime mensuelle ne change au cours de lannée que si le nombre demployés inscrits au plan change.
• Lassureur perçoit les primes et paie les les réclamations de soins de santé basées sur les prestations de couverture décrites dans la police souscrite.
• Les personnes couvertes (ex: les employés et les personnes à charge) sont responsables du paiement de toute franchise ou quote-part requise pour les services couverts en vertu de la police.

Quest-ce quun régime de santé auto-assuré?

Avec un régime de santé auto-assuré (autofinancé), également connu sous le nom de régime de larticle 105, les employeurs gèrent leur propre plan de santé au lieu de souscrire à un plan entièrement assuré auprès dune compagnie dassurance. Les employeurs choisissent de sauto-assurer, car cela leur permet déconomiser considérablement sur les primes. Cependant, lauto-assurance expose lentreprise à un risque beaucoup plus important dans le cas où plus de demandes que prévu doivent être payées. Il est également important que les employeurs comprennent les coûts des régimes de santé auto-assurés. Comment fonctionne un plan de santé auto-assuré:

• Lemployeur calcule les coûts fixes et les coûts variables du plan.
• Les coûts fixes comprennent les frais administratifs, tout stop-loss primes et tous autres frais fixes facturés par employé Ces coûts peuvent prendre la forme dun salaire pour le personnel chargé de gérer le programme ou de frais pour un administrateur tiers (TPA) ou un service dadministration de logiciel qui peut gérer ou automatiser de nombreuses tâches de gestion.
• Les coûts variables incluent le paiement des demandes de soins de santé. Ces coûts varient dun mois à lautre en fonction de lutilisation des soins de santé par les personnes couvertes (ex: employés et personnes à charge).
• Pour limiter les risques, certains employeurs utilisent une assurance contre les pertes ou excédent de pertes qui rembourse lemployeur pour réclamations dépassant un niveau prédéterminé. Cette couverture peut être achetée pour couvrir les sinistres catastrophiques sur une personne assurée (couverture spécifique) ou pour couvrir les réclamations qui dépassent considérablement le niveau attendu pour le groupe de personnes couvertes (couverture globale).

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Les HRA offrent aux employeurs les avantages en termes de coûts dun régime auto-assuré sans les maux de tête et les risques liés à la gestion

Un accord de remboursement de la santé (HRA) un autre type de régime dassurance-maladie auto-assuré où les employeurs remboursent les employés pour les frais médicaux.

Les HRA profitent aux employeurs comme suit:

• Économies similaires sur les primes des soins de santé autofinancés traditionnels plans
• Les employeurs, plutôt que les compagnies d’assurance, contrôlent les coûts, car les coûts variables sont plafonnés à un niveau que l’employeur décide d’adapter à leur budget.
• Les plans d’assurance sont souscrits par l’intermédiaire de transporteurs, ce qui signifie que les l’employeur n’a pas besoin d’acheter une assurance contre les pertes.
• Les compagnies d’assurance gèrent le traitement des demandes de règlement. Les employeurs n’ont donc pas besoin d’embaucher / de former du personnel pour ce faire.
• Le logiciel d’administration HRA peut automatiser la plupart des tâches quotidiennes, tout en garantissant la conformité réglementaire.

Les types de HRA les plus courants sont:

• Couverture individuelle HRA (ICHRA). Avec un ICHRA, les employeurs offrent aux employés une allocation quils peuvent utiliser pour acheter leur propre régime dassurance maladie individuelle sur le marché Healthcare.gov ou dans leur bourse dÉtat. Les employeurs peuvent également choisir de couvrir les dépenses personnelles comme les copay. Les employeurs bénéficient de cette approche car ils nont pas à souscrire une assurance stop-loss pour atténuer les risques et ils nont pas à se soucier des coûts variables, car le régime dassurance individuelle gère les paiements médicaux et lemployeur fixe des montants dallocation fixes, ce qui leur donne un maximum de potentiel connu. Les employés bénéficient de cette approche, car les bourses leur offrent généralement un choix beaucoup plus large que la ou les deux options quils pourraient obtenir dun régime entièrement assuré ou du régime unique auto-assuré conçu par lemployeur.
• Petit employeur qualifié (HRA). Comme lICHRA, une QSEHRA, permet aux employeurs de rembourser aux employés les primes dassurance maladie individuelle médicale et les dépenses personnelles. Les QSEHRA sont les HRA les plus faciles à mettre en œuvre mais présentent des limites.Ils ne peuvent être utilisés que par les employeurs de moins de 50 employés, les employeurs sont limités dans les montants quils remboursent aux employés et ils doivent offrir le même montant de remboursement à tous les employés à temps plein W-2 (les employeurs peuvent choisir de limiter les prestations à à temps partiel, mais sils loffrent aux salariés à temps partiel, ils doivent leur offrir la même indemnité de remboursement que les salariés à temps plein).
• Une couverture collective HRA (GCHRA). Avec un GCHRA, les employeurs conservent leur régime de santé entièrement assuré, mais réduisent les coûts des primes en choisissant un régime à franchise élevée. Ils remboursent ensuite aux employés les copay et les menues dépenses. Les employeurs peuvent définir une franchise pour le montant HRA qui détermine quand ils commencent à couvrir les dépenses. Par exemple, ils peuvent avoir un régime de santé collectif avec une franchise de 6 000 $, mais commencer à rembourser les employés une fois quils ont atteint 1 000 $ de frais médicaux. Ceci, en substance, donne aux employés un plan de santé déductible de 1 000 $.

Téléchargez ce tableau pour comparer les trois HRA

Conclusion

Entièrement assuré les régimes de santé sont ce que la plupart des gens connaissent – un régime de santé de groupe traditionnel dune compagnie dassurance. Les régimes auto-assurés sont financés et gérés par un employeur, souvent dans le but de réduire le coût des primes. Cependant, les employeurs doivent avoir une bonne compréhension des besoins et des risques de gestion avant de les mettre en œuvre. Les HRA sont une alternative à lautofinancement de lassurance qui offre les avantages de coûts des régimes auto-assurés sans risque, tout en augmentant les options dassurance pour leurs employés.

Cet article a été initialement publié en février 2014. Il était dernière mise à jour 16/11/2020.