Plaies iatrogènes: un problème courant mais souvent négligé

Définition des plaies iatrogènes

Les lésions iatrogènes font référence aux lésions tissulaires ou organiques causées par un traitement médical nécessaire, la pharmacothérapie , ou lapplication de dispositifs médicaux et na rien à voir avec la maladie primaire. La définition des plaies iatrogènes est dérivée des lésions iatrogènes. Lorsque lintégrité de la peau, des tissus mous sous-cutanés et même des tissus profonds est compromise, le défaut qui en résulte est appelé une plaie iatrogène. Les plaies iatrogènes comprennent diverses plaies aiguës (p. Ex., Plaie cutanée au site donneur et blessures dues au traitement au laser), les complications résultant de divers traitements et opérations (p. Ex., Infections du site opératoire (IS)) et les plaies chroniques causées par un traitement médical inapproprié (p. Ex., ulcères de pression et ulcères radiologiques nosocomiales). Les plaies iatrogènes peuvent entraîner des lésions des tissus superficiels, tels que la peau et les tissus mous, ou des tissus profonds, tels que les os et les tendons. Ainsi, le terme plaies iatrogènes est plus étendu que les termes lésion cutanée iatrogène et lésion cutanée iatrogène et des tissus mous.

Évolution historique des lésions iatrogènes et des plaies iatrogènes

Lévolution historique des lésions iatrogènes les blessures sont illustrées à la Fig.1. Le terme iatrogenèse signifie «produit par un guérisseur» et est dérivé du grec ἰατρός (iatros, «guérisseur») et γένεσις (genèse, «origine»), il pourrait donc désigner de bons ou de mauvais effets. Depuis au moins le temps dHippocrate, les gens ont reconnu quun guérisseur pouvait guérir des maladies mais aussi causer des dommages potentiels. Des rayons X ont été découverts par Roentgen en 1895 et des lésions cutanées induites par les radiations ont été signalées lannée suivante. Stacher a signalé pour la première fois une nécrose cutanée due à un traitement anticoagulant. La nécrose cutanée induite par la warfarine survient presque toujours au jour 10 après le traitement. Depuis les années 1950, avec lutilisation de nouveaux matériels biologiques, lexposition aux implants a augmenté. Depuis 1953, les termes «iatrogène» et «traumatisme» sont apparus de plus en plus Ces dernières années, lincidence des plaies iatrogènes a augmenté. Les raisons de cette augmentation sont les suivantes: (1) la vie humaine sest progressivement prolongée, en raison de laquelle la population de personnes âgées augmente; (2) métabolique les maladies sont de plus en plus courantes; (3) les indications chirurgicales se développent, des opérations plus difficiles sont effectuées et la durée de lopération sallonge; (4) de nouveaux médicaments (par exemple, des traitements antitumoraux, des traitements immunitaires et des hormones) et divers types de matériel biologique implantable sont utilisés; (5) des bactéries résistantes aux médicaments sont apparues; et (6) de nouvelles modalités thérapeutiques, telles que celles impliquant lélectricité, le magnétisme et la lumière, sont en cours de développement.

Caractéristiques des plaies iatrogènes

Les plaies iatrogènes sont du ressort de tous les services hospitaliers. Les implants artificiels sous-cutanés et profonds peuvent entraîner des blessures, de sorte que lincidence des plaies iatrogènes augmente dans les services de chirurgie, en particulier dans les domaines de la chirurgie cardiaque, de la neurochirurgie, de lorthopédie et de la chirurgie plastique, qui ont été témoins de lutilisation intensive de matériaux biologiques, une expansion des indications chirurgicales, et des augmentations continues de lâge limite pour la chirurgie. Les chirurgies pour les nourrissons et les jeunes enfants sont également de plus en plus courantes. Malgré les progrès de la science médicale, lincidence de linfection sternale et de la déhiscence après thoracotomie est restée inchangée. Les nécroses de la peau et des tissus mous surviennent généralement en raison dun pansement inapproprié, dune radiothérapie ou dun traitement par perfusion en oncologie. La thérapie par «ventouses» de la médecine traditionnelle chinoise et le traitement externe aux herbes peuvent entraîner des brûlures accidentelles et des plaies réfractaires.

Les conséquences de certaines plaies iatrogènes sont graves. Si ces plaies ne sont pas traitées correctement, elles peuvent provoquer conséquences graves et même la mort. Par exemple, les blessures causées par des implants chirurgicaux peuvent ne pas montrer de signes dinfection même si de nombreuses bactéries se reproduisent autour des implants chirurgicaux et présentent un modèle de croissance semblable à un clone, et peuvent même entraîner la mort.

Classification des plaies iatrogènes

Comme toutes les plaies, les plaies iatrogènes peuvent être classées en plaies aiguës, chroniques et réfractaires, selon la durée de la plaie. Selon le niveau de difficulté du traitement, les plaies iatrogènes peuvent être divisées en plaies simples et plaies complexes ou réfractaires. De plus, les plaies iatrogènes peuvent également être divisées en plaies propres, plaies propres contaminées, plaies contaminées et plaies infectées.

Les causes de certaines plaies iatrogènes sont clairement définies et peuvent être facilement identifiées, comme les complications de la chirurgie. Cependant, il existe également des plaies iatrogènes moins évidentes, telles que les plaies causées par des interactions médicamenteuses complexes, qui peuvent être identifiées grâce à une recherche minutieuse et détaillée.

Les plaies iatrogènes peuvent également être divisées en plaies évitables et inévitables. Les plaies iatrogènes inévitables sont nécessairement causées par le traitement lui-même, telles que les plaies secondaires du traitement de décapage au laser postopératoire pour la maladie pigmentaire et les plaies du site donneur après greffe de peau et de lambeau en chirurgie plastique. Les plaies chirurgicales propres ont tendance à guérir sans complications. Les plaies iatrogènes évitables comprennent diverses interventions dans la pratique médicale, comme les implants ou les matériaux, les effets secondaires des médicaments et les erreurs médicales.

Les plaies iatrogènes ne sont pas seulement causées par des chirurgiens mais peuvent être causées par presque tous les professionnels de la santé, y compris physiothérapeutes, techniciens en radiation, dermatologues, médecins communautaires, thérapeutes au laser et infirmières. De plus, les plaies iatrogènes ne sont pas uniquement associées à la médecine moderne (par exemple, les implants, les radiamètres et les couteaux électriques), mais peuvent également résulter de la médecine traditionnelle (par exemple, les médicaments traditionnels chinois topiques, les ventouses et la moxibustion). Les plaies iatrogènes peuvent être causées par lutilisation accrue de nouveaux substituts tissulaires, de nouveaux instruments photoélectriques et de nouveaux médicaments chimiothérapeutiques, ainsi que par lexpansion des indications de traitements (p. Ex., Augmentation de la tranche dâge des patients et maladies de base telles que le diabète / contrôle de lhypertension artérielle) .

La classification des plaies iatrogènes est différente de celle des autres plaies dépendant de la cause des facteurs pathogènes. Selon les facteurs pathogènes impliqués, les plaies iatrogènes peuvent être divisées en plaies causées par des ISS; blessures causées par des dommages radioactifs; blessures causées par les lasers, la coagulation électrique ou les couteaux électriques; et les blessures causées par la drogue. Les SSI représentent la deuxième cause dinfections nosocomiales et le type le plus courant dinfections associées aux soins de santé et contribuent considérablement à la morbidité annuelle, aux frais de santé et à la mortalité. Les plaies iatrogènes causées par les SSI sont souvent difficiles à traiter.

Ces dernières années, les plaies induites par des matériaux implantés sont le type le plus courant de plaies iatrogènes, et celles-ci ont tendance à être réfractaires (Fig. 2). On estime que le taux annuel dinfections associées aux implants chirurgicaux pourrait être proche dun million. Au total, 2,6 millions de patients reçoivent chaque année des prothèses orthopédiques aux États-Unis et le nombre dinfections liées aux prothèses orthopédiques est proche de 112 000 (environ 4,3%). Le taux dinfection après remplacement articulaire est de 1% à 10%, selon le type de chirurgie et la technique employée, lemplacement du corps et les soins ultérieurs. La chirurgie vasculaire et la chirurgie de laine sont associées à un taux élevé de SSI. De plus, les infections liées au biofilm causées par Staphylococcus aureus sont de plus en plus détectées chez les patients recevant des cathéters intravasculaires, des stimulateurs cardiaques, des greffes vasculaires, des valves cardiaques mécaniques et des implants orthopédiques.

Le nombre de patients atteints de cancer augmente chaque année dans le monde. De nombreux patients cancéreux ont besoin de radiothérapie, et la durée et la dose de rayonnement augmentent également. Bien quil soit difficile destimer avec précision les taux de dommages radioactifs, lincidence des plaies cutanées radioactives iatrogènes a considérablement augmenté.

Prévention des plaies iatrogènes

Il faut prêter attention aux maladies préexistantes, au temps chirurgical , contamination des plaies, âge du patient, tumeurs malignes, maladies métaboliques, malnutrition, immunosuppression, tabagisme, etc. Pendant la chirurgie, les changements fréquents de position du patient doivent être réduits. Une application raisonnable des instruments chirurgicaux doit être garantie et nous devons augmenter le traitement antimicrobien de manière appropriée pour les patients avec des durées dopération plus longues ou des pertes de sang excessives. Les changements de position du patient doivent être doux pendant la chirurgie pour éviter dendommager les tissus. Lablation radicale des tissus nécrotiques dans les sites chirurgicaux doit être assurée pour éviter la formation despace mort. Une surveillance étroite de la température corporelle est nécessaire pendant la chirurgie pour éviter les anomalies de température. Un apport suffisant en nutriments pour les patients doit être assuré. La technique de fractionnement des doses est utilisée pour minimiser le risque de lésion des tissus normaux lors des traitements de radiothérapie. La surveillance de la cicatrisation des plaies est une préoccupation importante dans toutes les interventions chirurgicales car elle permet didentifier les signes ou / et symptômes éventuellement liés à des complications chirurgicales.

Traitement des plaies iatrogènes

Les principes de traitement des plaies iatrogènes sont les mêmes que ceux des autres plaies, bien que les premières aient leurs propres caractéristiques uniques. Cependant, comme les blessures iatrogènes sont causées par des activités médicales, les patients sont souvent réticents à coopérer ou ont peur psychologiquement et sont réticents à accepter des traitements plus traumatisants. Le personnel médical doit prêter attention au traitement psychologique des patients pour éviter les plaintes et les troubles émotionnels. Ainsi, le traitement des plaies iatrogènes tout en évitant les blessures secondaires est un défi pour le personnel médical.

La voie de guérison est déterminée par les caractéristiques de la plaie lors de la présentation initiale, et il est vital de sélectionner la méthode appropriée pour traiter la plaie en fonction de sa capacité à éviter lhypoxie, linfection, lœdème excessif et les corps étrangers. Il est relativement simple de traiter les plaies inévitables, telles que les plaies après un traitement au laser et les plaies du site donneur après le retrait dune greffe cutanée. Ces plaies doivent être maintenues propres et sèches et des mesures doivent être prises pour réduire lexsudation et prévenir linfection; avec ces mesures, la plupart de ces blessures guérissent sans complications. Pour les plaies simples, linfection doit être contrôlée pour éviter un approfondissement de la plaie; la plupart de ces plaies guérissent en 1 à 2 semaines. Pour les plaies complexes ou réfractaires, il est nécessaire de choisir un traitement complet en fonction de létat de la plaie. Ces plaies peuvent nécessiter diverses stratégies de traitement, y compris un soutien nutritionnel, des facteurs de croissance exogènes, le chitosane, loxygène hyperbare, le concentré de plaquettes, lalginate exogène ou des pansements biologiques, le débridement et la chirurgie.

Étant donné que les plaies causées par les SSI représentent un grande proportion de plaies iatrogènes, des lignes directrices ont été élaborées pour la prévention et le traitement des ISO. Le traitement des SSI comprend une variété de traitements complets tels que des interventions pré-hospitalières, des interventions hospitalières et des soins dincision après la sortie.

Dans le cas de plaies non iatrogènes, tout corps étranger présent dans la plaie doit être supprimé. De même, dans le cas de plaies iatrogènes liées à limplant, limplant doit être retiré puis remplacé 4 à 6 mois plus tard. Cependant, dans certains cas, limplant est coûteux ou essentiel pour le patient, comme les stimulateurs cardiaques, les implants mammaires en silicone, les greffes vasculaires artificielles et les articulations périprothétiques. Dans de tels cas, un traitement de sauvetage peut être effectué et, si nécessaire, une opération de sauvetage doit être effectuée pour préserver autant que possible les implants et minimiser les dommages causés au patient. Le débridement et la rétention des prothèses peuvent apporter une bonne qualité de vie aux patients et réduire les coûts. Byren et coll. ont montré que le taux de réussite de 112 arthroplasties infectées traitées par débridement, antibiotiques et rétention dimplant était de 81%. Une revue systématique de la littérature par Maillet et al. ont rapporté que le débridement et la rétention de prothèse en association avec un traitement antimicrobien prolongé peuvent être une alternative avantageuse à léchange darthroplastie pour les patients fragiles.

Une revue de la littérature a montré que le traitement des plaies iatrogènes liées à limplant comprend généralement les éléments suivants (Fig. 3): (1) le contrôle de linfection systémique; (2) débridement local pour éliminer le tissu nécrotique; (3) le nettoyage et le débridement des plaies pour retenir les implants, suivis de rinçages répétés avec un pistolet de lavage à haute pression, du peroxyde dhydrogène et une solution saline, et enfin une thérapie des plaies à pression négative; et (4) un lambeau myocutané bien vascularisé pour couvrir la plaie. Lorsquaucun tissu approprié nest présent autour de la plaie, la prothèse peut être entourée dune capsule. La fermeture secondaire de ces plaies est généralement réussie chez les patients sans maladie systémique apparentée et avec une couverture des tissus mous suffisante et bien vascularisée. La récupération réussie dimplants ophtalmiques et mammaires chez des patientes présentant des plaies infectées a été obtenue en utilisant la méthode ci-dessus en Chine et dans dautres pays. Lobservation postopératoire est nécessaire pour la prévention et le contrôle de lhématome, de linfection et de la nécrose du lambeau cutané. De plus, une prise en charge adéquate est indispensable pour les plaies sujettes au tétanos. Cependant, il est difficile déviter la récurrence de linfection de limplant et le retrait de limplant est inévitable dans certains cas. Un drainage sous vide peut être appliqué pour permettre la couverture ultérieure de la plaie avec une greffe cutanée ou un lambeau cutané.