Les HMO ont réussi à réduire les dépenses. Les coûts des soins de santé en proportion du PIB sont restés stables de 1993 à 2000, même si lune des raisons était que le PIB augmentait rapidement, masquant les augmentations de prix qui se sont produites. Cependant, les compagnies d’assurance n’étaient pas les mieux placées pour prendre des décisions en matière de soins de santé, car elles étaient exclues des interactions patient-clinicien. Les contrôles bureaucratiques des HMO ont imposé des tracas et des retards de traitement. Certains groupes de médecins, incapables de gérer les coûts des soins après avoir accepté des paiements en capital, ont échoué financièrement. Les patients et les médecins se sont rebellés, arguant que les incitations financières intégrées dans les paiements en capital ont conduit les HMO à rationner les soins et accusant les compagnies d’assurance de faire passer les bénéfices avant la santé des patients. Le contrecoup politique qui en a résulté a mis fin au contrôle des coûts par les compagnies dassurance en tant que mouvement national.

Un meilleur modèle de capitation

Un système de paiement basé sur la population différerait de manière significative de la méthode capitalisée que la plupart des compagnies dassurance utilisent. Avec le PBP, les organisations de prestataires de soins recevraient un paiement mensuel ajusté en fonction du risque couvrant tous les services de santé nécessaires pour chaque personne. En éliminant le gardien et lautorisation de soins par un tiers qui rendaient les HMO si impopulaires, PBP confierait aux médecins la responsabilité de considérer le coût des options de traitement lorsquils consultent les patients. Enfin, contrairement aux HMO des années 1990, le PBP comprendrait des mesures et des normes de qualité. Un groupe de prestation de soins paierait les médecins indépendants en utilisant les mécanismes de rémunération à lacte existants, mais ajusterait les paiements trimestriellement en fonction des niveaux de qualité clinique et de satisfaction des patients atteints ainsi que du coût total des soins pour la population couverte. Lavantage de cette approche est quelle sappuierait sur un système que les médecins comprennent déjà tout en les récompensant pour les améliorations de la qualité et des coûts, ce qui les compenserait pour les revenus perdus si le volume total de soins diminue en raison de lélimination des déchets.

Les efforts fédéraux de contrôle des coûts mandatés par la Loi sur les soins abordables de 2010 poussent les paiements des soins de santé dans cette direction. Reconnaissant que les paiements fondés sur le volume alimentent les dépenses, augmentent le gaspillage et potentiellement détériorent la qualité, les responsables gouvernementaux sorientent vers des systèmes de «paiement à la valeur», qui incitent les prestataires à réduire les coûts en améliorant les résultats cliniques et la satisfaction des patients. ils mettent en œuvre les initiatives ci-dessous, chacune dentre elles représentant un pas le long du spectre vers le paiement intégral en capital:

• Rapports obligatoires sur la qualité et la satisfaction des patients pour tous les soins fournis dans le cadre de Medicare, avec des pénalités financières pour les groupes de prestation de soins qui ne répondent pas aux normes ou qui se classent mal par rapport à dautres groupes.
• Lexpérimentation de paiement groupé Medicare a été lancée cette année.
• Le programme dépargne partagée Medicare, dans le cadre duquel un le groupe de prestation de soins est payé via la rémunération traditionnelle à lacte et par cas de DRG, mais reçoit une partie des économies quil réalise grâce à la coordination des soins et à la réduction des déchets.
• Modèles de paiement alternatifs, en y compris les foyers médicaux centrés sur les patients et les organisations de soins responsables (ACO) pour les patients de Medicare. Ces programmes paient également des honoraires à lacte et par cas, mais donnent aux groupes de prestation de soins une part potentiellement plus importante des économies, à condition que leurs frais soient inférieurs aux niveaux de dépenses prédéfinis. Cependant, si les frais dépassent les niveaux prédéfinis, les groupes de prestation de soins devront peut-être les absorber.
• Paiement en capital intégral. Le gouvernement fédéral lance des «ACO de nouvelle génération», dans le cadre desquels un groupe de prestation de soins reçoit un paiement mensuel capitalisé couvrant tous les services de santé pour les patients de Medicare inscrits, ajusté en fonction de leurs besoins de santé attendus. Différents groupes de prestation de soins (y compris notre organisation , Intermountain Healthcare) proposent – et le gouvernement est susceptible dapprouver – différentes formes. Il faudra peut-être quelques années, après que ces expériences auront produit des résultats, pour que la forme définitive émerge.

Nous recommandons que, dans la mesure du possible, les prestataires de soins passent directement au paiement basé sur la population et que les payeurs les soutiennent activement dans cette démarche. Parmi les méthodes de paiement à la valeur qui viennent dêtre énumérées, cest la seule qui donne aux groupes de prestation de soins des incitations financières pour sattaquer aux trois niveaux de gaspillage. Plus précisément, cest la seule qui garantit que les groupes de prestation de soins capturent suffisamment déconomies grâce à lélimination des déchets pour quils restent financièrement viables et puissent continuer à investir dans de tels programmes. Expliquons-nous.

Pour améliorer la qualité et éliminer le gaspillage dans les soins de santé, nous devons faire plus que mettre fin aux inefficacités de production et aux traitements inutiles ou inappropriés.Les prestataires de soins doivent également développer, tester et améliorer à plusieurs reprises de nouveaux processus de prestation de soins – et cela nécessite des investissements. Un problème majeur avec les paiements à lacte et par cas est quils redirigent lépargne de ceux qui doivent faire linvestissement vers les poches des compagnies dassurance. Considérez ces deux exemples:

Linsuffisance cardiaque congestive et la cardiopathie ischémique (circulation sanguine compromise vers le cœur) sont des affections très courantes, en particulier chez les patients de Medicare. Certains médicaments (bêta-bloquants et inhibiteurs de lECA et des ARB), pris tous les jours, peuvent stabiliser létat des patients et prévenir la mort. La clé est de reconnaître quelles personnes ont besoin des médicaments et de les commencer à les prendre.

Dans tout le pays, les hôpitaux ne prescrivent les bons médicaments à long terme pour ces deux conditions à leurs patients que 44% du temps. L’hôpital LDS d’Intermountain Healthcare à Salt Lake City a développé un système qui a fait passer son taux de précision de 57% à plus de 98%. En conséquence, la mortalité a baissé de plus de 450 décès par an et les hospitalisations de près de 900 cas par an. La majorité de ces cas ont été payés via Medicare, sur le système DRG par cas. La baisse du taux dhospitalisation signifiait que lhôpital LDS perdait 3,2 millions de dollars par an de revenus, ainsi que le bénéfice dexploitation associé. Dun point de vue purement financier, son investissement dans lamélioration des résultats pour les patients et la réduction des coûts a très mal fonctionné.

American Fork Hospital dIntermountain avait un grand service daccouchement. Environ 110 de ses nouveau-nés chaque année étaient à la limite de la prématurité, avec une gestation de 34 à 37 semaines par rapport aux 40 semaines normales. Souvent, les poumons des bébés prématurés ne sont pas complètement développés, ce qui signifie quils peuvent seffondrer. Dans un passé lointain, la plupart de ces «bébés bleus» sont morts. Ensuite, les cliniciens ont appris à placer un tube respiratoire à travers la bouche dun nourrisson dans ses principales voies respiratoires et à utiliser un ventilateur mécanique pour maintenir les poumons gonflés pendant quelques semaines. le temps nécessaire pour arriver à maturité et les taux de mortalité ont chuté. Malheureusement, lintubation et la ventilation mécanique sont très invasives et certains bébés ont souffert de complications importantes.

Un groupe dobstétriciens et de néonatologistes de lAmerican Fork Hospital a fait valoir que depuis la limite des prématurés ont des poumons qui sont presque matures, une intervention plus douce, «pression positive continue des voies respiratoires nasales», qui consiste à souffler de lair sous pression par le nez du nouveau-né, pourrait fonctionner. Dans un essai clinique, les taux dintubation sont passés de 78% à 18%. Les enfants sont restés dans la crèche, pas dans lunité de soins intensifs pour nouveau-nés beaucoup plus chère. Grâce aux soins plus simples et moins invasifs, le coût total de fonctionnement de l’hôpital pour ces enfants a diminué de 544 000 dollars par an. Mais les paiements d’assurance contre rémunération ont chuté de 873 000 dollars, entraînant une baisse de 329 000 dollars du bénéfice d’exploitation de l’hôpital. Lhôpital a également dû assumer les coûts de développement et de mise en œuvre du changement. De plus, lorsquIntermountain a décidé de déployer les nouvelles méthodes dans tous ses hôpitaux – clairement la bonne chose à faire pour les enfants – ces 329 000 $ se sont transformés en plus de 5 millions de dollars de pertes annuelles.

Ces exemples soulèvent des questions cruciales: les groupes de prestation de soins devraient-ils investir dans des améliorations de la qualité qui réduisent les coûts si cela pouvait entraîner leur propre effondrement financier? Même si un groupe le fait parce que cest la bonne chose pour les patients, où trouvera-t-il les ressources pour lancer son prochain projet de réduction des déchets? L’aubaine que les assureurs-maladie reçoivent de la réduction des déchets ne devrait-elle pas contribuer à financer d’autres améliorations? Si le partage des économies renforçait financièrement le groupe de prestation de soins, ne deviendrait-il pas un concurrent plus efficace, encourageant dautres groupes à adopter les mêmes stratégies de réduction des coûts?

Nous pensons que le paiement basé sur la population répond à ces problèmes problèmes, car il encourage les fournisseurs à sattaquer à tous les déchets, en sassurant quils bénéficient des économies. Étant donné que les systèmes par cas, y compris les nouvelles approches de paiement groupées, noffrent pas les bonnes incitations financières, près de la moitié de toutes les opportunités de réduction des déchets risquent de ne pas être exploitées. Avec la rémunération à lacte, la situation est encore pire: plus de 90% de ces opportunités seront probablement abandonnées. Le paiement basé sur la population présente également dautres avantages:

Des rendements plus élevés.

Pour les groupes de prestation de soins, lélimination des déchets dans le cadre du PBP a un impact financier bien plus positif que les augmentations de revenus dans le cadre du paiement. systèmes pour volume. Seulement 5% à 9% de tous les nouveaux revenus dun nouveau service à lacte ou par cas réussi et bien géré aboutiront au résultat net dune organisation de prestation de soins. De 50% à 100% des économies générées par lélimination des déchets dans un système PBP.

Une plus grande opportunité pour plus de fournisseurs.

La taille totale de lopportunité – un minimum de 1 billion de dollars par an aux États-Unis – éclipse tout gain financier résultant de loffre de nouveaux services. Tout groupe de prestation de soins compétent peut immédiatement saisir cette opportunité; ce n’est pas le cas avec les nouveaux services. Lélimination du gaspillage nécessite souvent des investissements beaucoup plus modestes que le lancement de nouveaux services, surtout si ces services reposent sur des technologies de pointe.

Des soins moins chers et de meilleure qualité pour les patients.

Le PBP créerait un marché sur lequel les organisations de prestation de soins seraient en concurrence pour les patients sur la base du coût et de la qualité de leurs services cliniques. La concurrence les pousserait à répercuter une partie des économies sur les patients et à leur offrir de meilleurs soins.

À en juger par ce qui se passe sur le marché au-delà des initiatives de Medicare, dautres semblent convenir que le paiement basé sur la population le modèle est le meilleur. Un nombre croissant de groupes de prestation de soins ont créé leur propre compagnie dassurance ou établi des partenariats avec des assureurs existants, et de nombreux grands assureurs de santé ont acheté des groupes de prestation de soins. La combinaison de la prestation de soins et de lassurance dans une même organisation crée un système de paiement basé sur la population de facto.

Trouver le point de basculement

La plupart des groupes de prestation de soins naviguent désormais dans un mélange complexe de tarifs réduits -service (assurance commerciale) et par cas (Medicare, plus une assurance commerciale). Le paiement basé sur la population – paiement en capital versé directement aux groupes de prestation de soins – reste relativement rare. Pourtant, sil était adopté plus largement, les groupes qui réduisent agressivement les déchets, comme Intermountain la fait, en bénéficieraient financièrement; les revenus quils recevaient pour traiter chaque patient resteraient stables, tandis que leurs coûts baisseraient. La clé est didentifier et datteindre le point de basculement: la proportion du paiement total dun groupe qui doit provenir de la capitation pour que les gains de lélimination des déchets dans le cadre du PBP lemportent sur les pertes dans dautres systèmes de paiement.

Pour explorer cette question , nous avons construit des modèles mathématiques et empiriques. Dans des conditions simulant les opérations des groupes de soins communautaires et des centres médicaux universitaires, le point de basculement était constamment inférieur à 30%. Si 23% à 29% des paiements dun groupe provenaient de PBP, le groupe améliorait ses finances en se concentrant sur lélimination des déchets.

Répondre aux critiques

Les opposants aux paiements basés sur la population soulèvent trois principales préoccupations à leur sujet – que nous pensons toutes infondées.

Objection 1: les incitations financières de PBP entraîneront un rationnement, ce qui conduira les cliniciens à refuser les soins nécessaires.

Certains critiques citent le HMO des années 1990 expérience pour soutenir ce point de vue. Mais ils se trompent pour un certain nombre de raisons.

Premièrement, la science de lévaluation de la qualité clinique, bien quelle soit encore imparfaite, est nettement meilleure quelle ne létait dans les années 1990. Dans une bien plus grande mesure que les HMO de cette époque, toutes les propositions de paiement à la valeur, y compris le paiement en capital, contiennent des mesures visant à garantir que chaque patient reçoive tous les soins nécessaires et bénéfiques, au moins dans la mesure atteinte par les frais actuels. des systèmes de paiement à lacte et au cas.

Deuxièmement, le mouvement HMO a confié le contrôle des décisions de soins à une compagnie dassurance. Cela a créé un conflit entre les patients et leurs cliniciens dun côté et une société distante et financièrement motivée de lautre. Effectuer des paiements en capital directement aux groupes de prestation de soins et éliminer le rôle de supervision des assureurs supprime le conflit fondamental qui a condamné le mouvement HMO.

Enfin, il existe des preuves historiques solides que lorsque les médecins sont invités à prendre en compte les coûts dans décisions de traitement, la grande majorité fait systématiquement ce qui est cliniquement le mieux pour le patient. Au cours des années 1930 et 1940, avant le paiement par un tiers largement disponible pour les soins de santé, les médecins considéraient régulièrement les ressources de la famille lorsquils prodiguaient des soins. À lapogée des HMO, les préoccupations concernant le rationnement étaient des peurs, pas une réalité: la mesure empirique de la qualité montrait, en moyenne, une légère mais significative augmentation de la qualité des soins.

Les professions de la guérison sélectionnent des comportements éthiques, se forment leurs membres profondément en eux et surveiller les violations. Bien que les échecs se produisent, ils sont rares. Quand ils se produisent, ils sont corrigés. Les codes de conduite éthiques des professions médicales fonctionnent réellement.

Objection 2: les groupes de prestation de soins ne sont pas les mieux équipés pour résoudre les problèmes de soins fragmentés et promouvoir la santé de la population.

La plupart des gens sont daccord sur la nécessité de mieux coordonner la prestation des soins aux États-Unis. Le système actuel est déplorablement fragmenté, ce qui oblige les patients à naviguer dans un labyrinthe déroutant de soins primaires, spécialisés et hospitaliers indépendants. Il existe également un consensus sur le fait que le pays devrait intensifier ses efforts à l’échelle de la population pour promouvoir des modes de vie sains et la vaccination afin de prévenir les maladies, et une détection précoce pour les étouffer dans l’œuf.Certains affirment que les compagnies dassurance maladie sont les mieux placées pour atteindre ces objectifs.

Nous ne sommes pas daccord pour plusieurs raisons. Sil est vrai que les soins coordonnés sont essentiels pour réduire le gaspillage et augmenter la qualité, ils fonctionnent le plus efficacement et le plus efficacement possible lorsquils sont intégrés dans une organisation de prestation de soins intégrée – un réseau de prestataires qui ont accepté doffrir un continuum de soins à une population définie et dêtre responsable des résultats cliniques et financiers. Ces groupes représentent déjà entre un tiers et la moitié de tous les soins dispensés dans le pays et leur part augmente rapidement. Même si un groupe de prestation de soins intégré ne contient pas tous les services essentiels, il est également bien placé en tant que compagnie d’assurance pour établir des partenariats avec d’autres fournisseurs pour des services supplémentaires. De plus, nous estimons quau moins un tiers de toutes les possibilités daméliorer la santé de la population résident exclusivement dans la prestation de soins spécialisés et en milieu hospitalier – bien hors de portée des compagnies dassurance. La nouvelle façon de traiter les nouveau-nés avec des poumons immatures citée plus tôt est lun des nombreux exemples de ce type.

Enfin, même lorsque les compagnies dassurance ont une certaine capacité à lutter contre le gaspillage au niveau de la population, les groupes de prestation de soins sont encore plus efficaces dans ce domaine. Par exemple, Intermountain a constaté que lintégration de « critères dutilisation appropriés » dans la pratique clinique, où les médecins consultent les patients pour faire des choix de traitement, évite mieux que la préautorisation fondée sur lassurance des soins inutiles ou préjudiciables. critères fondés sur des données probantes lors du conseil aux patients qui pourraient avoir besoin dun cathétérisme cardiaque, de stents dans les artères qui irriguent le cœur ou de stimulateurs cardiaques et défibrillateurs permanents. Le résultat est que lutilisation de ces traitements a chuté de près de 25% en dessous dIntermountain, déjà bas tarifaires, éliminant environ 30 millions de dollars de déchets par an. Parallèlement, les mesures de qualité ont montré de légères améliorations des résultats cliniques.

Objection 3: il serait préférable détendre les paiements groupés.

Lutilisation de les paiements groupés se sont principalement concentrés sur des conditions cliniques avec des limites bien définies, telles que la chirurgie de la cataracte, les arthroplasties totales, les complications accouchements et infections des voies respiratoires supérieures ambulatoires simples. Certains proposent de lappliquer à des cas plus complexes, tels que la prise en charge de maladies chroniques comme le diabète, linsuffisance cardiaque et lasthme. Selon eux, cette approche donnerait aux patients un plus grand choix et rendrait les marchés des soins de santé plus concurrentiels. (Voir «Comment payer pour les soins de santé» par Michael E. Porter et Robert S. Kaplan.)

Cette approche des paiements groupés est parfois appelée «capitation de la maladie». C’est un tout petit pas vers la capitation totale. Il tente de pousser lanalyse actuarielle du risque au niveau individuel du patient, plutôt que danalyser le risque pour un groupe de patients. Une telle analyse est techniquement difficile. En outre, cette approche pourrait inciter fortement les groupes de prestation de soins à sélectionner les patients, les affections et les traitements en fonction des rendements financiers plutôt que des besoins des patients.

La plupart des personnes atteintes de maladies chroniques telles que linsuffisance cardiaque, lhypertension, lasthme et la dépression en souffrent plusieurs à la fois. Cela est particulièrement vrai chez les patients âgés, dont les besoins comprennent souvent des soins palliatifs, une aide pour les problèmes intestinaux et un contrôle général de la douleur. Tout groupe de prestation de soins doit traiter la personne dans son ensemble, pas seulement la maladie; il doit fournir des soins complets pour toutes les conditions d’un patient, soit en le prodiguant directement, soit en coordination avec d’autres groupes. Cependant, les systèmes de paiement groupés incitent les patients à rechercher des groupes hautement spécialisés qui ne traitent quune seule maladie et ses affections associées.

Enfin, les paiements groupés nencouragent pas directement la prévention. En revanche, PBP incite fortement les groupes de prestataires de soins à effectuer des interventions afin que leurs services ne soient pas nécessaires en premier lieu – ce que les groupes de prestation de soins en capitulation commencent à faire sous la bannière de la «santé de la population».

Preuve que le paiement basé sur la population fonctionne

Lexpérience dIntermountain Healthcare, qui dessert environ 2 millions de personnes dans lUtah, lIdaho et les États voisins, montre quun modèle de paiement basé sur la population est viable.

Intermountain possède sa propre filiale dassurance: SelectHealth, le plus grand assureur maladie commercial de la région, qui compte quelque 800 000 membres inscrits. Par le biais de son activité dassurance commerciale, des programmes Medicare Advantage capitalisés et un nouveau programme Medicaid mis en place par lÉtat de lUtah, SelectHealth prend désormais en charge plus de 30% de tous les soins dispensés dans le système Intermountain. Ajoutez de véritables soins caritatifs et les soins en capital représentent plus de 35% des activités dIntermountain.

En tant quassociation à but non lucratif avec une mission sociale, Intermountain considère les patients et les communautés quelle sert comme ses «actionnaires». Ses dirigeants et administrateurs estiment que laccès aux soins est primordial. En 2011, reconnaissant que laccès dépend de labordabilité, le directeur financier dIntermountain sest fixé pour objectif dabaisser les hausses de taux dune année à lautre du groupe à moins de 1% du taux dinflation de lindice des prix à la consommation. dici la fin de 2016.

Intermountain progresse bien vers cet objectif. Jusquen 2015, lélimination des déchets a réduit son coût total dexploitation («revenus», selon la comptabilité traditionnelle des soins de santé basée sur la rémunération à lacte systèmes) de 13%. Mais comme plus de 35% des soins d’Intermountain sont désormais rémunérés par un paiement en capital – bien au-delà du point de basculement -, le groupe a pu rester financièrement solide: avec des marges opérationnelles toujours saines, il bénéficie des notations obligataires les plus élevées du secteur. Les initiatives cardio-médicamenteuses et néonatales, qui avaient initialement nui au résultat opérationnel d’Intermountain, apportent désormais des contributions financières. Il en va de même pour toute une série dautres innovations en matière de réduction des déchets, telles quun nouveau système de gestion de la chaîne dapprovisionnement, lintroduction de normes de bonnes pratiques pour les maladies à volume élevé et des cliniques de soins primaires qui coordonnent tous les aspects des services médicaux et sociaux.

Si 35% à plus de 50% des dépenses totales de santé sont gaspillées, alors la baisse de 13% des coûts de fonctionnement quIntermountain a obtenue nest quun bon début. De grandes opportunités financières demeurent.

En 2014, Intermountain, qui emploie plus de 1 350 médecins, a lancé un nouveau programme qui permet aux médecins indépendants intéressés de participer aux efforts de santé de la population et de partager les économies quils génèrent. Dans le cadre du système de rémunération à lacte modifié décrit plus haut, ces médecins, ainsi que le groupe employé, reçoivent une rémunération importante lorsque les coûts totaux sont réduits, la satisfaction des patients est augmentée et les mesures de qualité – qui garantissent quaucun médecin ne refuse des soins bénéfiques – saméliorent . Environ 1 200 des plus de 4 000 médecins indépendants qui travaillent avec Intermountain se sont inscrits.

À lautomne 2015, Intermountain a utilisé les économies générées par lélimination des déchets pour offrir aux clients commerciaux un nouveau produit dassurance. Il limite les augmentations totales des tarifs à 4% par an pendant trois ans – un niveau susceptible d’être de la moitié à un tiers des augmentations des tarifs d’assurance générale sur les marchés d’Intermountain. Lorganisation voit cela comme un «dividende» pour ses «actionnaires» – les patients et les communautés quelle sert. En échange de taux bas, les entreprises doivent participer à la prévention des maladies et aux activités qui favorisent une meilleure santé – par exemple, encourager leurs employés à faire de lexercice régulièrement et à manger avec sagesse, à cesser de consommer des produits du tabac, à éviter une consommation excessive dalcool, etc.

Deming a bien compris. Améliorer la qualité en réduisant les variations de processus et les retouches peut éliminer le gaspillage et réduire les coûts dexploitation. De meilleurs produits à moindre coût génèrent une valeur plus élevée, ce qui aide les organisations à se positionner sur le marché. Les stratégies basées sur cette réflexion ont transformé dautres industries. Nous croyons quils feront de même dans le domaine des soins de santé. Le paiement basé sur la population jouera un rôle essentiel pour aider les groupes de prestation de soins à faire ce saut.