Le patch sanguin péridural lombaire: un apprêt

Les maux de tête secondaires à une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR), soit liés à une ponction durale récente soit été bien décrit. Ces maux de tête sont typiquement posturaux, peuvent être sévères et peuvent être associés à des nausées, des vomissements, une raideur de la nuque et des étourdissements. Le patch sanguin péridural autologue (EBP) sest révélé efficace pour la première fois dans le traitement de ces céphalées de basse pression dans les années 1970.1 Depuis lors, plusieurs études ont montré des taux defficacité allant de 70 à 90% dans le traitement des céphalées de ponction durale et 52-87% dans le traitement de lhypotension intracrânienne spontanée.2,3 Actuellement, une technique EBP guidée par limage offre une approche sûre et précise dans le but daméliorer lefficacité, une meilleure tolérance du patient et une diminution du risque de complication relative à des techniques non guidées par limage, ainsi quà une localisation anatomique précise lorsquun emplacement cible spécifique est requis.

Indications

Lobjectif du patch sanguin épidural est de traiter les symptômes, généralement des maux de tête, liés à des fuites de liquide céphalo-rachidien, quelle quen soit la cause. Les maux de tête dus à une faible pression du LCR sont stéréotypés de caractère orthostatique avec une exacerbation en position verticale et une amélioration relative en position couchée. La ponction lombaire récente (LP) et lhypotension intracrânienne spontanée (SIH) sont les indications les plus fréquentes de lEBP dans notre établissement.

Lincidence rapportée des céphalées post-ponction durale (PDPH) est jusquà 40% et se produit généralement dans les premiers jours suivant lintervention.4 Les traitements conservateurs comprennent lhydratation, lacétaminophène, la caféine et lactivité limitante. Bien que les maux de tête aient tendance à disparaître en quelques jours sils ne sont pas traités, des cas de maux de tête dune durée de plusieurs mois ont été signalés.1 Plusieurs facteurs de risque de PDPH ont été décrits, notamment une aiguille de plus grande taille, un type daiguille coupante, une tape atraumatique et le fait de ne pas redéfinir laiguille vertébrale avant le sevrage.2

De même, lISH serait causée par une fuite de LCR spontanée ou occulte, le plus souvent dans la colonne vertébrale, là où les racines nerveuses sortent des méninges.5 Chez les patients cliniquement soupçonnés davoir une SIH, Limagerie par résonance magnétique du cerveau peut soutenir le diagnostic en démontrant des résultats indirects tels que lépaississement et le rehaussement diffus du pachyméning, laffaissement du tronc cérébral, la descente amygdalienne et lélargissement de lhypophyse. Une imagerie de la colonne vertébrale dédiée (comme une IRM fortement saturée en graisses T2 ou une myélographie par tomodensitométrie) peut également démontrer une preuve directe dune fuite de LCR.6 Quune fuite de LCR soit identifiée ou non chez les patients suspectés de SIH, un patch sanguin épidural empirique a été sest avérée efficace pour soulager les maux de tête chez > 50% des patients pour lesquels aucune fuite cible na été trouvée.3 Les théories proposées sur le fonctionnement de lEPB autologue dans le traitement des fuites de LCR sont doubles: premièrement , il a été émis lhypothèse de rapiécer la rente dans la dure-mère, fournissant ainsi un joint potentiellement permanent pour empêcher dautres fuites. Deuxièmement, leffet de masse produit dans lespace épidural sur le sac thécal adjacent se traduit par une augmentation globale de la pression du LCR, ce qui se traduit par voie intracrânienne et peut expliquer le soulagement immédiat que la plupart des patients ressentent après la procédure.7 En tant que tel, même réponse transitoire à la procédure peut être dune utilité diagnostique pour étayer le diagnostic suspecté de SIH en cas de doute.

Dépistage du patient et contre-indications

Un examen attentif de lindication, des antécédents du patient, des valeurs de laboratoire , et une imagerie est effectuée pour déterminer la pertinence de chaque procédure. La procédure est contre-indiquée chez les patients présentant une infection active, une coagulopathie, une allergie aux médicaments utilisés, une sténose médullaire importante et une grossesse. Limagerie vertébrale disponible doit être examinée avant la procédure pour évaluer les obstacles potentiels, en particulier les changements dégénératifs, la sténose vertébrale, la variante danatomie et les preuves dune chirurgie antérieure.

Anatomie pertinente

La dorsale Lespace épidural (figure 1) au niveau interlaminaire est le site cible pour linjection, juste au fond du ligament jaune. Les repères anatomiques pertinents des vertèbres lombaires, y compris les composants de lélément postérieur, les espaces interlaminaires, les bords du canal rachidien et les espaces discaux, doivent tous être identifiés par lopérateur (figure 2). Dans le contexte de céphalée post-ponction durale, le niveau de ponction antérieure est ciblé. Dans le cadre dun SIH sans site de fuite identifié, le niveau L2-3 est initialement ciblé en supposant labsence dobstacles anatomiques. Rarement, nous effectuons une EBP thoracique et cervicale sous la direction de la TDM sil existe un site de fuite identifiable; la technique guidée par CT dépasse le cadre de cet article.

Préparation du matériel et de la table

1. Solution de stérilisation et drapage.
2. Local sans conservateur anesthésique.
3. Produit de contraste iodé approuvé pour ladministration intrathécale (en cas daccès par inadvertance).
4. Aiguille rachidienne à pointe Quincke de calibre 22 ou aiguille Tuohy (généralement 3,5 pouces, bien que 5 et 7- des longueurs en pouces peuvent être nécessaires pour les patients plus gros.
5. Tubulure stérile courte et de faible volume.
6. Plusieurs seringues stériles pour le prélèvement et ladministration de sang autologue.
7. Infirmière à prélever du sang autologue dans des conditions stériles.

Voir la figure 3.

Technique

Préparation du patient, localisation et accès

Le patient doit avoir un accès intraveineux placé à larrivée et la capacité de prélever facilement du sang doit être confirmée. Le patient est placé sur le ventre sur la table dangiographie / bras en C avec les bras positionnés au-dessus de la tête. Le bras IV doit être étendu pour laccès et pour éviter que le cathéter ne se plie. Le site IV doit être préparé et drapé pour la stérilité. L’IV doit être testé à nouveau avec le patient correctement positionné pour garantir une ccess, car le positionnement couché affecte souvent la qualité de laccès et nécessite parfois un nouveau placement IV.

La fluoroscopie est utilisée pour cibler lespace interlaminaire approprié. Pour les patients ayant subi une ponction durale, le niveau de LP antérieur doit être ciblé. Pour les patients suspects de SIH, nous sélectionnons empiriquement le niveau L2-L3 comme site cible initial. Le niveau L2-L3 est généralement inférieur au cône en cas de ponction durale accidentelle, généralement moins affecté par les changements dégénératifs gênants, et est un point de départ relativement supérieur étant donné que la plupart des cas de SIH sont associés à des fuites de la colonne vertébrale supérieure. Une fois le niveau cible identifié dans la vue AP (Figure 4), lintensificateur dimage (II) est ensuite tourné dans une position oblique postérieure gauche (LPO) pour «ouvrir» lespace interlaminaire (Figure 5). Cela sera décrit comme la vue «trajectoire» et correspond au cap et à la trajectoire que suivra laiguille spinale. La pointe dun hémostatique ou dun pointeur métallique est utilisée pour marquer le centre de lespace interlaminaire sur la surface de la peau. Le site peut ensuite être préparé, drapé et anesthésié.

Laiguille spinale doit être orientée «vers le bas du canon» parallèlement au faisceau de rayons X et avancée lentement sous radioscopie intermittente à travers les tissus sous-cutanés dans la paraspinale musculature mais superficielle au ligament jaune (figure 6), il faut alors faire pivoter le II vers loblique controlatéral pour obtenir la vue «en profondeur» (figure 7). Cette vue sera lemplacement illicite de la pointe de laiguille et sa relation avec la ligne spinolaminaire.

Le tube de contraste et amorcé peut ensuite être attaché à laiguille rachidienne pour une injection de test sous fluoroscopie pour sassurer que laiguille est superficielle à le ligament (figure 8A). Laiguille peut ensuite être avancée sous fluoroscopie en temps réel avec une légère pression continue sur le piston. Une fois que laiguille est entrée dans le ligament, la résistance augmentera sensiblement et le flux de contraste cessera. Lorsque laiguille traverse le ligament dans lespace épidural, une «perte de résistance» se produit et le contraste épidural sera alors visualisé comme un ovale non dispersant juste profondément à la ligne spinolaminaire (figure 8B). Cela représente lemplacement approprié pour ladministration de sang autologue.

Injection de sang autologue

Des aliquotes de 3 ml à 5 ml de sang autologue frais, prélevé de manière stérile sont utilisées pour linjection épidurale. De petites aliquotes et du sang frais sont utilisés pour éviter la coagulation. au début de linjection, une image fluoroscopique rapide doit être obtenue pour visualiser linjection du contraste résiduel dans la tubulure et laiguille pour sassurer que laiguille na pas bougé. Une radioscopie intermittente pendant linjection initiale daliquote peut alors être effectuée pour montrer que le contraste sest dispersé dans lespace péridural (Figure 9). Le reste de linjection doit être effectué lentement pour éviter linconfort du patient. Lopérateur doit évaluer le patient pendant ladministration pour tout symptôme de douleur / pression locale, de radiculopathie ou dengourdissement.

Pour les maux de tête post-ponction durale, nous recommandons une cible de 10 ml à 15 ml. Chez les patients atteints de SIH, nous recommandons un objectif de 20 mL initialement et jusquà 30 mL lors des rencontres ultérieures. Cependant, il existe une variabilité significative du volume de sang toléré; le volume final est largement déterminé par le niveau de confort du patient. Si le patient ressent une gêne ou une pression excessive, la procédure est interrompue et la quantité de sang injectée est documentée.

Dépannage

En cas de problème de placement de laiguille intrathécale, vérifiez le retour du LCR ou recherchez un aspect myélographique lors de ladministration de contraste: sur la vue en profondeur, de petites injections intrathécales tomberont dabord de manière dépendante et délimiteront le sac thécal antérieur (Figure 10). Des injections plus importantes délimiteront les racines nerveuses comme dans un myélogramme typique.Sil y a dispersion rapide du produit de contraste, laiguille doit être rétractée dans lespace péridural et une injection de test répétée doit être effectuée.

Si le patient ressent une douleur importante pendant ladministration, un léger positionnement Trendelenburg peut permettre une le sang pour déplacer les céphalades (en particulier chez les patients SIH à volume élevé). Cela peut permettre dadministrer un volume légèrement supérieur. De plus, lopérateur peut ralentir linjection ou prendre de courtes pauses pour permettre à linconfort de satténuer.

Parfois, il peut y avoir des problèmes de coagulation du sang dans les seringues de 5 ml avant linjection. Si cela se produit, lopérateur peut passer à des seringues stériles de 3 ml pour le reste de la procédure.

Complications

Les effets secondaires et / ou complications fréquemment rapportés incluent des paresthésies transitoires, radiculaires transitoires inférieures – des douleurs extrêmes, des maux de dos locaux et / ou une pression au site dinjection (pouvant durer jusquà 2 jours), des étourdissements, des vertiges, des acouphènes et une hypertension intracrânienne de rebond. Une fièvre légère après linjection a également été rapportée. Deux complications rares du patch sanguin épidural sont labcès épidural et la compression nerveuse entraînant des lésions neurologiques transitoires, ou moins fréquentes, permanentes1. Ceci est plus susceptible de se produire chez les patients atteints de SIH où aucun site cible na été identifié. Dans cette sous-classe de patients, nous pouvons répéter lEBP une deuxième et parfois une troisième fois dans une période de 2 à 3 semaines à des niveaux de corps vertébraux plus élevés. Sil ny a pas de changement dans les symptômes du patient après ces tentatives supplémentaires, dautres étiologies du mal de tête et des options thérapeutiques alternatives doivent être explorées.

Soins post-opératoires

Le patient doit être placé sur repos au lit pendant au moins 1 à 2 heures (de manière optimale 24 heures après lintervention) pour permettre la coagulation et le développement dun joint dural. Une légère position de Trendelenburg au départ peut aider linjection à se propager dans le crâne, ce qui peut être utile dans le traitement empirique du SIH. Des précautions durgence doivent être prises pour inclure de la fièvre, une aggravation de la douleur focale, des ecchymoses / saignements, un engourdissement ou une faiblesse des membres inférieurs, ou tout autre signe de compression du cordon.

Conclusion

LEBP continue de être une procédure efficace et couramment demandée pour le traitement des maux de tête dus à une fuite de LCR. Nous avons présenté une technique détaillée pour lapproche standard guidée par fluoroscopie qui sest avérée sûre et efficace dans notre population de patients.

1. Brodsky JB. Patch sanguin péridural – Un traitement sûr et efficace pour les maux de tête post-ponction lombaire. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Céphalée post-ponction durale: pathogenèse, prévention et traitement. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Hypotension intracrânienne spontanée: efficacité du ciblage radiologique par rapport au patch sanguin aveugle. Neurologie. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Efficacité du patch sanguin épidural pour le traitement des céphalées post-ponction lombaire BLOPP: un essai clinique contrôlé randomisé, à linsu des observateurs. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Traitement de lhypotension intracrânienne spontanée avec patch sanguin épidural: une approche complexe est-elle nécessaire ou meilleure quune simple? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207-1209.
6. Schievink WI. Fuites spontanées de liquide céphalo-rachidien et hypotension intracrânienne. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Efficacité du patch sanguin épidural dans la prise en charge des céphalées post-ponction durale. Anesthésiologie. 2001; 95 (2): 334-339.

Haut de page