La réglementation des maisons de retraite OBRA-87 et la mise en œuvre de linstrument dévaluation des résidents: effets sur la qualité des processus
Objectif: caractériser les changements dans les aspects clés de la qualité des processus reçus par les résidents des foyers de soins avant et après la mise en œuvre de linstrument national dévaluation des résidents des foyers de soins (RAI) et dautres aspects de la réforme des foyers de soins de lOmnibus Budget Reconciliation Act (OBRA).
Plan: Une étude quasi-expérimentale utilisant un plan déchantillonnage complexe et à plusieurs degrés basé sur des probabilités, avec des données collectées avant (1990) et après (1993) la mise en œuvre du RAI et dautres dispositions de lOBRA.
Cadre et participants: Deux cohortes indépendantes (n > 2000) de résidents dans un échantillon aléatoire de 254 établissements de soins infirmiers situés dans des zones statistiques métropolitaines de 10 États.
Intervention: lOBRA-87 a amélioré la réglementation des maisons de soins infirmiers et a inclus de nouvelles exigences sur la qualité des soins, lévaluation des résidents, la planification des soins et lutilisation de médicaments neuroleptiques et de contention physique. Lune des principales dispositions, utilisées pour aider à mettre en œuvre les exigences de lOBRA dans la pratique quotidienne des foyers de soins, était lutilisation obligatoire dun système standardisé et complet, connu sous le nom de RAI, pour aider à lévaluation et à la planification des soins. Les dispositions de lOBRA sont entrées en vigueur dans la loi fédérale le 1er octobre 1990, bien que des retards dans la publication des règlements aient conduit à la mise en œuvre effective de la RAI au printemps 1991. MESURES ET ANALYSES: Les infirmières de recherche ont passé en moyenne 4 jours par établissement dans chaque collecte de données ronde, évaluation dun échantillon de résidents, collecte de données au moyen dentretiens et dobservations de résidents, dentretiens avec plusieurs quarts de personnel soignant direct pour les résidents échantillonnés, et examen des dossiers médicaux, y compris les ordonnances du médecin, les plans de traitement et de soins, les progrès des soins infirmiers notes et dossiers sur les médicaments. Les infirmières autorisées ont recueilli des données sur les caractéristiques des résidents échantillonnés, sur les soins quils ont reçus et sur les pratiques de létablissement. Leffet dêtre membre de la cohorte de 1990 avant OBRA ou de 1993 après OBRA a été évalué sur lexactitude des informations contenues dans les dossiers médicaux des résidents, lexhaustivité des plans de soins et sur dautres aspects clés de la qualité des processus tout en contrôlant tout changement dans la composition des cas des résidents. Les données ont été analysées à laide de tableaux de contingence et de régression logistique et dun logiciel statistique spécial (SUDAAN) pour garantir une estimation correcte de la variance.
Résultats: Dans lensemble, le processus de soins dans les maisons de retraite sest amélioré dans plusieurs domaines importants. Lexactitude des informations contenues dans les dossiers médicaux des résidents sest considérablement améliorée, tout comme lexhaustivité des plans de soins. En outre, plusieurs pratiques de soins problématiques ont diminué au cours de cette période, notamment lutilisation de moyens de contention physique (37,4 à 28,1% (P < .001)) et les sondes urinaires à demeure (9,8 à 7% (P < .001)). Il y a également eu une augmentation des bonnes pratiques de soins, comme le présence de directives avancées, participation à des activités et utilisation de programmes de toilette pour les résidents souffrant dincontinence intestinale. Ces résultats ont été maintenus après avoir pris en compte les différences dans les caractéristiques des résidents entre 1990 et 1993. Autres pratiques, comme lutilisation dantipsychotiques, programmes de gestion du comportement , les soins préventifs de la peau et la fourniture de thérapies nont pas été affectés, ou les différences nétaient pas statistiquement significatives, après ajustement pour tenir compte des changements dans la composition de cas des résidents.
Conclusion: Les réformes OBRA et lintroduction de le RAI constituait une mise en œuvre sans précédent dune évaluation gériatrique complète dans les maisons de retraite certifiées Medicare et Medicaid. Lévaluation des effets de ces interventions démontre des améliorations significatives de la qualité des soins fournis aux résidents. Dans le même temps, ces résultats suggèrent que davantage doit être fait pour améliorer la qualité des processus. Les résultats suggèrent que le RAI est un outil que le personnel des établissements, les thérapeutes, les consultants en pharmacie et les médecins peuvent utiliser pour soutenir leurs efforts continus visant à fournir des soins et une vie de haute qualité aux 1,7 million de résidents des foyers de soins.