Hémidiaphragme élevé et essoufflement: défis de lintégration clinico-radiologique

Résumé

Une paralysie diaphragmatique unilatérale est souvent suspectée lorsquun hémidiaphragme est anormalement élevé sur radiographie thoracique. La radiographie thoracique a une sensibilité élevée pour la paralysie diaphragmatique. Un homme de 67 ans sest présenté à lhôpital avec des antécédents de 4 mois dessoufflement à leffort qui sest amélioré après un repos. Le patient avait une fonction physique cardiaque et respiratoire normale. Il avait également un électrocardiogramme normal et une bonne fonction systolique à léchocardiographie. Un test sur tapis roulant a révélé des changements du segment ST pendant les phases de pointe dexercice et de récupération. À la radiographie thoracique, son hémidiaphragme droit sest avéré significativement élevé. Une enquête plus approfondie a été menée pour exclure une paralysie diaphragmatique, et les résultats ont pris une tournure surprenante vers un diagnostic entièrement différent.

© 2018 Les auteurs Publié par S. Karger AG, Bâle

Rapport de cas

Un homme de 67 ans sest présenté à notre service de consultation externe se plaignant dun essoufflement en montant à létage qui sest amélioré après un repos. Il avait remarqué cela pendant les 4 derniers mois. Il avait une hypertension depuis 4 ans et une résection transurétrale de sa prostate pour des symptômes du bas appareil urinaire dus à une hyperplasie bénigne de la prostate. Il avait également été opéré dans le passé pour une hernie inguinale gauche et droite et avait subi une amygdalectomie à lâge de 12 ans. Il na jamais fumé de sa vie. À lexamen, il a eu un premier et un deuxième bruit cardiaque normal et des bruits respiratoires normaux. Sa pression veineuse jugulaire était normale. Il souffrait dobésité tronculaire et de gynécomastie.

Ce patient nous a présenté après quelques examens par létablissement précédent, comme un examen microscopique de routine urinaire pour dépister toute infection des voies urinaires en arrière-plan de son hyperplasie bénigne de la prostate. Les résultats se situaient dans la fourchette normale, sauf pour une microalbuminurie légère, qui reflétait une lésion rénale précoce due à son hypertension. Un électrocardiogramme a montré un rythme sinusal et léchocardiographie a montré une fonction systolique ventriculaire gauche normale avec une fraction déjection de 62%.

Une enquête plus approfondie par test sur tapis roulant a montré des changements du segment ST dans la sonde aVL pendant lexercice de pointe (Fig.1 ) et la phase de récupération (Fig.2). Sur une radiographie thoracique (vue postéro-antérieure), nous avons remarqué une surélévation significative du dôme droit de son diaphragme (Fig. 3). La paralysie diaphragmatique unilatérale est souvent associée à la découverte dun hémidiaphragme surélevé sur la radiographie thoracique, qui est défini comme le dôme droit du diaphragme assis > 2 cm plus haut que son homologue gauche ou gauche hémidiaphragme assis aussi haut ou plus haut que son homologue droit. La radiographie thoracique a une sensibilité élevée pour la paralysie diaphragmatique mais a une faible valeur prédictive positive. Lélévation diaphragmatique a des causes alternatives courantes telles que la hernie de Morgagni, la hernie hiatale et une masse pulmonaire ou médiastinale et un abcès sous-phrénique.

À ce stade, nous voulions exclure ces alternatives, également pour voir sil y avait une association entre ses symptômes et une possible paralysie diaphragmatique. Nous avons dabord évalué le patient par échographie (USG) de labdomen, qui na montré aucun mouvement paradoxal dans le diaphragme, mais na pas pu montrer de structures claires sous le dôme droit du diaphragme en raison de son plein de gaz.

Cétait un moment où nous avions besoin dune autre modalité dimagerie pour résoudre notre incertitude diagnostique, et une tomodensitométrie (CT) a été réalisée. Le scanner de labdomen a révélé des boucles coliques remplies de gaz entre lhémidiaphragme droit et le foie (Fig. 4, 5).

La première paralysie diaphragmatique apparente avec essoufflement a pris un tournant surprenant vers un diagnostic entièrement différent. Les boucles coliques derrière et au-dessus du foie et en dessous du dôme droit du diaphragme ont été interprétées comme le signe de Chilaiditi, ce qui, bien entendu, était accessoire, mais la cause réelle de lessoufflement du patient lors dun exercice inhabituel a été définie par le test sur tapis roulant. qui a montré des changements significatifs au maximum de leffort et de la récupération.

Chez ce patient, lélévation de son hémidiaphragme droit serait restée inaperçue sil navait pas rendu visite à notre équipe dinternistes, qui lavait initialement soupçonnée de paralysie diaphragmatique sur la poitrine Radiographie. Le patient a été évalué gratuitement par tomodensitométrie de labdomen après que lUSG ait révélé un abdomen rempli de gaz. V.P., lun des auteurs de ce rapport de cas, a eu le privilège de faire des visites à domicile au patient pour mieux comprendre sa vie afin de découvrir les raisons possibles de ses problèmes actuels. V.P. a appris son travail passé en tant quingénieur chimiste, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son histoire de vie, ses activités quotidiennes, ses habitudes alimentaires, ses relations familiales et ses attentes futures. Les visites ont également permis de faire part de ses préoccupations concernant le diagnostic actuel, ainsi que d’expliquer le pronostic des problèmes médicaux du patient et l’importance de la médication et de l’exercice réguliers. Bien quil sagisse dune découverte fortuite des investigations, elle a servi à écarter dautres préoccupations et à rassurer le patient et léquipe traitante. Le patient a partagé son soulagement car il craignait que cela puisse être une source du problème actuel.

Discussion

Le signe de Chilaiditi, une découverte radiographique rare, se produit en raison dune interposition colique entre les diaphragme et le foie. Radiographiquement, linterposition colique est caractérisée par un gaz sous lhémidiaphragme droit. En 1910, le radiologue grec Demetrius Chilaiditi a rapporté pour la première fois dans une petite série de cas sur 3 patients qui avaient le côlon interposé entre le foie et lhémidiaphragme droit. La plupart des patients atteints de cette maladie restent asymptomatiques tout au long de leur vie, et la condition est souvent détectée accidentellement sur la radiographie thoracique ou la tomodensitométrie de labdomen. Cette constatation radiographique doit être distinguée du syndrome de Chilaiditi, qui se définit par la présence de symptômes cliniques associés à l’interposition hépatodiaphragmatique du côlon. Les symptômes les plus fréquemment observés chez les patients atteints du syndrome de Chilaiditi sont gastro-intestinaux (par exemple, nausées, vomissements, douleurs abdominales, distension et constipation), respiratoires (par exemple, dyspnée et détresse) et parfois des douleurs thoraciques de type angor. Le syndrome de Chilaiditi est plus souvent observé chez les personnes âgées et les hommes sont 4 fois plus fréquemment touchés que les femmes. Les conditions qui augmentent lespace sous-diaphragmatique droit et lhypermobilité intestinale prédisposent les patients à développer cette interposition colique. Plusieurs facteurs prédisposants ont été impliqués dans le développement du signe de Chilaiditi, largement catégorisé en causes diaphragmatiques, intestinales, hépatiques et autres, y compris lobésité abdominale. Les patients atteints de cirrhose du foie, de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de retard mental ont une prévalence accrue de cette affection. Chez le patient actuel, lobésité centrale peut lavoir prédisposé à développer cette interposition.

Le pneumopéritoine et labcès sous-phrénique sont deux diagnostics différentiels importants de ce signe radiographique. Dautres diagnostics différentiels comprennent une occlusion intestinale, un volvulus et une hernie diaphragmatique. Historiquement, le signe de Chilaiditi, également connu sous le nom de pseudopneumopéritoine, avait été mal interprété sur la radiographie pulmonaire comme un véritable pneumopéritoine (air libre dans la cavité péritonéale). Les médecins doivent enquêter attentivement pour écarter cette condition grave, car cela peut entraîner des chirurgies inutiles. Des haustrations coliques remplies de gaz ou des plicaes circulaires normales sous le diaphragme droit peuvent aider à distinguer le signe de Chilaiditi du vrai pneumopéritoine. Le signe de Chilaiditi est diagnostiqué sur la base des résultats observés sur des radiogrammes simples et des tomodensitogrammes. Les résultats de radiographie associés sont caractérisés par lélévation du dôme droit du diaphragme au-dessus du foie par lintestin, la distension de lintestin par lair et la dépression de la marge supérieure du foie sous le niveau du dôme gauche du diaphragme. Pour les patients atteints de cirrhose hépatique, la reconnaissance de ce signe est obligatoire avant toute intervention transhépatique percutanée telle quune biopsie hépatique, afin de prévenir les lésions intestinales. La tomodensitométrie est recommandée pour établir un diagnostic précis si elle ne peut être réalisée par radiographie ou échographie. Dans ce cas, lélévation diaphragmatique droite a été détectée accidentellement sur la radiographie thoracique sans aucune évidence dombres de gaz coliques en dessous.La suspicion initiale de paralysie diaphragmatique sest transformée en un diagnostic différent au scanner abdominal. Cette découverte fait un point important, à savoir que le signe de Chilaiditi na pas toujours besoin davoir une ombre de gaz colique visible sur la radiographie thoracique, car cela peut être détecté sur la TDM abdominale.

Conclusions

La paralysie diaphragmatique peut être un diagnostic différentiel pour un dôme droit élevé du diaphragme, mais le signe de Chilaiditi doit également être pris en compte si lUSG ne montre aucun résultat positif pour la paralysie diaphragmatique. Le signe de Chilaiditi ne doit pas toujours avoir des ombres de gaz visibles sur la radiographie pulmonaire, car cela peut être détecté sur la tomodensitométrie abdominale. Lessoufflement peut être dû à une angine stable, qui peut ne pas être attribuée à la présence du signe de Chilaiditi.

Remerciements

Nous remercions le Dr Bhavik Shah pour son examen initial et sa révision de notre manuscrit.

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