Grossesse abdominale extra-utérine à terme non diagnostiquée
Introduction
La grossesse abdominale présente généralement des signes et des symptômes avant que la grossesse natteigne un stade avancé. Ils présentent un risque élevé pour la mère et le bébé, principalement en raison du risque de saignement et dune mauvaise implantation placentaire respectivement.
Aperçu du cas
Je présente un cas de grossesse abdominale avancée . La grossesse a atteint 40 + 5/40 sans aucun signe ni symptôme et avec un bébé en bonne santé.
La grossesse extra-utérine et sa localisation nont été diagnostiquées ni établies quau moment de laccouchement par césarienne élective section pour le mensonge post-date et instable. Laccouchement a abouti à un bébé vivant en bonne santé et à une mère dans un état stable à lhôpital du district dEstcourt, KZN Afrique du Sud.
Contexte
La grossesse abdominale est un type rare de grossesse extra-utérine qui fait référence à une grossesse implantée dans la cavité péritonéale, à lextérieur de la cavité utérine, de la trompe de Fallope ou des ovaires.
Lincidence estimée de la grossesse extra-utérine, en général, est denviron 1-2 / 100 grossesses, dont 14 / 1000 est une grossesse abdominale.1,2 Lincidence de la grossesse abdominale diffère dans diverses publications survenant dans 1/2200 à 1/10 200 grossesses et 1/6000 à 1/9000 naissances3 et a été rapportée pour la première fois en 1708 comme résultat dautopsie.3
Le diagnostic de grossesse abdominale peut être difficile, en particulier dans les zones à faibles ressources avec une population élevée et des installations limitées. La grossesse abdominale se présente généralement avec des signes et des symptômes avant datteindre un stade avancé de la grossesse.Elle présente également un risque élevé pour la mère et le bébé principalement en raison du risque de saignement et dune mauvaise implantation placentaire respectivement avec un taux de mortalité maternelle de 0,5 à 18% et taux de mortalité périnatale entre 40 et 95% .4-6 Une grossesse abdominale qui atteint 40 semaines sans aucun signe ni symptôme et se traduit par une mère et un bébé en bonne santé est une maladie rare.
Présentation du cas
Une femme de 26 ans, séronégative au VIH, Prim gravida, venait dune zone rurale de la province du KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud. Elle a été réservée à ses soins prénatals locaux tard à 30 semaines de gestation, calculée par sa dernière période menstruelle, puis elle a été référée à la clinique à haut risque de lhôpital du district dEstcourt sur 38 semaines en raison dune partie de présentation élevée. À la clinique, la tête du fœtus pouvait être votée au-dessus du bord pelvien. U / S a été réalisée et a confirmé une grossesse normale avec une partie de présentation élevée et un placenta fundique. Son prochain rendez-vous était à 40 semaines quand une césarienne élective a été réservée le 40 + 5/40 avec une indication de post-date7 – interrogation sur la disproportion céphalopelvienne et le mensonge instable.
La patiente était répertoriée dans le quotidien Le créneau de routine du matin pour le segment inférieur C / S et le médecin de grade 2 (5 ans dexpérience après le service communautaire) a été attribué pour faire la liste avec un assistant junior sous anesthésie rachidienne.
En peropératoire, après louverture de labdomen par incision transversale (par exemple, Pfannenstiel), une énorme masse pelvienne hautement vasculaire a été identifiée mesurant environ 35 cm x 30 cm, située en avant dun utérus intact de 8 semaines sans saignement intrapéritonéal.
La masse était attaché principalement à la partie inférieure du grand épiploon avec la présence dun apport vasculaire commun, dautres attachements ont également été remarqués sur la trompe de Fallope droite. Cest en plus une certaine adhérence fibreuse, avasculaire, au gros intestin.
Après manipulation sur la masse, un saignement modéré a été remarqué dans la zone entre la masse et lépiploon donc une pression a été appliquée et un appel urgent à des collègues plus expérimentés dassister a été demandé.
Les directeurs cliniques des services O & G et chirurgicaux ont pris le relais de léquipe opératoire et après une évaluation rapide du cas, le diagnostic de Une grossesse abdominale avec un fœtus viable a été repérée.
Compte tenu de la présence de saignements modérés et de la distance de lhôpital régional le plus proche (qui est à environ 2 heures de notre hôpital de district), la décision a été prise de continuer et daccoucher le bébé dès que possible avec un essai pour obtenir une hémostase après cela.
Un autre accès intraveineux a été inséré et 4 unités de sang étaient ou dérivé de lhôpital régional car nous navons pas de banque de sang dans notre établissement.
Suite à lextension de lincision cutanée et à une rupture numérique du sac amniotique, un bébé mâle vivant de 2500 g a été livré avec 9+ 1 et 10 + 2 points Apgar. Le bébé a été minutieusement examiné par léquipe pédiatrique et sest avéré en bonne santé sans anomalies congénitales (Figure 1).
Après laccouchement, une bonne exploration de la zone a été effectuée.Cela a été confirmé par la découverte principale de la zone implantée placentaire à la partie inférieure du grand épiploon avec un apport vasculaire commun et aucune autre attache vasculaire à dautres organes abdominaux ou pelviens, ce qui a fait de lablation complète du placenta et de son site implanté une option réalisable en ligature chirurgicale de cette alimentation en conjonction avec la réalisation dune omentectomie partielle et dune salpingectomie droite.
Plusieurs pinces ont été appliquées sur lépiploon à environ 2 cm au-dessus de linsertion placentaire pour sécuriser tout le tissu vasculaire et par diathermie la masse incluse le placenta et les membranes ont été soigneusement excisés de lépiploon, puis plusieurs sutures hémostatiques ont été insérées dans le bord inférieur de lépiploon et lhémostase a été réalisée (Figure 2). En utilisant la même technique, une salpingectomie droite a été réalisée et la masse a été complètement retirée à lextérieur de labdomen. Les petits saignements ont été contrôlés par diathermie puis de la cellulose oxydée (chirurgicale) a été appliquée.
Résultat et suivi
Lintervention a duré 2 heures pendant lesquelles le patient a été stabilisé avec 4 unités de plasma frais séché, 1 unité durgence de concentrés de globules rouges (PBC) et 1 g dacide tranexamique, puis elle a été transférée à lhôpital régional pour une admission aux soins intensifs et une surveillance étroite.
La perte de sang estimée était de 3,5 L avec hémoglobine de salle postopératoire de 8,1 g / dL. Le jour suivant, ses résultats sanguins ont montré une hémoglobine de 4,3 g / dL, des plaquettes de 177, un WBC de 8,45 et un U & E, un LFT et des facteurs de coagulation normaux.
Elle a reçu 4 unités de concentrés de globules rouges et est sortie de chez elle au jour 5 dans un état stable, puis elle a été suivie par des mesures en série de la gonadotrophine chorionique humaine bêta sérique (β-hCG) qui est descendue à < 20 UI / l la semaine 3 après lopération.
Le rapport histopathologique de la masse extraite a confirmé la présence du tissu de lépiploon et de la trompe de Fallope sans tissu ovarien retrouvé dans la litière placentaire qui exclu la possibilité dune grossesse ovarienne.
Discussion
La grossesse abdominale est une grossesse qui survient dans la cavité abdominale en dehors des organes reproducteurs féminins dans laquelle le lit placentaire peut se fixer à un ou plusieurs structures abdominales.8
Les grossesses abdominales peuvent être classées comme précoces ou tardives en fonction de lâge gestationnel auquel ch quils présentent.
La grossesse abdominale précoce (PAE) est celle qui se présente à ou avant 20 semaines de gestation8,9 tandis que la grossesse abdominale tardive se présente après 20 semaines de gestation.
La grossesse abdominale peut également être classée comme primaire ou secondaire selon son site dimplantation. Si elle a été implantée directement dans la cavité abdominale et ses organes (à lexclusion des tubes et des ovaires), elle est appelée grossesse abdominale primaire, cependant des grossesses abdominales secondaires se produisent lorsque la conception est extrudée de lorgane reproducteur féminin et devient secondairement implantée dans la cavité abdominale, qui survient chez 1 naissance vivante sur 10 000.1
Dans notre cas, il sagit très probablement dune grossesse abdominale secondaire en raison de la présence de tissu de trompe de Fallope avec adhérence fibreuse séreuse dans le placenta spécimen.
Le diagnostic de grossesse abdominale reste un défi et lexamen échographique reste loutil de choix pour le diagnostic.
Cela permettra didentifier un utérus vide avec la présence dun sac gestationnel ou masse séparée de lutérus, des annexes et des ovaires. La plupart du temps, cela sest produit au 1er ou au 2ème trimestre accompagné de symptômes tels que des douleurs abdominales qui augmenteront lindice de suspension pour atteindre le diagnostic.
Un diagnostic précis est important car la gestion éventuelle dépend de lemplacement exact de la grossesse et des organes auxquels il est attaché. Malgré cela, on peut sattendre à une précision de 50% seulement pour le diagnostic de grossesse abdominale précoce (à distinguer des autres types de grossesse extra-utérine) lorsque léchographie est utilisée avec lévaluation clinique10 qui peut être extrêmement variable et le diagnostic peut être complexe et nécessite un indice de suspicion élevé.
Il nest pas rare de diagnostiquer une grossesse abdominale pour la première fois lors dune laparotomie ou dune laparoscopie réalisée pour une grossesse extra-utérine tubaire, mais il est extrêmement rare de faire le premier diagnostic dabdomen grossesse lors dune césarienne élective pour une autre indication.
Cest ce qui sest passé dans notre cas où une présentation tardive à léchographie à 38 semaines sest accompagnée de labsence de symptômes cliniques a conduit à manquer le diagnostic par léchographiste.
La raison principale pour laquelle cette grossesse a atteint un stade avancé sans interruption ni complication était le fait que le placenta était implanté sur lépiploon, ce qui lui permet de recevoir du sang de laorte via lartère cœliaque qui permet au placenta de se construire -un bon apport sanguin pour survivre au bébé jusquà 40 semaines.
La complication la plus courante de la grossesse abdominale au troisième trimestre est un saignement potentiellement mortel du site placentaire, qui survient généralement pendant la laparotomie qui nécessite une grande expertise chirurgicale et dans la plupart des cas une approche multidisciplinaire lorsquelle est anticipée. La recommandation générale est de laisser le placenta in situ et de surveiller le taux de gonadotrophine chorionique humaine chez le patient.3, 11
Cependant, des séries de cas suggèrent quune ligature chirurgicale sûre de la vascularisation placentaire suivie dune ablation complète du placenta est faisable dans environ 60% des cas de grossesse abdominale, et devrait être le choix préféré pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles1,10 qui est étroitement corrélée à la gestion du placenta après laccouchement et il existe une corrélation entre le site dimplantation et la faisabilité de élimination placentaire; cela dépend du degré dinvasion, du site du placenta et des autres organes impliqués, et de laccessibilité chirurgicale de lapprovisionnement en sang placentaire.
Dans ce cas, le diagnostic a été posé en peropératoire et compte tenu de la présence de cadres supérieurs et risque dhémorragie, la décision a été prise daller de lavant et daccoucher le plus tôt possible et de réaliser une hémostase.
Heureusement, grâce à lopération, le placenta était adhérent à la partie inférieure de lépiploon, partageant un système vasculaire commun alimentation qui était facilement accessible et pouvait être ligaturée sans compromettre les viscères maternels adjacents qui permettaient lablation chirurgicale complète du placenta et de son site implanté, qui a été réalisée en conjonction avec une omentectomie partielle et une salpingectomie gauche afin quaucun tissu placentaire ne soit laissé.
Pour le nouveau-né, il est très important dexclure la malformation congénitale et lIUGR car les anomalies fœtales ont été estimées à 40% .3
Conclusion
Undiagnos Une grossesse abdominale à terme avec un fœtus vivant est une affection extrêmement rare. Léchographie et lIRM peuvent être des outils utiles pour poser le diagnostic à un stade précoce, outre les signes et les symptômes qui augmenteront lindice de suspicion car celui-ci est réduit pour éviter la complication grave, le placenta peut être laissé in situ suivi dune surveillance de le niveau de gonadotrophine chorionique humaine du patient régulièrement mais lablation complète du placenta, si possible et sans danger, réduira la morbidité et la mortalité maternelles.
Points dapprentissage
• Grossesse abdominale à terme non diagnostiquée avec un fœtus vivant est une maladie extrêmement rare.
• Grossesse précoce Léchographie et lIRM peuvent être des outils utiles pour poser un diagnostic à un stade précoce, à côté des signes et des symptômes qui augmenteront lindice de suspicion.
• Les saignements potentiellement mortels du site placentaire détaché sont la complication la plus grave de la grossesse abdominale avancée.
• Ces complications peuvent être évitées en laissant le placenta in situ et en surveillant le niveau de la patiente de gonadotrophine chorionique humaine régulièrement, mais lablation complète du placenta, si elle est faisable et sûre, réduira la morbidité et la mortalité maternelles.
• Le site dimplantation du placenta sur lOmentum a permis à la grossesse dobtenir suffisamment de sang et a atteint 40 semaines avec un bébé en bonne santé.
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