Formulaires ACORD simplement plus faciles
ACORD 35 (1/97) – Demande dannulation / Libération de politique
Ce guide fournit des instructions de base pour remplir le formulaire Demande dannulation / décharge de politique ACORD. Il explique les informations dont la société a besoin pour traiter la transaction.
Ce formulaire est utilisé comme preuve tangible de linstruction de lassuré dannuler un contrat. Il peut être utilisé pour les lignes personnelles ou commerciales, ou comme une pièce jointe au contrat original retourné, le cas échéant.
* La méthode dannulation et tous les calculs doivent être confirmés avec lentreprise avant le règlement final du compte avec lassuré. Des précautions doivent être prises pour sassurer que les spécifications de signature appropriées sont respectées, tel que requis par lentreprise.
Les entités assurées doivent avoir une signature et un titre autorisés, le cas échéant. Les entreprises individuelles peuvent avoir des exigences spécifiques pour des informations supplémentaires, en particulier dans les situations dannulation «Politique réécrite» ou «Pro Rata».
Vérifiez que les droits davis dannulation nont pas été étendus à dautres parties.
Les polices financées par les primes doivent être traitées discrètement pour garantir une transmission correcte des primes et des informations.
SECTION DIDENTIFICATION
Date
Mois / jour / année à laquelle le formulaire a été rempli.
Producteur
Nom et adresse du producteur du disque dont la politique est annulée ou publiée.
Téléphone (A / C, No, Ext)
Numéro de téléphone du producteur.
Code
Code didentification attribué à votre agence ou société de courtage par la compagnie dassurance recevant ce formulaire.
Sous-code
Si votre agence utilise un système didentification de sous-code avec lentreprise , entrez le code approprié.
Numéro de client de lagence
Numéro didentification du client attribué par lagence.
Nom et adresse de lentreprise
Société émettrice Le nom, le code NAIC et ladresse indiqués sur la police annulée ou libérée. Nutilisez pas de nom de groupe ou de nom commercial.
Type de police
Type dassurance spécifique (par exemple, police automobile, indemnisation des travailleurs, propriétaire, etc.).
Nom et adresse de lassuré
Nom, adresse postale et code postal de lassuré tel quil apparaît sur la police. Si la police est émise à plusieurs assurés nommés et que lespace nest pas suffisant pour tous les énumérer, entrez uniquement le premier assuré nommé suivi de «et autres».
RENSEIGNEMENTS SUR LA POLITIQUE ANNULÉE
Numéro de police
Numéro de police exactement tel quil apparaît sur la police, y compris les symboles de préfixe et de suffixe.
Date deffet et heure dannulation
Indiquez la date deffet de lannulation de la police en mois / au format jour / année. Saisissez lheure, matin ou après-midi, à laquelle la résiliation du contrat prend effet.
Durée du contrat
Indiquez les dates dentrée en vigueur et dexpiration complètes du contrat, comme indiqué sur le règlement.
DEMANDE DANNULATION (Police jointe)
Si ce formulaire est utilisé pour informer le transporteur de lannulation de la police et que loriginal de la police de lassuré est joint, cochez cette case et renvoyez ce formulaire et politique dorigine à lentreprise.
COMMUNIQUÉ DE POLITIQUE (Remplissez la section Déclaration ci-dessous)
Communiqué de politique
Cochez «X» dans ce bloc uniquement si ce document i s utilisé comme décharge de police (police non jointe).
Témoin
Lorsque ce document est utilisé comme décharge de police, un assuré doit faire signer et dater le formulaire par un témoin avant de le renvoyer à lagent .
Signature de lassuré désigné
Le premier assuré désigné doit signer et dater ce formulaire lorsquil est utilisé comme demande dannulation ou comme décharge de police.
Intérêt supplémentaire
Indiquez le nom et ladresse de tout détenteur de privilège, créancier hypothécaire ou bénéficiaire dune perte. Identifiez cette entité en cochant un «X» dans la case appropriée.
La signature et le titre dun représentant autorisé de tout intérêt supplémentaire indiqué dans le contrat doivent être obtenus si le document est utilisé en tant que déclaration de politique. Espace est fourni pour la date de signature correspondante.
À LUSAGE DE LAGENCE / DE LENTREPRISE
Raison de lannulation
Cochez «X» dans le bloc approprié pour indiquer la raison de lannulation de la police . Les options disponibles sont:
Non prise
Demande de lassuré
Réécrit (à compléter ci-dessous)
Autre (Identifier)
Si Réécrit est indiqué, entrez la nouvelle société , Le numéro de police et la date de création dans les espaces prévus à cet effet. Si Autre est indiqué, indiquez la raison dans lespace prévu à cet effet.
Entreprise
Le nom de lentreprise avec laquelle la politique réécrite a été placée.
Numéro de la politique
Le nouveau numéro de police pour la politique réécrite.
Date dentrée en vigueur
La date dentrée en vigueur de la politique réécrite.
Remarques
Méthode dannulation
Cochez «X» dans la case appropriée indiquant la méthode dannulation.Les options disponibles sont les suivantes:
Tarif forfaitaire
tarif court
Pro Rata
Remarque: certaines entreprises peuvent avoir des exigences spécifiques en matière dinformations supplémentaires, en particulier dans les situations de réécriture ou au prorata annulations. La méthode dannulation et tous les calculs doivent être confirmés avec la société avant le règlement final du compte avec lassuré.
Prime à terme complet
Prime pour toute la durée (six mois, annuelle, etc.) de la politique, y compris les avenants.
Facteur non gagné
Facteur non gagné du taux court ou des tableaux au prorata pour la période non gagnée; de la date de résiliation à la date dexpiration de la police.
Prime de retour
La prime de retour brute est égale au facteur non gagné multiplié par la prime de terme complète.
REMARQUES
Énumérez tout commentaire supplémentaire concernant lannulation. Des explications doivent être faites concernant les annulations rétroactives ou pourquoi la prime est répertoriée comme étant calculée au prorata au lieu dêtre notée à court terme.
NOM ET ADRESSE – Distribution de demande / libération