La nécessité médicale dun service est le critère primordial de paiement en plus des exigences individuelles dun code CPT. Il ne serait pas médicalement nécessaire ou approprié de facturer un niveau plus élevé de services dévaluation et de gestion lorsquun niveau de service inférieur est justifié. Le volume de la documentation ne doit pas être la principale influence sur laquelle un niveau de service spécifique est facturé. La documentation doit prendre en charge le niveau de service indiqué. Le service doit être documenté pendant ou dès que possible après quil est fourni afin de maintenir un dossier médical précis.
B.Sélection du niveau de service dévaluation et de gestion
Demandez aux médecins de sélectionner le code du service en fonction du contenu du service. La durée de la visite est un facteur accessoire et ne contrôle pas le niveau du service à facturer à moins que plus de 50 pour cent du temps en face à face (pour les services non hospitalisés) ou plus de 50 pour cent du temps plancher (pour les services aux patients hospitalisés) est consacré à la prestation de conseils ou à la coordination des soins comme décrit au paragraphe C.
Tout médecin ou praticien non médecin (NPP) autorisé à facturer les services de Medicare sera payé par le transporteur au montant du barème dhonoraires approprié. basé sur le rendu UPIN / PIN.
La politique de paiement «Incident à» Medicare Part B est applicable pour les visites au bureau lorsque les conditions pour «incident à» sont remplies (reportez-vous aux sections 60.1, 60.2 et 60.3, chapitre 15 de lOIM 100-02).
SERVICE E / M SPLIT / PARTAGÉ
Bureau / Clinique
Dans le bureau / clinique, lorsque le médecin effectue le service E / M, le service doit être signalé à laide de lUPIN / ÉPINGLER. Lorsquun service E / M est une rencontre partagée / partagée entre un médecin et un praticien non médecin (IP, PA, CNS ou CNM), le service est considéré comme ayant été exécuté «incident à» si les exigences relatives à «incident à» »Sont satisfaits et le patient est un patient établi. Si les exigences «incident à» ne sont pas remplies pour le service E / M partagé / fractionné, le service doit être facturé selon lUPIN / NIP de la BNP, et le paiement sera effectué selon le barème dhonoraires approprié du médecin.
Hospital Inpatient / Milieu ambulatoire / service des urgences
Lorsquun patient hospitalisé / hospitalisé ambulatoire ou un service durgence est partagé entre un médecin et une centrale nucléaire du même groupe de pratique et que le médecin fournit toute partie en face à face de lE / M rencontre avec le patient, le service peut être facturé sous le numéro UPIN / PIN du médecin ou du NPP. Cependant, sil ny a pas eu de rencontre en face à face entre le patient et le médecin (p. ex., même si le le médecin a participé au service en examinant uniquement le dossier médical du patient), alors le service ne peut être facturé quen vertu de lUPIN / NIP de la BNP. Le paiement sera effectué au taux approprié du barème dhonoraires du médecin en fonction de lUPIN / NIP inscrit sur la réclamation.
EXEMPLES DE VISITES PARTAGÉES
1.Si la BNP voit un patient hospitalisé le matin et que le médecin suit avec un une visite en personne ultérieure avec le patient le même jour, le médecin ou la centrale nucléaire peut signaler le service.
2.Dans un bureau, la centrale nucléaire effectue une partie dune rencontre E / M et le médecin complète la Service E / M. Si les exigences « incident à » sont satisfaites, le médecin
signale le service. Si les exigences «incident à» ne sont pas remplies, le service doit être signalé à laide de lUPIN / NIP de la centrale nucléaire.
Dans les rares cas où un médecin (ou une centrale nucléaire) fournit un service qui ne reflète pas une description de code CPT, le le service doit être signalé comme un service non répertorié avec le code CPT 99499. Une description du service fourni doit accompagner la réclamation. Le transporteur a le pouvoir discrétionnaire dévaluer le service lorsque le service ne répond pas aux conditions complètes dune description de code CPT (par exemple, seul un historique est effectué). Le transporteur détermine également le paiement en fonction du pourcentage applicable du barème des honoraires du médecin selon que la réclamation est payée au tarif du médecin ou au tarif du non-médecin. Modificateur CPT -52 (services réduits) ne doit pas être utilisé avec un service dévaluation et de gestion. Medicare ne reconnaît pas le modificateur -52 à cette fin.
C.Sélection du niveau de service dévaluation et de gestion en fonction de la durée de la coordination des soins et / ou des conseils
Avisez les médecins que lorsque le counseling et / ou la coordination des soins domine (plus de 50%) la rencontre en personne avec le médecin / patient ou le temps de parole (dans le cas des services dhospitalisation), le temps est la clé ou le contrôle facteur de sélection du niveau de service. En général, pour facturer un code E / M, le médecin doit remplir au moins 2 des 3 critères applicables au type / niveau de service fourni.Cependant, le médecin peut documenter le temps passé avec le patient en conjonction avec la prise de décision médicale impliquée et une description de la coordination des soins ou des conseils fournis. La documentation doit être suffisamment détaillée pour étayer la demande.
EXEMPLE: Un patient atteint de cancer a eu toutes les études préliminaires terminées et une décision médicale de mettre en œuvre une chimiothérapie. Lors dune visite au cabinet, le médecin discute des options de traitement et des effets ultérieurs du traitement sur le mode de vie que le patient peut rencontrer ou subit. Le médecin na pas besoin deffectuer une anamnèse et un examen physique pour sélectionner le niveau de service. Le temps consacré au conseil / coordination des soins et à la prise de décision médicale déterminera le niveau de service facturé.
La sélection du code est basée sur la durée totale de la rencontre en face-à-face ou du temps de parole, pas seulement du conseil temps. Le dossier médical doit être documenté de manière suffisamment détaillée pour justifier le choix du code spécifique si le temps est la base de la sélection du code.
Au cabinet et dans dautres milieux ambulatoires, des conseils et / ou une coordination des soins doivent être fournis en la présence du patient si le temps passé à fournir ces services est utilisé pour déterminer le niveau de service déclaré. Le temps en face à face fait référence au temps passé avec le médecin uniquement. Le counseling par dautres membres du personnel nest pas considéré comme faisant partie du temps de rencontre avec le médecin / patient en personne. Par conséquent, le temps passé par les autres membres du personnel nest pas pris en compte dans le choix du niveau de service approprié. Le code utilisé dépend du service médical fourni.
Dans un milieu hospitalier, le conseil et / ou la coordination des soins doivent être fournis au chevet du patient ou à l’étage de l’hôpital ou dans l’unité associée à un patient. Le temps passé à conseiller le patient ou à coordonner les soins du patient après que le patient a quitté le cabinet ou que le médecin a quitté létage du patient ou a commencé à soccuper dun autre patient à létage nest pas pris en compte lors de la sélection du niveau de service à signaler.
La durée du conseil ou de la coordination des soins dispensés en face à face ou à létage peut être estimée mais cette estimation, ainsi que la durée totale de la visite, doivent être enregistrées lorsque le temps est utilisé pour la sélection du niveau dun service qui implique principalement la coordination de soins ou de conseils.
D.Utilisation des plus hauts niveaux dévaluation et des codes de gestion
Les entrepreneurs doivent informer les médecins que pour facturer les plus hauts niveaux de codes de visite, les services fournis doivent répondre à la définition du code (par exemple, pour facturer une nouvelle visite de patient de niveau 5, lhistorique doit répondre à la définition du CPT dun historique complet).
Lhistorique complet doit inclure un examen de tous les systèmes et un antécédents familiaux et sociaux (médicaux et chirurgicaux) obtenus lors de cette visite. Dans le cas dun patient établi, il est acceptable pour un médecin dexaminer le dossier existant et de le mettre à jour pour ne refléter que les changements dans les antécédents médicaux, familiaux et sociaux du patient depuis la dernière rencontre, mais le médecin doit revoir lhistorique complet pour il doit être considéré comme une anamnèse complète.
Lexamen complet peut être un examen complet dun seul système tel quun examen cardiaque, respiratoire, psychiatrique ou un examen complet multi-système.