Évaluation et prise en charge de la tendinite calcifiante

Le problème

La tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs est une affection courante qui touche principalement les femmes, généralement âgées de 30 à 60 ans. La présence de dépôts de calcium dans la coiffe des rotateurs varie considérablement, avec des rapports de détection de minéraux par radiographies dans jusquà 20% des épaules asymptomatiques.

Les calcifications sont généralement situées dans le supraspinatus ( > 70%), bien quils aient été signalés dans les autres tendons de la coiffe des rotateurs. Les tendinites calcifiantes seraient bilatérales chez 10 à 25% des patients. Aucun consensus nexiste quant à son étiologie, mais il existe deux théories importantes. Les partisans de la théorie dégénérative proposent que la dégénérescence des tendons, causée à la fois par une surutilisation et par le vieillissement, entraîne une nécrose des fibres et une calcification dystrophique ultérieure.

Les théoriciens de la calcification réactive déclarent que le dépôt minéral est un processus à médiation active qui peut être subdivisé en trois étapes: précalcifique, calcifiante et post-calcifiante. Le stade précalcifique est caractérisé par une métaplasie fibrocartilagineuse de ténocytes prédisposés en chondrocytes dans des zones relativement avasculaires. La phase calcifiante peut être subdivisée en phase «  formative (dépôt de calcium en vésicules matricielles qui fusionnent pour former des foyers de calcification), la «  phase de repos (arrêt du dépôt de calcium) et la «  phase de résorption (résorption phagocytaire de les gisements minéraux et les débris par les cellules géantes multinucléées). Enfin, la phase post-calcifiante est caractérisée par une guérison par maturation de la cicatrice et remplacement du collagène de type III par du collagène de type I, avec réalignement longitudinal des fibres.

Présentation clinique

Douleur et limitation qui en résulte de lamplitude des mouvements sont les symptômes classiques de présentation. La douleur irradie généralement vers linsertion du deltoïde plutôt proximalement dans le cou. Le patient peut signaler une aggravation de la douleur la nuit, avec une incapacité à dormir du côté affecté.

Lidentification du stade peut souvent être faite sur la base des symptômes cliniques. Une douleur sévère et aiguë est généralement observée pendant la phase de résorption. Les patients décriront un réveil avec une douleur aiguë et lancinante à lépaule, en labsence de tout traumatisme incitant ou de surutilisation.

La physiopathologie derrière la douleur aiguë de la phase de résorption peut être due à deux mécanismes possibles. Pendant cette phase, la consistance des dépôts est pâteuse et peut se rompre dans la bourse sous-acromiale provoquant une bursite inflammatoire. Il est également probable que pendant la phase de résorption, lœdème local et la cytoprolifération augmentent la pression dans la substance tendineuse, déclenchant directement la douleur.

Des corrélations avec des troubles systémiques ou focaux tels que le diabète ou la capsulite adhésive ont été suggérées, mais jamais prouvé scientifiquement. Cependant, une augmentation de HLA-A1 a été observée chez les patients atteints de ce trouble.

Bilan diagnostique

Chez les patients atteints de tendinite calcifiante chronique, il peut y avoir une atrophie supra- et infraspinatus lors de linspection . Un point de sensibilité maximale peut souvent être localisé. Les patients présentant une tendinite calcifiante symptomatique ont des douleurs avec lamplitude des mouvements de lépaule. Certains auteurs ont rapporté avoir remarqué un arc douloureux entre 70 et 110 degrés dabduction, potentiellement résultant dun conflit entre le dépôt minéral et le ligament coracoacromial. La force est généralement préservée, mais peut être limitée en raison de la douleur.

Une série de radiographies standard de lépaule, comprenant des vues antéropostérieure (AP), Grashey, scapulaire-Y et axillaire, reste la principale modalité dimagerie. La radiographie standard AP montrera un dépôt de calcium dans le tendon, généralement à 1,5 à 2 cm de linsertion du tendon supra-épineux sur la plus grande tubérosité (Figure 1). Le bras peut être tourné pour optimiser la visualisation des différents tendons. Les dépôts minéraux dans le supra-épineux peuvent être mieux vus en rotation neutre, tandis que les infraspinatus et les teres minor peuvent être vus en rotation interne (Figure 2).

Figure 1.

Figure 2.

La vue axillaire est utile pour visualiser les dépôts dans le subscapularis, ce qui est extrêmement rare, bien que rapporté. Les dépôts sont généralement bien visualisés pendant la phase de formation sous forme de masses homogènes avec des frontières clairement définies. Pendant la phase de résorption, une certaine fragmentation de la masse peut être observée.

Classification radiographique

De multiples classifications radiographiques ont été proposées, chacune avec une fiabilité inter-observateur variable. Ils se concentrent généralement sur la densité de masse et sur la façon dont elle est clairement délimitée (cest-à-dire nettement délimitée par rapport à quelque peu duveteuse et hétérogène). En général, la lésion apparaît dense, homogène et bien définie pendant la phase formative ou chronique (Tableau I).

Pendant la phase de résorption aiguë et douloureuse, la lésion est irrégulièrement dense et pas clairement délimitée, avec une apparence duveteuse ou semblable à un nuage.

Il a été rapporté que les lésions avec une apparence plus trouble et transparente avaient tendance à avoir une incidence plus élevée de résorption après laiguilletage de la lésion. Les films simples sont également très utiles pour surveiller le trouble.

La calcification dystrophique secondaire à des changements dégénératifs (coiffe des rotateurs ou articulation glénohumérale) peut être distinguée de la tendinite calcifiante. Les premiers sont accompagnés de changements dégénératifs et ont tendance à avoir une apparence plus pointillée. On les trouve plus près de linsertion du tendon sur los.

La tendinite calcique peut également être détectée par échographie (US) (Figure 3). Les rôles de léchographie Doppler haute résolution et couleur dans lévaluation et la détermination de phase ont été bien décrits. Il a été rapporté que les États-Unis peuvent être plus sensibles que les rayons x.

Figure 3.

Calcifications sera probablement apparent sur la tomodensitométrie (TDM), mais nest pas recommandé systématiquement. LIRM peut également être utilisée, bien quelle ne soit généralement pas utilisée pour lévaluation dune tendinite calcifiante isolée. Le gisement minéral montre une diminution de lintensité du signal sur T1, bien que les séquences T2 montrent une intensité accrue autour de la lésion en raison dun œdème.

Prise en charge non opératoire

Traitement initial chez un patient présentant une calcification symptomatique la tendinite comprend le repos, la physiothérapie, les AINS, les injections sous-acromiales de cortisone, la thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) et le lavage à laiguille guidée par ultrasons.

Thérapie par ondes de choc extra-corporelles (ESWT)

La thérapie par ondes de choc extra-corporelles (ESWT) peut être envisagée après 6 mois si aucune amélioration nest observée avec dautres modalités non opératoires. Laspect radiographique du dépôt doit correspondre à celui de Gartner de type I ou de type II, car les dépôts de Gartner de type III ont tendance à avoir un taux de rémission spontanée plus élevé. Les dépôts de type II répondent plus que les dépôts de type I. Plusieurs études ont rapporté des résultats variables. Il apparaît que l’effet de la désintégration du calcium ou de l’altération de la consistance du gisement provient du transfert direct d’énergie. Une résorption phagocytaire sensuit alors pour effacer le dépôt.

Une méta-analyse a démontré un taux de réussite de 50% avec cette modalité. Les auteurs ont suggéré quun dépôt dau moins 10 mm de diamètre devrait être présent avant denvisager une thérapie. En plus de leffet mécanique de la fragmentation des dépôts, il peut y avoir un effet analgésique secondaire par analgésie par hyperstimulation, ou éventuellement par inhibition ou dénervation des récepteurs de la douleur.

Il ny a pas de consensus clair concernant les variables pertinentes liées au schéma thérapeutique , bien que lefficacité soit influencée par lénergie totale fournie, lamplitude et la fréquence des ondes de choc et la méthode de guidage. Les tendances observées incluent un meilleur taux de dissolution avec: haute énergie par rapport à faible énergie, et lorsquil est utilisé pour des dépôts calcifiques uniques plutôt que des lésions moins solides, en forme de pâte. Une étude a démontré quune énergie plus élevée permettait une meilleure résolution des dépôts, une diminution de la fréquence des séances requises et moins de calcifications résiduelles ou de récidives de douleur. De meilleurs résultats sont observés lorsque le traitement est guidé par radioscopie ou lors de lutilisation de la navigation assistée par ordinateur plutôt que de se fier aux commentaires du patient (cest-à-dire le point de sensibilité maximale déterminé par palpation).

Les complications de ce traitement peuvent inclure la formation dun hématome et douleur localisée après le traitement. Un gonflement local des tissus mous et des érosions cutanées sont possibles. Un érythème cutané transitoire est possible, mais a tendance à se résorber en 1 à 2 jours. Un apport dénergie plus élevé est associé à une douleur post-traitement accrue. Une récidive après ESWT a été rapportée jusquà 6,5%. Comparé à dautres modalités, lESWT fournit des résultats fonctionnels et de douleur plus favorables que les rayons TENS et gamma au cobalt. Deux rapports dostéonécrose après ce traitement ont été rapportés, mais la causalité définitive nétait pas certaine.

Thérapie par aiguille

Laiguille et le lavage ont été rapportés pour augmenter le soulagement de la douleur aiguë pendant la résorption phase en présence de preuves radiographiques de tels. De multiples perforations de la lésion peuvent diminuer la pression dans la substance tendineuse.De plus, une technique à deux aiguilles qui facilite le lavage et lécoulement du dépôt peut être réalisée. Pendant la procédure, la lidocaïne peut être injectée, suivie de ladministration dun corticostéroïde. Le corticostéroïde peut aider à prévenir la formation dune bursite sous-acromiale et à traiter la douleur actuelle. Laiguilletage à sec a été préconisé dans dautres conditions de la coiffe des rotateurs pour favoriser la guérison du tendon par saignement et la libération de facteurs de croissance dérivés des plaquettes. On pense que cette technique peut également être utilisée pour accélérer la résorption minérale. Le guidage échographique sest avéré efficace pour fournir une localisation précise de laiguille pendant ces procédures.

Indications de la chirurgie

La prise en charge chirurgicale doit être envisagée après 6 mois si les symptômes progressent ou ne parviennent pas à saméliorer avec une gestion prudente, ou plus tôt si les activités de la vie quotidienne sont considérablement affectées. La chirurgie peut également être indiquée en cas de douleur persistante malgré un lavage guidé par échographie. Lélimination des dépôts est généralement réalisée sous arthroscopie.

Une évacuation adéquate des dépôts nécessite souvent une incision des fibres tendineuses. Les rapports suggèrent une incidence plus élevée de déchirures partielles de la coiffe des rotateurs après le retrait du dépôt. Selon létat de la coiffe des rotateurs au moment de la chirurgie, ou si la coiffe iatrogène est endommagée, le tendon peut être réparé soit dun côté à lautre, soit à laide dancrages de suture.

ont rapporté quune décompression sous-acromiale concomitante peut réduire la douleur postopératoire. Il convient de noter que le patient doit comprendre quune réduction de la douleur se produira probablement sur une période de plusieurs mois après la chirurgie, et quun soulagement immédiat complet de la douleur est peu probable.

Technique chirurgicale

Équipement :

Arthroscope à 30 degrés

Plateau dinstruments darthroscopie dépaule standard

Passeurs de suture

Rasoir arthroscopique

Ovale arthroscopique bavure

Aiguille spinale de calibre 18

Ancrages de suture

Notre préférence va à la chaise de plage, plutôt quà la position latérale. Dans notre établissement, une anesthésie générale est systématiquement administrée avec un bloc nerveux interscalénique qui est réalisé pour lanalgésie postopératoire. Nous utilisons une irrigation saline mélangée à de lépinéphrine pour minimiser les saignements. Des dispositifs de compression séquentielle sont placés sur les membres inférieurs. Le bras est positionné à laide du positionneur de membre daraignée (Smith and Nephew, TN). Le portail postérieur standard est établi suivi de la mise en place du portail antérieur direct. Une arthroscopie diagnostique de larticulation gléno-humérale est réalisée à laide dune lunette à 30 degrés. Larthroscope est ensuite retiré du portail postérieur et inséré dans lespace sous-acromial. Une bursectomie est réalisée pour permettre une bonne visualisation du tendon.

Si le dépôt de calcium est vu directement, une aiguille rachidienne peut être insérée dans la lésion. Lextrusion dun matériau pâteux de laiguille pendant le retrait peut être visualisée et confirme lemplacement correct. Plus communément, la consistance a tendance à être en forme de flocon ou de particules (figure 4). Si nécessaire, on peut faire de petites incisions au droit des fibres du tendon, en prenant soin de ne pas créer de coupes pleine épaisseur si possible. Le dépôt peut être curetté, avec soin pour éviter de créer un vide dans le tendon. Le rasoir peut également être utilisé. Notre préférence est de réparer les défauts du tendon, avec des sutures côte à côte ou une ancre de suture si le défaut est supérieur à 50% de la largeur du tendon.

Figure 4.

Lacromioplastie peut être réalisée si elle est indiquée sur la base de radiographies préopératoires ou de visualisation peropératoire. Certains auteurs ont rapporté effectuer régulièrement une acromioplastie dans le cadre dacromions de type II ou de type III, tels que classés par Bigliani et al.

La localisation de la lésion est lun des aspects les plus difficiles de cette procédure. Plusieurs techniques ont été décrites. Certains auteurs ont rapporté des taux de réussite élevés en utilisant la localisation préopératoire par ultrasons. Si tel est le cas, on peut utiliser le tendon du biceps ou une plus grande tubérosité comme points de référence, en se basant sur les mesures effectuées à partir de chaque repère. Une simple bursoscopie avec aiguilletage au moment de la chirurgie sest également avérée efficace. La fluoroscopie peropératoire peut également être utile pour localiser les dépôts de calcium et confirmer létendue de lexcision.

Le chirurgien doit noter que lintégralité des dépôts de calcium peut ne pas être accessible, quelle que soit la technique (c.-à-d. Ouverte ou arthroscopique) ou le nombre dincisions pratiquées dans le tendon (12 à 15% de dépôts résiduels dans certains rapports). Bien que certains aient signalé une douleur persistante corrélée à des dépôts résiduels, il a été observé quun soulagement complet de la douleur peut être obtenu sans enlever la totalité de la lésion calcifiante.