Épanchements pleuraux hémorragiques et hémothorax

Ce que tout médecin doit savoir:

Le liquide pleural drainé par thoracentèse a généralement une apparence sanglante. Un hématocrite effectué sur le liquide pleural peut aider à lévaluation diagnostique du patient.

Le liquide pleural sanglant avec un hématocrite ou supérieur ou égal à 50 pour cent de lhématocrite du sang périphérique est appelé un hémothorax, cependant un hématocrite pleural inférieur de 25 à 50% peut être observé avec une hémodilution en cas dhémothorax de longue durée. La plupart des patients qui développent un épanchement pleural secondaire à un traumatisme thoracique contondant ou pénétrant ont un hémothorax.

Si lhématocrite est inférieur à 5%, laspect sanglant du liquide pleural ne confère généralement aucune valeur diagnostique.

Le liquide pleural sanglant dont le nombre dérythrocytes est supérieur à 100 000 cellules / µl est appelé épanchement hémorragique. Lorsque le traumatisme est exclu, la présence dun épanchement pleural hémorragique est généralement due à une tumeur maligne, une embolie pulmonaire avec infarctus, un épanchement pleural damiante bénin ou un syndrome post-lésionnel cardiaque.

Classification:

Les épanchements pleuraux hémorragiques et les hémothoraces se produisent à la suite détiologies traumatiques, iatrogènes ou non traumatiques:

Traumatique:

• contondant dun traumatisme thoracique pénétrant

Iatrogène:

• Procédures pleurales (thoracentèse, insertion dun tube thoracostomie, biopsie pleurale)

• Chirurgie cardiothoracique

• Placement des lignes veineuses centrales

• Migration extra-vasculaire de la ligne veineuse centrale

Non traumatique

• Malignité

• Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire

• Traitement anticoagulant

• Diathèse hémorragique

• Hémopneumothorax spontané

• Dissection ou rupture aortique

• Rupture danévrisme ou dissection de lartère mammaire interne

• Syndrome post-traumatisme cardiaque

• Infections telles que dengue hémorragique, pulmonaire tuberculose

• Endométriose thoracique avec hémothorax cataménial

• Anomalies vasculaires et du tissu conjonctif (Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatose, hémorragie héréditaire télangiectasie)

• Exostoses

• Hémothorax cataménial

• Séquestration pulmonaire extralobaire

• Hématopoïèse extramédullaire

• Maladies congénitales, telles que Ehlers-Danlos de type 4, neurofibromatose, télangiectasie hémorragique héréditaire et bleu de Bean syndrome du naevus en caoutchouc

Êtes-vous sûr que votre patient a des épanchements pleuraux hémorragiques ou un hémothorax? À quoi devez-vous vous attendre?

Les symptômes présentés par les patients souffrant dépanchements pleuraux hémorragiques et dhémothoraces varient en fonction de létiologie sous-jacente du saignement intrapleural et du taux daccumulation et du volume de sang pleural. Les symptômes de létiologie sous-jacente, tels que les douleurs thoraciques chez les patients présentant un traumatisme thoracique contondant, dominent souvent la présentation clinique.

Les patients présentant des épanchements hémorragiques non traumatiques présentent généralement une dyspnée progressive avec un début variable qui dépend de la taux daccumulation et volume de liquide pleural. Certains patients peuvent présenter des douleurs thoraciques pleurétiques concomitantes.

Les patients atteints dhémothorax traumatique peuvent accumuler rapidement 3-4 L de sang dans lhémothorax, provoquant une hypotension et dautres signes de choc hémorragique qui ne se produisent généralement pas avec épanchements hémorragiques traumatiques. Les signes physiques des épanchements hémorragiques et des hémothoraces comprennent la matité à la percussion, la diminution des bruits respiratoires et le déplacement de la trachée vers le côté controlatéral.

Présence dun épanchement pleural à la suite dun traumatisme ou dun épanchement pleural en expansion rapide après une pleurale procédure suggère la présence dun hémothorax.

Attention: il existe dautres maladies qui peuvent imiter les épanchements pleuraux hémorragiques ou lhémothorax.

Il ne faut que 10 000 érythrocytes / µl pour donner une apparence sanglante à fluide pleural. Les épanchements transsudatifs dus à une insuffisance cardiaque congestive peuvent avoir des épanchements sanguins avec un nombre de cellules inférieur à ce niveau, ce qui ne confère aucune importance diagnostique, il est donc important détablir que le nombre dérythrocytes est supérieur à 100000 cellules / µl pour diagnostiquer un épanchement hémorragique ou pour établir que lhématocrite du liquide pleural est supérieur à 50 pour cent de lhématocrite du sang périphérique pour diagnostiquer un hémothorax.

Comment et / ou pourquoi le patient a-t-il développé des épanchements pleuraux hémorragiques ou un hémothorax?

Une lésion vasculaire due à un traumatisme thoracique pénétrant et contondant est considérée comme le mécanisme le plus courant de développement dun hémothorax. Environ 40 pour cent des patients souffrant dun traumatisme thoracique contondant développent un hémothorax.

Les causes iatrogènes de lésions vasculaires surviennent à la suite de procédures pleurales, de biopsies pulmonaires, de chirurgie cardiaque et de migration extra-vasculaire dun cathéter veineux central.

Lutilisation dun traitement anticoagulant, dun traitement antifibrinolytique, et la diathèse hémorragique intrinsèque augmente le risque inhérent dhémothorax. De même, les anomalies vasculaires et du tissu conjonctif augmentent le risque dhémothorax.

Quelles personnes sont les plus à risque de développer un épanchement pleural hémorragique ou un hémothorax?

Les personnes souffrant dun traumatisme thoracique contondant / pénétrant ou lésion vasculaire suite à des procédures pleurales, biopsie pulmonaire transthoracique, biopsie pleurale ou chirurgie post-cardiothoracique; ceux qui utilisent un traitement anticoagulant; et ceux qui ont des antécédents de cancer connus ou soupçonnés, une exposition antérieure à lamiante ou des antécédents de troubles hémorragiques sont les plus à risque de développer des épanchements pleuraux hémorragiques ou un hémothorax.

Quelles études de laboratoire devriez-vous commander pour aider à faire le diagnostic et comment interpréter les résultats?

Sérum:

• CBC avec numération plaquettaire

• Profil métabolique de base avec tests de la fonction hépatique

• PT

• INR

• aPTT

Liquide pleural:

• pH

• Protéine totale

• LDH

• Glucose

• Nombre de cellules avec différentiel

• Hématocrite

• Cytologie en cas de problème de malignité pleurale

Quelles études dimagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic dépanchement pleural hémorragique ou dhémothorax?

Une radiographie thoracique est utile, même si elle peut manquer un petit hémothorax dans 21% des cas patients à la suite dun traumatisme thoracique, car au moins 250 ml de liquide sont nécessaires pour effacer langle costophrénique dans les radiographies thoraciques droites bien pénétrées.

Léchographie thoracique a été rapportée comme ayant une bonne sensibilité et une très haute spécificité. Léchographie peut révéler le «signe de lhématocrite» lorsque les composants cellulaires dun épanchement se déposent dans les régions dépendantes dun épanchement pleural, suggérant un hémothorax.

La tomodensitométrie thoracique avec contraste peut délimiter le vaisseau lésé et la présence dun hématocrite signe. Une forte atténuation du liquide pleural dans le thorax CT (unité Hounsfield de > 15.6) peut différencier lhémothorax des épanchements pleuraux et de lempyème avec une excellente précision.

des études diagnostiques pulmonaires invasives seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic dépanchement pleural hémorragique ou dhémothorax?

Aucune étude non invasive autre que limagerie thoracique naide au diagnostic de saignement intrapleural, qui nécessite une thoracentèse pour confirmer.

Quelles procédures diagnostiques seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic dépanchement hémorragique ou dhémothorax?

Bien que les études dimagerie et les circonstances cliniques puissent suggérer un épanchement hémorragique ou lhémothorax, la thoracentèse avec analyse du liquide pleural est nécessaire pour confirmer ces diagnostics. Si lanalyse du liquide pleural identifie le liquide sanglant mais nétablit pas autrement une étiologie du saignement intrapleural, une thoracoscopie médicale ou une thoracoscopie chirurgicale vidéo-assistée peut être nécessaire pour établir des diagnostics sous-jacents, tels que lhémothorax cataménial et les hématopoïdes extramédullaires.

des études de pathologie / cytologie / génétique seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic dépanchement pleural hémorragique ou dhémothorax?

La cytologie réalisée sur le liquide pleural peut confirmer la présence dun épanchement pleural malin. Des études génétiques peuvent être effectuées en cas de maladies génétiques qui prédisposent les patients à un hémothorax.

Si vous décidez que le patient a des épanchements pleuraux hémorragiques ou un hémothorax, comment le patient doit-il être pris en charge?

Le traitement de choix pour un hémothorax est linsertion immédiate dune sonde thoracique de gros diamètre (taille 28F à 36F). Linsertion de la sonde thoracique permet une évacuation complète du sang de la cavité pleurale, arrête le saignement des lacérations pleurales, permet de quantifier la quantité de saignement, diminue lincidence de lempyème ultérieur car les produits sanguins retenus sont un bon milieu de culture, élimine le sang pleural et diminue le risque de fibrothorax. La sonde thoracique doit être retirée une fois le saignement contrôlé par un drainage pleural de moins de 50 ml sur six heures.

La thoracotomie immédiate est indiquée en cas dhémorragie massive, telle que définie par un débit initial de sonde thoracique supérieur à 1500 ml hémorragie pleurale continue de plus de 200 ml / heure pendant plusieurs heures, suspicion de lésion aortique ou cardiaque, de plaies thoraciques par succion ou de fuites dair bronchiques majeures.

Les patients sous traitement anticoagulant doivent être traités pour normaliser leur coagulopathie. Dautres facteurs de risque hémorragiques doivent également être inversés.

La rétention de lhémothorax expose les patients à un risque de développer un empyème.Envisagez le VATS pour les caillots sanguins retenus qui occupent au moins un tiers de lhémithorax entre deux et quatre jours après la blessure initiale. Si le VATS nest pas facilement disponible pour lélimination des caillots sanguins retenus, les fibrinolytiques intrapleuraux peuvent être envisagés sils sont effectués dans les dix jours suivant la blessure initiale.

Les risques de traitement des hémothoraces comprennent les complications de linsertion du tube thoracique (y compris lésion du nerf intercostal et des vaisseaux et infection de lespace pleural), les risques associés à lanesthésie générale (le VATS comporte un risque de morbidité et de mortalité plus faible que la thoracotomie, mais tous deux nécessitent une anesthésie générale), et une augmentation du risque dhémorragie de lespace pleural par voie intrapleurale fibrinolytiques.

Le traitement des épanchements hémorragiques dépend de la cause sous-jacente du saignement pleural.

Quel est le pronostic des patients traités selon les méthodes recommandées?

Les quatre principales complications dun hémothorax sont les conséquences de lhypovolémie et du choc hypovolémique, la rétention de caillots sanguins, lempyème (des antibiotiques empiriques sont administrés dans le cadre dun hémothorax traumatique pour réduire lempye ma et pneumonie) et le fibrothorax (une complication retardée qui peut être prise en charge avec succès par décortication plusieurs mois après lagression). La présence dun épanchement pleural malin porte le pire pronostic à long terme si lon considère les autres causes dun épanchement pleural sanglant.

Quelles autres considérations existent pour les patients présentant un épanchement pleural hémorragique ou un hémothorax?

Un conseil génétique doit être envisagé pour les personnes présentant des anomalies vasculaires ou du tissu conjonctif qui les prédisposent au développement dun hémothorax.

Quelle est la preuve?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. « Incidence and management of occult hemothoraces ». Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (Cette étude a porté sur 410 patients présentant un traumatisme thoracique en utilisant des radiographies thoraciques et une tomodensitométrie thoracique pour la présence dhémothorax. La radiographie thoracique a manqué lhémothorax dans 21% des cas.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. « Antibiotiques prophylactiques dans les traumatismes thoraciques: une méta-analyse de études de haute qualité ». World J Surg. vol. 30. 2006. pp. 1843-7. (Une méta-analyse des antibiotiques prophylactiques administrés pour lhémothorax lié à un traumatisme, établissant que des antibiotiques doivent être administrés; cependant, la durée idéale de ladministration dantibiotiques est inconnue.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. «Échographie durgence dans lévaluation aiguë de lhémothorax». Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (Dans une petite étude prospective de 61 brevets de traumatologie, léchographie a démontré une sensibilité de 92% et une spécificité de 100% dans le diagnostic de lhémothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. « Développement de lempyème post-traumatique chez les patients atteints dhémothorax retenu: résultats dune étude prospective et observationnelle AAST » . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. pp. 752-757. (Une étude multicentrique portant sur 328 patients traumatisés avec rétention dhémothorax a démontré une incidence globale dempyème de 26,8%. Parmi les patients développant un empyème après un hémothorax retenu, 94,3% ont nécessité des interventions supplémentaires, et beaucoup ont nécessité deux interventions ou plus au-delà de linsertion initiale du tube thoracique.)