Douleur cancéreuse

PsychologicalEdit

Stratégies dadaptationEdit

La manière dont une personne réagit à la douleur affecte lintensité de sa douleur (modérément), le degré de handicap ils vivent et l’impact de la douleur sur leur qualité de vie. Les stratégies employées par les gens pour faire face à la douleur cancéreuse comprennent le recours à laide des autres; persévérer dans ses tâches malgré la douleur; distraction; repenser les idées inadaptées; et la prière ou le rituel.

Certaines personnes souffrant de douleur ont tendance à se concentrer sur la signification menaçante de la douleur et à lexagérer, et à estimer leur propre capacité à faire face à la douleur comme étant pauvre. Cette tendance est qualifiée de « catastrophique ». Jusquà présent, peu détudes menées sur la catastrophisation de la douleur cancéreuse ont suggéré quelle est associée à des niveaux plus élevés de douleur et de détresse psychologique. Les personnes souffrant de douleur cancéreuse qui acceptent que la douleur persiste et sont néanmoins capables de mener une vie significative étaient moins susceptibles de catastrophisme. et la dépression dans une étude. Les personnes souffrant de douleur cancéreuse qui ont des objectifs clairs, ainsi que la motivation et les moyens datteindre ces objectifs, ont été trouvées dans deux études comme ressentant des niveaux beaucoup plus faibles de douleur, de fatigue et de dépression.

Personnes atteints dun cancer qui sont confiants dans leur compréhension de leur maladie et de son traitement, et confiants dans leur capacité à (a) contrôler leurs symptômes, (b) collaborer avec succès avec leurs aidants informels et (c) communiquer efficacement Les fournisseurs de soins de santé ont de meilleurs résultats de douleur. Les médecins devraient donc prendre des mesures pour encourager et faciliter une communication efficace et devraient envisager une intervention psychosociale.

Interventions psychosocialesModifier

Les interventions psychosociales affectent la quantité de douleur ressentie et la mesure dans laquelle elle interfère avec la vie quotidienne; et lAmerican Institute of Medicine et lAmerican Pain Society soutiennent linclusion de soins psychosociaux spécialisés et de qualité contrôlée dans le cadre de la gestion de la douleur cancéreuse. Les interventions psychosociales comprennent léducation (traitant entre autres de lutilisation correcte des analgésiques et une communication efficace avec les cliniciens) et la formation aux capacités dadaptation (changer les pensées, les émotions et les comportements grâce à la formation à des compétences telles que la résolution de problèmes, la relaxation, la distraction et la restructuration cognitive) . Léducation peut être plus utile aux personnes atteintes dun cancer de stade I et à leurs soignants, et la formation aux capacités dadaptation peut être plus utile aux stades II et III.

Ladaptation dune personne au cancer dépend essentiellement du soutien de leur famille et dautres aidants informels, mais la douleur peut sérieusement perturber ces relations interpersonnelles, de sorte que les personnes atteintes de cancer et les thérapeutes devraient envisager dimpliquer la famille et dautres aidants informels dans des interventions thérapeutiques psychosociales expertes et contrôlées par la qualité.

MedicationsEdit

Les directives de lOMS recommandent une administration orale rapide de médicaments en cas de douleur, en commençant, si la personne ne ressent pas de douleur intense, par des médicaments non opioïdes tels que le paracétamol, dipyrone, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou inhibiteurs de la COX-2. Ensuite, si le soulagement complet de la douleur nest pas obtenu ou si la progression de la maladie nécessite un traitement plus agressif, opioïdes légers comme la codéine, le dextropropoxyphène, la dihydrocodéine ou le tram adol sont ajoutés au régime non opioïde existant. Si cela est ou devient insuffisant, les opioïdes légers sont remplacés par des opioïdes plus puissants tels que la morphine, tout en poursuivant le traitement non opioïde, en augmentant la dose dopioïdes jusquà ce que la personne soit indolore ou que le soulagement maximal possible sans effets secondaires intolérables ait été obtenu. Si la présentation initiale est une douleur cancéreuse sévère, ce processus par étapes doit être ignoré et un opioïde puissant doit être commencé immédiatement en association avec un analgésique non opioïde. Cependant, une revue Cochrane de 2017 a révélé quil ny avait pas de preuves de haute qualité pour soutenir ou réfuter lutilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seuls ou en association avec des opioïdes pour les trois étapes de léchelle de douleur cancéreuse en trois étapes de lOMS. et quil existe des preuves de très faible qualité selon lesquelles certaines personnes souffrant de douleurs cancéreuses modérées ou sévères peuvent obtenir des bénéfices substantiels en une ou deux semaines.

Certains auteurs contestent la validité de la deuxième étape (opioïdes légers) et, soulignant leur plus grande toxicité et leur faible efficacité, soutiennent que les opioïdes légers pourraient être remplacés par de petites doses dopioïdes puissants (à lexception possible du tramadol en raison de son efficacité démontrée dans la douleur cancéreuse, de sa spécificité pour la douleur neuropathique et de son propriétés et potentiel réduit de dépression respiratoire par rapport aux opioïdes conventionnels).

Plus de la moitié des personnes atteintes dun cancer avancé et de la douleur auront besoin dopioïdes puissants, et ceux-ci en association avec des non-opioïdes les analgésiques peuvent produire une analgésie acceptable dans 70 à 90 pour cent des cas. La morphine est efficace pour soulager la douleur cancéreuse.Les effets secondaires des nausées et de la constipation sont rarement suffisamment graves pour justifier larrêt du traitement. La sédation et les troubles cognitifs surviennent généralement avec la dose initiale ou une augmentation significative de la posologie dun opioïde fort, mais saméliorent après une semaine ou deux de dosage constant. Un traitement antiémétique et laxatif doit être instauré en même temps que des opioïdes puissants pour contrer les nausées et la constipation habituelles. La nausée disparaît normalement après deux ou trois semaines de traitement, mais les laxatifs devront être maintenus de manière agressive. La buprénorphine est un autre opioïde avec des preuves de son efficacité, mais seulement des preuves de faible qualité le comparant à dautres opioïdes.

Les analgésiques ne doivent pas être pris «à la demande» mais «à lhorloge» (toutes les 3 à 6 heures) , avec chaque dose administrée avant que la dose précédente ne se soit dissipée, à des doses suffisamment élevées pour assurer un soulagement continu de la douleur. Les personnes qui prennent de la morphine à libération lente devraient également recevoir de la morphine à libération immédiate («de secours») à utiliser si nécessaire, pour les pics de douleur (douleur paroxystique) qui ne sont pas supprimés par les médicaments habituels.

Analgésie orale est le mode de livraison le moins cher et le plus simple. Dautres voies dadministration telles que sublinguale, topique, transdermique, parentérale, rectale ou rachidienne doivent être envisagées si le besoin est urgent, ou en cas de vomissements, de troubles de la déglutition, dobstruction du tractus gastro-intestinal, de mauvaise absorption ou de coma. Les preuves actuelles de lefficacité des timbres transdermiques de fentanyl dans le contrôle de la douleur chronique du cancer sont faibles, mais ils peuvent réduire les plaintes de constipation par rapport à la morphine orale.

Les maladies du foie et des reins peuvent affecter lactivité biologique des analgésiques. Lorsque des personnes dont la fonction hépatique ou rénale est diminuée sont traitées avec des opioïdes oraux, elles doivent être surveillées pour détecter la nécessité éventuelle de réduire la dose, dallonger les intervalles entre les doses ou de passer à dautres opioïdes ou à dautres modes dadministration. Le bénéfice des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être mis en balance avec leurs risques gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux.

Toutes les douleurs ne cèdent pas complètement aux analgésiques classiques, et aux médicaments qui ne sont pas traditionnellement considérés comme analgésiques mais qui réduisent la douleur dans certains cas, comme les stéroïdes ou les bisphosphonates, peut être employée en même temps que des analgésiques à nimporte quel stade. Les antidépresseurs tricycliques, les antiarythmiques de classe I ou les anticonvulsivants sont les médicaments de choix pour la douleur neuropathique. Ces adjuvants font partie des soins palliatifs et sont utilisés par jusquà 90 pour cent des personnes atteintes de cancer à lapproche de la mort. De nombreux adjuvants comportent un risque important de complications graves.

La réduction de lanxiété peut réduire le désagrément de la douleur, mais elle est moins efficace pour les douleurs modérées et sévères. Étant donné que les anxiolytiques tels que les benzodiazépines et les principaux tranquillisants contribuent à la sédation, ils ne doivent être utilisés que pour traiter lanxiété, la dépression, les troubles du sommeil ou les spasmes musculaires.

InterventionalEdit

Si le régime analgésique et adjuvant recommandé ci-dessus ne soulage pas suffisamment la douleur, des options supplémentaires sont disponibles.

RadiationEdit

La radiothérapie est utilisée lorsque le traitement médicamenteux échoue contrôler la douleur dune tumeur en croissance, comme dans les métastases osseuses (le plus souvent), la pénétration des tissus mous ou la compression des nerfs sensoriels. Souvent, de faibles doses sont suffisantes pour produire une analgésie, que lon pense être due à une réduction de la pression ou, éventuellement, à une interférence avec la production de produits chimiques analgésiques par la tumeur. Des produits radiopharmaceutiques ciblant des tumeurs spécifiques ont été utilisés pour traiter la douleur des maladies métastatiques . Le soulagement peut survenir dans la semaine suivant le traitement et peut durer de deux à quatre mois.

Bloc neurolytique Modifier

Un bloc neurolytique est la lésion délibérée dun nerf par lapplication de produits chimiques (auquel cas la procédure est appelée « neurolyse ») ou dagents physiques tels que la congélation ou léchauffement (« neurotomie »). Ces interventions provoquent une dégénérescence des fibres nerveuses et des interférences temporaires avec la transmission de signaux de douleur. Dans ces procédures, la fine couche protectrice autour de la fibre nerveuse, la lame basale, est préservée de sorte que, à mesure quune fibre endommagée repousse, elle se déplace dans son tube de lame basale et se connecte à lextrémité libre correcte, et la fonction peut être restaurée. La coupe chirurgicale dun nerf coupe ces tubes de la lame basale, et sans eux pour canaliser les fibres repoussées vers leurs connexions perdues, un névrome douloureux ou une douleur de désafférentation peut se développer. Cest pourquoi le neurolytique est préféré au bloc chirurgical.

Un bref bloc de «répétition» utilisant un anesthésique local doit être essayé avant le bloc neurolytique proprement dit, pour déterminer lefficacité et détecter les effets secondaires. Le but de ce traitement est lélimination de la douleur, ou la réduction de la douleur au point où les opioïdes peuvent être efficaces.Bien que le bloc neurolytique ne dispose pas détudes de résultats à long terme et de directives fondées sur des preuves pour son utilisation, pour les personnes atteintes dun cancer progressif et dune douleur incurable, il peut jouer un rôle essentiel.

Coupure ou destruction du tissu nerveuxModifier

La coupe chirurgicale ou la destruction du tissu nerveux périphérique ou central est désormais rarement utilisée dans le traitement de la douleur. Les procédures comprennent la neurectomie, la cordotomie, la lésion de la zone dentrée de la racine dorsale et la cingulotomie.

La coupe ou lablation de nerfs (neurectomie) est utilisée chez les personnes souffrant de douleur cancéreuse qui ont une espérance de vie courte et qui ne conviennent pas à un traitement médicamenteux en raison de linefficacité ou de lintolérance. Parce que les nerfs transportent souvent des fibres sensorielles et motrices, la déficience motrice est un effet secondaire possible de la neurectomie. Un résultat courant de cette procédure est la «douleur de désafférentation» où, 6 à 9 mois après la chirurgie, la douleur revient avec une plus grande intensité.

La cordotomie consiste à couper les fibres nerveuses qui remontent le quadrant avant / latéral (antérolatéral) de la moelle épinière, transportant des signaux de chaleur et de douleur vers le cerveau.

La douleur de la tumeur pancoast a été traitée efficacement avec une lésion de la zone dentrée de la racine dorsale (destruction dune région de la moelle épinière où les signaux de douleur périphérique traversent la moelle épinière fibres); il sagit dune intervention chirurgicale majeure qui comporte un risque deffets secondaires neurologiques importants.

La cingulotomie consiste à couper les fibres nerveuses du cerveau. Il réduit le désagrément de la douleur (sans affecter son intensité), mais peut avoir des effets secondaires cognitifs.

HypophysectomyEdit

Lhypophysectomie est la destruction de lhypophyse et a réduit la douleur chez certains cas de douleur métastatique du cancer du sein et de la prostate.

Analgésie contrôlée par le patient Modifier

Pompe intrathécale

Une pompe intrathécale externe ou implantable infuse un anesthésique local tel que la bupivacaïne et / ou un opioïde comme la morphine et / ou le ziconotide et / ou un autre analgésique non opioïde comme la clonidine (actuellement uniquement ziconotide sont les seuls agents approuvés par la US Food and Drug Administration pour lanalgésie informatique) directement dans t Lespace rempli de liquide (la cavité sous-arachnoïdienne) entre la moelle épinière et sa gaine protectrice, fournissant une analgésie améliorée avec des effets secondaires systémiques réduits. Cela peut réduire le niveau de douleur dans des cas autrement insolubles. Cathéter péridural à long terme La couche externe de la gaine entourant la moelle épinière est appelée la dure-mère. Entre celle-ci et les vertèbres environnantes se trouve lespace épidural rempli de tissu conjonctif, de graisse et de vaisseaux sanguins et traversé par les racines nerveuses spinales. Un cathéter péridural à long terme peut être inséré dans cet espace pendant trois à six mois, pour administrer des anesthésiques ou des analgésiques. La ligne portant le médicament peut être enfilée sous la peau pour émerger à lavant de la personne, un processus appelé «tunneling», recommandé avec une utilisation à long terme pour réduire le risque que toute infection au site de sortie atteigne lespace péridural.

Stimulation de la moelle épinièreModifier

La stimulation électrique des colonnes dorsales de la moelle épinière peut produire une analgésie. Tout dabord, les sondes sont implantées, guidées par fluoroscopie et rétroaction du patient, et le générateur est porté à lextérieur pendant plusieurs jours pour évaluer lefficacité. Si la douleur est réduite de plus de moitié, la thérapie est jugée appropriée. Une petite poche est coupée dans le tissu sous la peau des fesses supérieures, de la paroi thoracique ou de labdomen et les sondes sont enfilées sous la peau du site de stimulation à la poche, où elles sont fixées au générateur parfaitement ajusté. Il semble être plus utile avec la douleur neuropathique et ischémique que la douleur nociceptive, mais les preuves actuelles sont trop faibles pour recommander son utilisation dans le traitement de la douleur cancéreuse.

Médecine complémentaire et alternativeModifier

En raison de la mauvaise qualité de la plupart des études de médecine complémentaire et alternative dans le traitement de la douleur cancéreuse, il nest pas possible de recommander lintégration de ces thérapies dans la prise en charge de la douleur cancéreuse.Il existe de faibles preuves dun bénéfice modeste de lhypnose; les études de massothérapie ont produit des résultats mitigés et aucune na trouvé de soulagement de la douleur après 4 semaines; Les résultats du Reiki et de la thérapie tactile nétaient pas concluants; lacupuncture, le traitement de ce type le plus étudié, na démontré aucun bénéfice en tant quanalgésique dappoint dans la douleur cancéreuse; les preuves de la musicothérapie sont équivoques; et certaines interventions à base de plantes telles que le PC-SPES, le gui et le palmier nain sont connues pour être toxiques pour certaines personnes atteintes de cancer. Les preuves les plus prometteuses, bien quelles soient encore faibles, concernent les interventions corps-esprit telles que le biofeedback et les techniques de relaxation.

Obstacles au traitementModifier

Malgré la publication et la disponibilité immédiate de preuves simples et efficaces fondés sur les directives de gestion de la douleur de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) et dautres, de nombreux prestataires de soins médicaux ont une mauvaise compréhension des aspects clés de la gestion de la douleur, y compris lévaluation, la posologie, la tolérance, la dépendance et les effets secondaires, et beaucoup ne le savent pas. la douleur peut être bien contrôlée dans la plupart des cas. Au Canada, par exemple, les vétérinaires reçoivent cinq fois plus de formation sur la douleur que les médecins et trois fois plus de formation que les infirmières. Les médecins peuvent également sous-traiter la douleur par peur dêtre audités par un organisme de réglementation.

Les problèmes institutionnels systémiques dans la prestation de la gestion de la douleur comprennent le manque de ressources pour une formation adéquate des médecins, les contraintes de temps, le défaut gestion de la douleur en milieu clinique, remboursement dassurance inadéquat pour la gestion de la douleur, manque de stocks suffisants de médicaments contre la douleur dans les régions les plus pauvres, politiques gouvernementales obsolètes sur la gestion de la douleur cancéreuse et réglementations gouvernementales et institutionnelles excessivement complexes ou restrictives sur la prescription, lapprovisionnement et ladministration des médicaments opioïdes.

Les personnes atteintes de cancer peuvent ne pas signaler de douleur en raison des coûts du traitement, une conviction que la douleur est inévitable, une aversion pour les effets secondaires du traitement, la peur de développer une dépendance ou une tolérance, la peur de distraire le médecin de traiter la maladie ou de peur de masquer un symptôme important pour suivre lévolution de la maladie. Les personnes peuvent être réticentes à prendre des analgésiques adéquats parce quelles ne connaissent pas leur pronostic ou peuvent ne pas vouloir accepter leur diagnostic. Le fait de ne pas signaler la douleur ou la réticence malavisée à prendre des analgésiques peut être surmontée par un encadrement sensible.