Diagnostic et traitement de la maladie du sirop dérable: étude de 36 patients

Objectif: Évaluer une approche pour le diagnostic et le traitement de maladie du sirop dérable (TMS).

Méthodes: Les antécédents familiaux et les tests moléculaires pour la mutation Y393N de la sous-unité E1alpha de lalpha-cétoacide déshydrogénase à chaîne ramifiée nous permettent didentifier les nourrissons à haut risque de TMS. Les concentrations dacides aminés ont été mesurées dans des échantillons sanguins de ces nourrissons à risque âgés de 12 à 24 heures. Dix-huit autres nourrissons atteints de TMS ont été diagnostiqués entre 4 et 16 jours en raison dune maladie métabolique. Un protocole de traitement du TMS a été conçu pour 1) inhiber le catabolisme des protéines endogènes, 2) soutenir la synthèse des protéines, 3) prévenir les carences en acides aminés essentiels et 4) maintenir une osmolarité sérique normale. Notre protocole met laccent sur lamélioration de lanabolisme des protéines et la correction alimentaire des déséquilibres des acides aminés plasmatiques plutôt que sur lélimination de la leucine par dialyse ou hémofiltration. Pendant les maladies aiguës, le taux de diminution du taux plasmatique de leucine a été surveillé comme un indice de synthèse protéique nette. Le protocole de traitement des maladies aiguës comprenait lutilisation de mannitol, de furosémide et de solution saline hypertonique pour maintenir ou rétablir une sodium sérique normale et une osmolarité extracellulaire et ainsi prévenir ou inverser lœdème cérébral potentiellement mortel. Des principes similaires ont été suivis pour la prise en charge des malades et des patients en bonne santé, en particulier au cours de la première année, lorsquil était nécessaire de faire correspondre soigneusement lapport en acides aminés à chaîne ramifiée avec des taux de croissance en évolution rapide. Lexcrétion de cétoacides à chaîne ramifiée a été fréquemment surveillée à domicile et les niveaux dacides aminés à chaîne ramifiée ont été mesurés au cours dune visite clinique de routine, permettant un diagnostic et un traitement immédiats des dérangements métaboliques.

Résultats: 1) Dix-huit nouveau-nés atteints de TMS ont été identifiés dans le groupe à haut risque (n = 39) entre 12 et 24 heures en utilisant lanalyse des acides aminés du plasma ou du sang total collectés sur papier filtre. Le rapport molaire de la leucine à lalanine dans le plasma variait de 1,3 à 12,4, comparé à une plage témoin de 0,12 à 0,53. Aucun des nourrissons identifiés avant lâge de 3 jours et pris en charge par notre protocole de traitement nest tombé malade pendant la période néonatale, et 16 des 18 ont été pris en charge sans hospitalisation. 2) En utilisant notre protocole de traitement, 18 nourrissons supplémentaires qui étaient intoxiqués biochimiquement au moment du diagnostic ont récupéré rapidement. Chez tous les nourrissons, les taux plasmatiques de leucine ont diminué à < 400 micromoles / L entre 2 et 4 jours après le diagnostic. Les taux de diminution du taux plasmatique de leucine en utilisant une combinaison de nutrition entérale et parentérale étaient systématiquement plus élevés que ceux rapportés pour la dialyse ou lhémoperfusion. La prévention des carences aiguës en isoleucine, en valine et autres acides aminés plasmatiques par des suppléments appropriés a permis une diminution soutenue des taux plasmatiques de leucine jusquà la plage thérapeutique de 100 à 300 micromoles / L, moment auquel la leucine alimentaire a été introduite. 3) Le suivi des 36 nourrissons sur > 219 années-patients a montré que, bien que les infections courantes entraînent fréquemment une perte de contrôle métabolique, le taux global dhospitalisation après la période néonatale nétait que de 0,56 jours par patient par année de suivi, et les résultats développementaux étaient uniformément bons. Quatre patients ont développé un œdème cérébral potentiellement mortel à la suite dune intoxication métabolique induite par une infection, mais tous se sont rétablis. Ces 4 patients ont chacun montré des preuves quune diminution aiguë de la concentration sérique de sodium et une diminution de losmolarité sérique étaient associées à une progression rapide de lœdème cérébral au cours de leurs maladies aiguës.

Conclusions: Les TMS classiques peuvent être gérés pour permettre une évolution néonatale bénigne, une croissance et un développement normaux et de faibles taux dhospitalisation. Cependant, la fonction neurologique peut se détériorer rapidement à tout âge en raison dune intoxication métabolique provoquée par des infections et des blessures courantes. La gestion efficace de la physiopathologie complexe de ce trouble biochimique nécessite une gestion intégrée des soins médicaux généraux et de la nutrition, ainsi que le contrôle de plusieurs variables qui influencent lanabolisme et le catabolisme des protéines endogènes, les concentrations plasmatiques dacides aminés et losmolarité sérique.