Deux types dinfarctus lacunaires

Les infarctus lacunaires sont principalement causés par une maladie des petits vaisseaux occlus une petite artère perforante. Lors de lautopsie, Fisher1 a distingué 2 types de pathologie vasculaire sous-jacente: la lipohyalinose et la microatheromatose. La lipohyalinose était présente principalement chez les patients souffrant dhypertension au cours de la vie, alors que les lacunes constatées par Fisher étaient petites, multiples et asymptomatiques. La microatheromatose a été observée principalement chez des patients présentant des lacunes symptomatiques uniques et plus importantes. Les hypodensités de la substance blanche périventriculaire à la TDM, ou soi-disant leucoaraiose (LA), sont également causées par la lipohyalinose de la substance blanche perforant les petites artères.2 LA a également été associée à lhypertension.3 Plus tôt, nous avons constaté que les patients victimes dun AVC lacunaire avec ≥1 Les infarctus lacunaires asymptomatiques à la tomodensitométrie étaient significativement plus fréquents chez les patients atteints de LA et dhypertension que les patients sans petits infarctus profonds asymptomatiques.4 De plus, nous avons constaté que les infarctus lacunaires symptomatiques étaient plus importants que les infarctus asymptomatiques. Ces données concordaient avec les découvertes pathologiques de Fisher. À partir de ces données, nous avons émis lhypothèse que les 2 types de pathologie sous-jacente des petits vaisseaux (lipohyalinose et microatheromatose) pouvaient être distingués au cours de la vie et que lhypertension, en particulier lhypertension sévère, est plus fortement liée à la lipohyalinose.4 Des études pathologiques suggèrent que le terme «artériolosclérose »Serait plus appropriée que la lipohyalinose, bien que les raisons de cette préférence diffèrent dune étude à lautre.2,5

Résultats détudes cliniques, 6,7 études sur la réactivité cérébrovasculaire8,9 ou le flux sanguin cérébral, 10,11 et des études chez des personnes neurologiquement normales12,13 sont en accord avec notre hypothèse. Une autre preuve quune vasculopathie des petits vaisseaux similaire sous-tend à la fois lAL et plusieurs infarctus profonds multiples est venue dune étude CT de suivi qui a montré une progression marquée des deux phénomènes, principalement dans lAVC lacunaire patients.14 Deux autres études ont également montré une progression des lésions de la substance blanche dans les accidents vasculaires cérébraux lacunaires.15,16 Certains chercheurs nont trouvé aucune preuve en faveur de o f lhypothèse de 2 types différents daccidents vasculaires cérébraux lacunaires17,18 ou a déclaré précédemment quune pathologie sous-jacente similaire dans les accidents vasculaires cérébraux lacunaires silencieux et AL reste incertaine19. On ne sait pas comment la progression de la lésion influence le pronostic après un premier accident vasculaire cérébral lacunaire. Si les patients avec un seul AVC lacunaire symptomatique avaient un meilleur pronostic au fil du temps que ceux avec des lésions lacunaires silencieuses concomitantes, cela fournirait des arguments supplémentaires en faveur de 2 types distincts dAVC lacunaire. Pour tester cette hypothèse, nous avons réalisé une étude de suivi chez 339 patients ayant eu un premier AVC lacunaire.

Patients et méthodes

Les patients étaient enregistrés à Maastricht Registre des AVC, qui est un registre prospectif à lhôpital universitaire de Maastricht de tous les patients victimes dun AVC > 18 ans avec des symptômes persistants > 24 heures.14 Les patients ont été enregistrés prospectivement et consécutivement entre juillet 1987 et mars 1992. Le dernier suivi a été achevé en mai 1995.

Tous les patients ont été examinés le plus tôt possible après ladmission ou lors de la première visite en clinique externe . Les examens de routine comprenaient des analyses de sang et durine standard, un ECG à 12 dérivations, une radiographie pulmonaire, des études échographiques et un scanner cérébral ou une IRM. Au moment de linclusion du patient dans cette étude, lIRM nétait pas disponible pour une utilisation régulière, de sorte que les données de neuroimagerie étaient basées sur la tomodensitométrie. Une échocardiographie, une surveillance 24 heures (Holter) et une angiographie cérébrale ont été réalisées chez des patients sélectionnés. Les données ont été enregistrées sur des formes standard.

Linfarctus lacunaire était défini comme un syndrome dAVC aigu avec une lésion tomodensitométrique compatible avec locclusion dune seule artère perforante, constituée dune sous-corticale (noyaux gris centraux, capsule interne, tronc cérébral) , petite lésion hypodense nettement délimitée, dun diamètre < 15 mm. Si aucune lésion de ce type nétait visible ou si aucun scanner na été réalisé, nous avons utilisé les critères établis de signes moteurs et / ou sensoriels unilatéraux impliquant la totalité dau moins 2 des 3 parties du corps (visage, bras, jambe) sans trouble de conscience , champs visuels, langage ou autres fonctions corticales. Nous avons distingué 4 syndromes lacunaires: accident vasculaire cérébral purement moteur, accident vasculaire cérébral sensori-moteur, accident vasculaire cérébral sensoriel pur et syndrome dhémiparésie atactique / dysarthrie de la main maladroite.20

Deux neurologues connaissant le type et le site probable de lAVC mais qui ont été aveuglés pour les données sur les résultats, nous avons examiné les tomodensitogrammes séparément et indépendamment, comme décrit précédemment.4 En cas de désaccord, nous avons essayé de parvenir à un consensus par argument. Si le consensus ne pouvait pas être obtenu, CT était considéré comme négatif pour cet élément particulier. Un infarctus cérébral silencieux a été défini comme décrit ailleurs.21 Nous avons distingué les patients avec ≥ 1 lésions lacunaires asymptomatiques au scanner (LACI +) des patients sans ces lésions (LACI-).Pour contraster davantage les deux types, nous avons comparé des patients lacunaires avec au moins 1 lésion lacunaire asymptomatique et LA (LACI + / +) à des patients ne présentant aucune de ces caractéristiques (LACI – / -).

En plus de lâge et sexe, les facteurs de risque vasculaires suivants ont été enregistrés: hypertension (hypertension connue, traitée ou non, ou au moins 2 relevés de tension artérielle > 160/90 mm Hg avant lAVC ou > 1 semaine après un AVC), diabète sucré (DM; diabète connu, traité ou non; glucose sérique à jeun > 7 mmol / L; ou un taux postprandial > 11 mmol / L au moins 2 fois avant ou au moins 3 jours après un AVC), cardiopathie ischémique (angine de poitrine connue ou traitée, présence dun ancien (> 6 semaines) infarctus du myocarde ou modifications typiques de lECG) et sténose carotidienne significative (réduction du diamètre de > 50% de la carotte interne ipsilatérale id artère documentée sur investigation non invasive avec échographie ou angiographie). Le handicap a été évalué avec le score de Rankin modifié.22 Nous avons également utilisé le score de Rankin modifié pour mesurer la gravité initiale de lAVC. Bien que nous ayons réalisé que léchelle de Rankin nétait pas conçue pour mesurer le degré de handicap fonctionnel dans la phase aiguë de lAVC, nous avons décidé dutiliser cette échelle en raison de sa familiarité et de sa facilité dapplication. Nous avons dichotomisé le score Rankin en 2 catégories, fonctionnellement indépendantes (score Rankin de 0, 1, 2 ou 3) et fonctionnellement dépendantes (score Rankin de 4 ou 5), pour des analyses statistiques du résultat fonctionnel. La maladie pulmonaire obstructive chronique LA a été définie comme une hypodensité focale ou diffuse dans la substance blanche périventriculaire ou profonde, nimpliquant pas le cortex, avec des marges mal définies pour la distinguer de linfarctus. Pour le diagnostic daccident vasculaire cérébral récurrent, il devait y avoir des preuves dun nouveau déficit neurologique ou dune aggravation dun déficit préexistant qui ne pouvait pas être attribué à un effet secondaire du traitement médicamenteux ou à une maladie intercurrente survenue au moins 72 heures après le premier AVC. Les patients souffrant dune détérioration des activités de la fonction quotidienne sans de tels nouveaux déficits nont pas été enregistrés comme cas dAVC récurrents. De plus, les nouvelles lésions asymptomatiques sur tout scanner répété nont pas été incluses. Le sous-type de lAVC récidivant a été défini par CT ou à partir des informations cliniques seules si aucun CT na été réalisé. Pour les différents sous-types dAVC récidivant ischémique, les mêmes définitions que pour le premier événement ont été utilisées.

Lhémorragie intracérébrale était enregistrée comme un AVC récurrent si le scanner montrait une lésion hyperdense radiologiquement compatible avec un hématome intracérébral ou si limage était fortement évocatrice dun hématome intracrânien si aucune scintigraphie nétait réalisée. Il sagissait principalement de patients décédés dans les 2 jours suivant le début de lAVC avec des signes de hernie transtentorielle, mais sans anomalies focales initiales observées ou qui présentaient une dépression sévère avec des céphalées, des vomissements ou les deux immédiatement après le début de lAVC.23 Aucun des patients présentant une hémorragie intracérébrale comme AVC récurrent utilisé des anticoagulants.

Nous avons effectué un suivi transversal. Aucun patient na été perdu de vue. Les données des patients réadmis à notre hôpital après un AVC récurrent ont été obtenues. Les données des patients qui visitent toujours régulièrement le service de consultation externe ont été enregistrées. Si les patients ne se rendaient plus au service ambulatoire, notre première étape était un entretien téléphonique standard avec le médecin généraliste du patient. Si le médecin généraliste du patient était inconnu ou si le patient avait quitté la région de Maastricht, nous avons interrogé le patient ou ses proches par téléphone. Nous avons également visité des maisons de soins infirmiers si le patient était admis dans un tel établissement et obtenu des données pertinentes à partir des dossiers des patients ou en interrogeant le médecin traitant.

La cause du décès était définie comme le premier AVC, un AVC récurrent, un myocarde infarctus, autre maladie cardiaque, événements vasculaires non cardiaques, maladie pulmonaire, cancer, toute autre cause spécifique de décès résultant du premier AVC ou récidivant, infarctus du myocarde, autre maladie cardiaque, autre maladie vasculaire ou mort subite.

Population de létude

Sur les 998 premiers patients atteints dun infarctus cérébral, 339 (34%) ont eu un AVC lacunaire. Parmi ceux-ci, 333 ont eu au moins 1 TDM lorsquils ont eu le premier AVC. Sur les 48 patients ayant subi un AVC récidivant, 37 patients ont été admis à notre hôpital, et dans 36 de toutes les récidives (75%), un scanner a été effectué.

Temps moyen ± écart-type entre le premier AVC et le suivi final -up était de 785 ± 479 jours pour le groupe avec des lésions asymptomatiques et de 865 ± 545 jours pour le groupe sans. Pour les survivants, la durée moyenne de suivi était de 872 ± 459 jours pour le groupe avec des lésions asymptomatiques et de 953 ± 526 jours pour ceux sans.

Analyse statistique

Pour les deux sous-types lacunaires, nous avons calculé et comparé les caractéristiques de base. En utilisant les mêmes tests, nous avons comparé la mortalité à 30 jours, 1 an et totale; Récidive dAVC à 30 jours, 1 an et total; et résultat fonctionnel ultime entre les sous-types dAVC. Certaines associations ont été testées avec une analyse de régression logistique multivariée. Des analyses de régression de Cox pour la survie et la récidive dAVC ont été effectuées avec le sous-type lacunaire ajouté au modèle standard; plus tard, LA a été ajouté pour rechercher des prédicteurs significatifs dans une analyse en fonction du temps. Nous avons construit des courbes de Kaplan-Meier pour la survie et pour la survie sans accident vasculaire cérébral récurrent avec sous-type lacunaire comme les différentes strates et avec des tests de log-rank pour la signification. Pour la comparaison des sous-types dAVC récurrents, nous avons utilisé lanalyse univariée un2.

Résultats

Mortalité

Accident vasculaire cérébral récurrent

Il y avait deux fois plus de récidive AVC dans le groupe LACI + (Tableau 1) à la fin du suivi. Bien que lestimation ponctuelle du RC pour le taux de récidive dAVC à 30 jours dans LACI + par rapport à LACI− était de 4,08, la différence nétait pas statistiquement significative. La régression de Cox a détecté DM (OR, 2,08; IC à 95%, 1,12 à 3,88; P = 0,021) et LACI + versus LACI− (OR, 1,94; IC à 95%, 1,08 à 3,48; P = 0,025) comme prédicteurs indépendants de la récidive dAVC. Six accidents vasculaires cérébraux récurrents étaient des hémorragies intracrâniennes, et 5 dentre eux sont survenus dans le groupe LACI +, constituant un quart de toutes les récidives dans ce groupe, alors que seulement 4% des récidives étaient des hémorragies dans le groupe LACI− (Tableau 2). Sur les 14 infarctus récidivants non lacunaires, 9 sont survenus dans le groupe LACI−. Les courbes de Kaplan-Meier de survie sans accident vasculaire cérébral récurrent sont présentées à la figure 2. LACI + avait une survie sans AVC moins favorable que LACI− (test du log-rank, P = 0,0121).

Résultat fonctionnel à la fin du suivi

Analyse restreinte de LACI + / + et LACI – / –

Discussion

Dans ce groupe assez large et bien défini de patients victimes dun AVC lacunaire, nous avons trouvé que lhypertension et lAL étaient associés à un accident vasculaire cérébral lacunaire avec ≥ 1 lésions ischémiques silencieuses, profondes et petites à la tomodensitométrie. Cette découverte concorde avec celle de notre série initiale plus petite.4 Des études pathologiques ont montré que lartériolosclérose médullaire des petits vaisseaux était la vasculopathie sous-jacente de lAV.2,5 Par conséquent, nous avons émis lhypothèse que lartériolosclérose des petits vaisseaux pourrait être la principale vasculopathie sous-jacente dans les AVC lacunaires. patients atteints de lésions concomitantes petites, profondes et silencieuses, avec lhypertension comme facteur de risque majeur, peut-être une hypertension plus sévère étant encore plus importante.4 Certains auteurs nont trouvé aucune preuve en faveur de cette hypothèse, mais la conception de leur étude na pas permis de conclure à cet égard.17,18 Dautres, cependant, ont soutenu lidée de 2 types différents daccident vasculaire cérébral lacunaire.6–8,10,12,13 Une étude de suivi par tomodensitométrie a soutenu lhypothèse et a montré que les lésions progressaient avec le temps malgré laccident vasculaire cérébral secondaire habituel. traitement préventif.14 Contrairement à nos résultats, Corea et al24 nont pas détecté de relation entre la présence de lésions silencieuses et le pronostic, mais leur série était presque 5 fois plus petit que le nôtre.

Nos résultats actuels ajoutent des preuves à lidée de 2 types dAVC lacunaires différents car le pronostic différait entre les 2 groupes, avec un pronostic plus défavorable pour les patients avec ≥1 lésions silencieuses au scanner . La différence de pronostic était encore plus prononcée lorsque nous avons comparé plus fortement les groupes en comparant les patients LACI + / + avec les patients LACI – / -. Par conséquent, comme les facteurs de risque diffèrent, les associations avec lAL diffèrent, la progression des lésions diffère et les pronostics diffèrent, on peut bien parler de 2 entités dAVC lacunaires avec différentes vasculopathies sous-jacentes: lathéromatose des petits vaisseaux chez la plupart des patients avec un seul AVC lacunaire symptomatique et une artériolosclérose chez ceux avec ≥ 1 lésions lacunaires silencieuses. Lartériolosclérose est également la vasculopathie sous-jacente la plus fréquente dans les hémorragies intracérébrales primaires, lhypertension étant le facteur de risque le plus important.25,26 Samuelsson et al28 ont trouvé que 15% des récidives dAVC dans le premier infarctus lacunaire étaient des hémorragies.Le fait quun quart de tous les accidents vasculaires cérébraux récurrents chez nos patients présentant ≥ 1 lésions silencieuses et un tiers du groupe le plus sélectionné étaient une hémorragie intracérébrale primaire soutient en outre lidée de lartériolosclérose en tant que vasculopathie sous-jacente chez ces patients.

Auparavant, nous avons constaté que la plupart des premiers infarctus lacunaires symptomatiques se situaient dans la zone alimentée par lartère choroïdienne antérieure, alors que la plupart des lésions asymptomatiques étaient situées dans la zone alimentée par les pénétrateurs lenticulostriats.4,29 En plus dêtre hétérogènes en termes de pathologie. réaction de la paroi vasculaire à lhypertension, ces 2 systèmes vasculaires différents diffèrent dans la sensibilité à lhypertension: une hypertension plus sévère peut être nécessaire pour le développement de lartériolosclérose. Labsence de diminution de la baisse de la pression artérielle nocturne peut jouer un rôle car elle était liée à la présence de LA.30,31 Ceci, cependant, reste à étudier. Une autre possibilité est que lhypertension grave et lartériolosclérose cérébrale ont une cause commune, encore inconnue.

Il est évident que les 2 types dAVC lacunaire ne sexcluent pas mutuellement. Plus dun mécanisme physiopathologique peut être présent dans les différents sous-types dAVC ischémique.32 Cupini et al33 ont récemment découvert un lien étroit entre une réactivité cérébrovasculaire altérée et la présence dinfarctus sous-corticaux silencieux, ce qui indique un rôle des facteurs hémodynamiques dans ce groupe de patients. Lhypertension est un facteur de risque primaire ou attributif particulièrement important dAVC en général.

Essayer de distinguer différents sous-groupes dAVC ischémique ne se résume pas à une fracture épidémiologique des cheveux. Identifier des entités distinctes bien définies dAVC peut faciliter la recherche sur les causes sous-jacentes de la maladie au niveau moléculaire cellulaire. Bien que diverses anomalies génétiques qui augmentent le risque daccident vasculaire cérébral soient connues, la base moléculaire de la maladie cérébrovasculaire athéroscléreuse en général reste insaisissable. En outre, le criblage de polymorphismes génomiques mesurables na jusquà présent pas conduit à une augmentation substantielle de la compréhension des anomalies biologiques cellulaires sous-jacentes à la maladie. Le « côté groupé » du spectre de la façon détudier les maladies a conduit à une compréhension considérable de la pathogenèse et des possibilités de traitement de lAVC. Le « côté fractionnement » peut simplement être une voie supplémentaire opportune à suivre pour obtenir de plus amples informations sur les anomalies fondamentales infarctus cérébral ischémique sous-jacent.

Notes en bas de page