Déchirures de la racine méniscale médiale: réparez-le ou laissez-le tranquille
Question: À votre avis, quand réparez-vous les déchirures de la racine méniscale médiale? Quand les laissez-vous seuls?
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Un diagnostic approprié augmente la satisfaction du patient après une réparation radiculaire méniscale médiale
Médiale et latérale Les ménisques sont des structures de fibrocartilage en forme de croissant qui assurent la congruence, la stabilisation et la lubrification des articulations et agissent comme des « amortisseurs » pour la préservation des articulations. Pendant les activités de mise en charge, les ménisques dissipent les charges axiales et contiennent les contraintes de cercle. la charge articulaire totale du compartiment médial du genou, protégeant ainsi le cartilage articulaire dune force excessive.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Larmes à la racine méniscale médiale modifier la biomécanique et la cinématique du genou, qui provoquent une dégénérescence précoce de larticulation. Il a été montré que le pic de pression de contact tibio-fémoral après une méniscectomie totale est égal à un milieu postérieur l déchirure de la racine du ménisque.
Des études cinématiques / biomécaniques récentes ont également montré limportance du ménisque médial pour la translation antérieure du genou. Labsence du ménisque médial (déchirure complète de la racine méniscale médiale) impose de fortes contraintes sur le LCA, le ligament primaire qui empêche la translation antérieure du genou.
Diagnostic
Faire un diagnostic de déchirure de la racine méniscale médiale est difficile car les antécédents typiques de verrouillage, de capture ou de cession sont moins susceptibles dêtre présents. Le plus souvent, le patient se plaindra dune douleur au niveau des articulations accompagnée dun événement traumatique mineur, tel que saccroupir. De même, les résultats de lexamen physique dun épanchement, un test McMurray positif et un test Apley grind positif ne sont généralement pas présents.
Les signes les plus fréquemment rencontrés sont une douleur au genou postérieur avec une flexion profonde et une sensibilité de la ligne articulaire. Un autre résultat de lexamen est la palpation de la ligne de larticulation antéro-médiale, tout en plaçant une contrainte varus sur un genou complètement étendu et en ressentant une extrusion méniscale. Cette extrusion devrait disparaître sans stress.
Les séquences dIRM coronale sont généralement considérées comme les meilleures images pour la visualisation des déchirures de la racine méniscale médiale (Figure 1). Alors que la visualisation de la racine méniscale peut être difficile en raison de la taille de la tranche dIRM, du type dIRM et de la force de lIRM, une extrusion de plus de 3 mm est fortement corrélée à une déchirure de la racine. Le «signe fantôme» ou labsence dun ménisque identifiable antérieur au ligament croisé postérieur indique également une déchirure radiculaire (Figure 2). En fonction de lépaisseur de la coupe, les images IRM axiales peuvent montrer la déchirure radiculaire (Figure 3).
Traitement
Historiquement, les déchirures de la racine méniscale médiale ont été traitées de manière conservatrice ou par méniscectomie partielle. Avec les progrès des techniques chirurgicales et de linstrumentation, la réparation radiculaire méniscale est une option viable qui peut restaurer la biomécanique et la cinématique Bien que le succès dune réparation radiculaire méniscale repose sur des indications appropriées pour la réparation, toutes les déchirures radiculaires méniscales médiales ne doivent pas être réparées.
Les déchirures de la racine méniscale médiale sont plus fréquemment diagnostiquées chez les patients âgés de plus de 40 ans, en surpoids et ne se souvenant pas dun événement incitant.Les radiographies peuvent ou non montrer un rétrécissement de lespace articulaire médial. En plus de la déchirure de la racine, lIRM montre souvent une perte ou une fissure chondrale, dautres zones de déchirure méniscale, un œdème de la moelle osseuse ou la formation dostéophytes (Figure 5).
Nous pensons que ces déchirures sont de nature plus dégénérative, et il ny a aucune preuve pour soutenir quen réparant ces déchirures de la racine méniscale médiale, la dégénérescence du genou sera reportée ou arrêtée. Il semble que dans le genou ci-dessus, la biologie du compartiment médial ait dégénéré de la piste de ski de manière dégénérative et linversion de cette chute de la pente de ski semble non prouvée à ce stade, en particulier chez le patient à faibles exigences fonctionnelles, qui est plus âgé. de plus de 40 ans et qui a un IMC supérieur à 30. Nous avons également observé des avulsions radiculaires méniscales complètes dans le genou ligament croisé avec lésion complète du ligament médial et du ligament oblique postérieur qui souvre en pleine extension. Il est important que ces avulsions radiculaires soient réparées anatomiquement jusquà los. Le repère anatomique pour la réparation est antérieur à lempreinte PCL sur le tibia.
Le candidat idéal pour une réparation radiculaire méniscale médiale est un individu de moins de 40 ans qui se présente après un événement traumatique aigu avec un IMC inférieur plus de 30 et une IRM qui montre une déchirure de la racine méniscale médiale sans signes secondaires dostéoarthrose ou de désalignement varus. Cependant, ces patients sont rares. Un cas peut également être fait pour des réparations de la racine méniscale médiale pour une déchirure de la racine méniscale médiale aiguë symptomatique et éventuellement chronique chez un patient non obèse âgé de plus de 40 ans avec une IRM qui ne présente pas de changements arthritiques précoces. Nous pensons quen réparant ces larmes, le processus dégénératif peut être retardé ou arrêté (Figure 6).
Le ménisque médial est un stabilisateur secondaire important du genou. Les genoux avec un ménisque médial déficient et une déchirure du LCA ont une translation tibiale antérieure augmentée denviron 60% à 90 ° de flexion. Il a été rapporté que la force subie par le ménisque médial dans le genou déficient en ACL augmentait de 52% en extension complète et de 197% à 60 ° de flexion sous une charge de 134-N. Réciproquement, une force accrue est également placée sur une greffe du LCA avec un ménisque médial déficient. En tant que tel, il est essentiel de réparer les déchirures de la racine méniscale médiale pendant la reconstruction du LCA pour aider à stabiliser le genou, ainsi que pour réduire les stress subis par la greffe.
Résumé
Le ménisque médial est une structure importante qui assure la stabilité, dissipe la force et aide à fournir une cinématique normale du genou. Il a été démontré que les déchirures de la racine méniscale médiale postérieure perturbent le mouvement normal du genou, entraînant une arthrite dégénérative.
De nouvelles avancées chirurgicales permettent aux chirurgiens de réparer ces déchirures. Le succès et la satisfaction du patient après une réparation radiculaire méniscale médiale sont initialement établis après un diagnostic approprié et la sélection du patient.
Divulgations: Blake et Johnson ne rapportent aucune divulgation financière pertinente.
Lintervention chirurgicale des déchirures de la racine méniscale médiale préserve la fonction articulaire
Les déchirures de la racine méniscale médiale sont des déchirures «radiales» à moins de 1 cm de linsertion de la racine méniscale ou une avulsion de linsertion du ménisque. Ces blessures Il a été rapporté que la charge articulaire modifie la charge articulaire en raison de lincapacité du ménisque à convertir les charges axiales en contraintes cerceau. Cela entraîne une diminution de la surface de contact et une augmentation de la pression de contact et entraîne finalement une surcharge articulaire et des modifications dégénératives du genou similaires à un état de méniscectomie totale. Ce modèle de déchirure était historiquement méconnu, bien que plus récemment il ait été suggéré que cette pathologie «cachée» pourrait représenter près de 80% des arthroplasties totales du genou chez les patients jeunes plus de 60 ans. Des études biomécaniques ont démontré que la réparation des déchirures de la racine postérieure du ménisque médial conduit à une amélioration de la mécanique des contacts. Des études ont également rapporté que les patients qui ont subi une réparation de la racine postérieure dans le ménisque médial ont ralenti la progression des changements arthritiques par rapport à ceux qui avaient une méniscectomie; bien que cela nait pas complètement empêché les changements arthritiques.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Les déchirures de la racine méniscale médiale postérieure sont souvent dégénératives, mais elles peuvent également se produire avec des blessures au genou multi-ligamentaires en situation aiguë. De plus, les lésions chondrales focales surviennent plus fréquemment avec des blessures médiales que latérales. La mise en place non anatomique dun tunnel tibial de reconstruction PCL est une cause rapportée de déchirures iatrogènes de la racine postérieure méniscale médiale. Lidentification dune déchirure de la racine méniscale à lIRM peut être difficile en raison de la taille relativement petite de la racine. Cependant, les coupes coronales peuvent révéler la présence dextrusion méniscale ou de défauts verticaux, et les coupes sagittales peuvent révéler le «signe fantôme» (absence de ménisque identifiable ou augmentation du signal remplaçant le signal hypointense normal du tissu méniscal). Ces perles dimagerie améliorent la reconnaissance de déchirures de la racine du ménisque (Figure 2).
Indications chirurgicales
Images: LaPrade RF
Le but de la réparation radiculaire méniscale est de restaurer larticulation à une fonction presque native du ménisque et de prévenir la dégradation du cartilage associée à traitement ou méniscectomie. Les indications de la réparation radiculaire méniscale sont des déchirures radiculaires aiguës et traumatiques chez les patients avec un cartilage presque normal ou normal (Outerbridge grade 0 à 2) et des déchirures radiculaires symptomatiques chroniques chez les patients actifs sans arthrose préexistante significative (OA).
Notre méthode de réparation préférée utilise une technique dextraction transtibiale à deux tunnels. Cette technique permet la réduction anatomique et la fixation de la racine méniscale en rétablissant la pression de contact articulaire et la zone similaire à létat intact. Il est à noter que le forage de tunnels tibiaux peut améliorer la guérison de linterface ménisque-os en raison de la présence de cellules progénitrices et de facteurs de croissance dérivés de la moelle osseuse. Les déchirures chroniques peuvent être cicatrisées à la capsule et nécessiter la libération de la jonction méniscocapsulaire pour permettre une réparation anatomique.
Après la réparation radiculaire, les patients doivent rester sans poids pendant 6 semaines. La thérapie physique doit commencer immédiatement après la chirurgie et inclure une amplitude de mouvement passive précoce de 0 ° à 90 ° pendant les 2 premières semaines et passer à une amplitude de mouvement complète par la suite. La mise en charge progressive commence à 6 semaines, avec une mise en charge complète à 8 semaines. Les pressions profondes sur les jambes et les squats supérieurs à 70 ° de flexion du genou doivent être évités pendant au moins 4 mois après la chirurgie.
Traitement non chirurgical
Le traitement non chirurgical est une option pour les patients âgés, ceux avec comorbidités importantes et celles avec une arthrose avancée (chondromalacie Outerbridge grade 3 ou 4 du compartiment ipsilatéral).
Un traitement symptomatique avec repos, glace, AINS et / ou une attelle de décharge peut aider à soulager les symptômes dans certains cas. Si des symptômes mécaniques sont présents dans ce sous-ensemble de patients, une méniscectomie partielle ou subtotale peut améliorer les symptômes; bien que ces déchirures ne soient généralement pas associées à des symptômes mécaniques méniscaux traditionnels.
Résumé
Les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial représentent une pathologie souvent non reconnue avec des effets potentiellement dévastateurs à long terme. Bien que la réparation chirurgicale ait conduit à une amélioration de la fonction rapportée par le patient, il existe des rapports contradictoires sur la progression de la dégénérescence du cartilage.
Un niveau élevé de suspicion est nécessaire pour détecter ces blessures, et la réparation est recommandée pour préserver la fonction articulaire .
Divulgations: LaPrade rapporte quil est consultant et reçoit des redevances dArthrex, Ossur et Smith & Nephew. Chahla et Geeslin ne rapportent aucune divulgation financière pertinente.
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