Comprendre le Medicare Donut Hole

Résumé: Le trou de donut Medicare Part D, également connu sous le nom décart de couverture, est une étape de la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D qui peut temporairement limiter ce que votre régime dassurance-médicaments Medicare couvrira. Au cours de cette étape de la couverture, vous pouvez commencer à payer plus pour les médicaments sur ordonnance couverts que ce que vous avez payé plus tôt dans lannée.

Le montant en dollars lorsque vous entrez dans létape du trou de donut (écart de couverture) peut changer chaque année. Les modifications du seuil en dollars pour le trou de beignet Medicare Part D, ainsi que le montant de partage des coûts que vous payez au cours de cette étape de couverture, résultent de la loi sur les soins abordables (ACA). Le trou de beignet de Medicare a officiellement fermé ses portes en 2020. Vous pourriez encore atteindre ce seuil, également appelé limite de couverture initiale, mais vous ne paierez pas plus de 25% du coût pour toute prescription couverte.

Le trou du beignet Medicare (écart de couverture) affecte-t-il toutes les personnes couvertes par lassurance-médicaments sur ordonnance Medicare?

Non. Tout le monde nentrera pas dans létape du trou de beignet Medicare (écart de couverture). Le trou de donut de la partie D commence après que vous et votre régime dassurance-médicaments Medicare avez dépensé un certain montant pour les médicaments sur ordonnance couverts au cours de lannée civile. Si les coûts de vos médicaments sur ordonnance au cours de lannée sont inférieurs au montant prédéfini, vous nentrerez pas dans létape du trou de beignet Medicare. Vos dépenses au titre de la partie D peuvent ne pas atteindre cette limite dans des situations telles que les suivantes:

• Si vous ne prenez pas beaucoup de médicaments sur ordonnance ou si ceux que vous prenez sont des médicaments génériques moins chers
• Si vous avez une autre couverture pour les médicaments sur ordonnance dun employeur ou dun syndicat qui paie une partie de vos frais de médicaments sur ordonnance

Si vous recevez une aide supplémentaire pour payer les frais de la partie D, vous ninscrivez pas le trou de beignet Medicare Part D.

Comment fonctionne le trou de beignet Medicare (écart de couverture)?

Si vos coûts totaux de médicaments sur ordonnance (ce que votre plan a payé, plus votre franchise, et les quotes-parts et la coassurance que vous payez) sont supérieurs à la limite de couverture initiale pour lannée, vous pouvez être dans la partie Medicare D donut hole (écart de couverture).

Lorsque vous êtes dans le beignet de Medicare (écart de couverture), vous payez généralement un pourcentage du coût de vos médicaments sur ordonnance. Vous paierez (au plus) 25% du coût de votre plan pour chaque médicament d’ordonnance couvert. Vous continuez à vous procurer vos médicaments sur ordonnance auprès des pharmacies de vente au détail et de vente par correspondance du réseau de votre plan.

Quels sont les coûts comptabilisés pour le trou de beignet Medicare (écart de couverture)?

Vous nentrez dans le trou du beignet Medicare (écart de couverture) que si vous et votre plan dépensez un certain montant dargent combiné au cours dune année civile. En 2021, ce montant est de 4130 $. Voici ce qui compte pour le trou de beignet Medicare:

• Planifiez la franchise
• La coassurance / la quote-part de vos médicaments
• Toute remise que vous obtenez sur les médicaments de marque . Par exemple, si votre plan vous offre une remise du fabricant de 30 $ pour un médicament, ces 30 $ comptent pour le trou de donut Medicare Part D (écart de couverture).

Cette liste nest peut-être pas complète .

Voici ce qui ne compte pas pour le trou de donut de Medicare (écart de couverture):

• Vos frais pour les médicaments sur ordonnance que vous achetez que votre plan ne couvre pas
• Votre prime mensuelle Medicare Prescription Drug Plan
• Frais de dispensation de la pharmacie

Cette liste nest peut-être pas complète.

Comment sortez-vous du trou de beignet de Medicare (écart de couverture)?

Après avoir dépensé une certaine somme dargent pendant que vous êtes dans le trou du beignet de Medicare (écart de couverture), vous atteignez une limite où vous laissez lécart de couverture et entrez dans une phase appelée couverture catastrophique.

En 2021, si ces dépenses atteignent 6 550 $, cest à ce moment-là que vous passez à létape «catastrophique» de la couverture Medicare Part D. À ce stade, votre plan paie la plupart de vos frais de médicaments sur ordonnance pour le reste du calendrier année. Vous payez une petite quote-part ou une coassurance pour le coût des médicaments couverts.

Trou de beignet Medicare (écart de couverture): un exemple

Nicole a un plan Medicare Part D, et prend des médicaments dordonnance coûteux pour traiter ses problèmes de santé. Ce tableau permet dillustrer le trou du beignet de Medicare (écart de couverture). Veuillez noter que les montants en dollars dépensés en médicaments dordonnance sont uniquement destinés à cet exemple impliquant la fictive «Nicole».”

Événement	Description du coût	Montant en dollars en 2021
Nicole paie la franchise de son régime. Elle paie ensuite une quote-part ou une coassurance pour ses médicaments.	Les dépenses de Nicole en quote-part et coassurance, plus les coûts du plan, pour ses médicaments, dans un délai dun an	4 130 $
Nicole entre dans le « trou de beignet ».
Nicole continue dacheter ses médicaments. Elle paie chaque mois 25% du coût de son plan pour son médicament dorigine.	Médicaments sur ordonnance de marque chaque mois	Coût du plan: 440 $ Coût de Nicole: 110 $ (25% du coût de 300 $ de ce médicament)
Nicole continue dacheter ses médicaments. Elle paie chaque mois 25% du coût de son plan pour ses médicaments génériques.	Médicaments génériques sur ordonnance chaque mois	Coût du plan: 560 $ Coût de Nicole: 140 $ (25% de le coût total de ces médicaments)
	Frais de médicaments totaux de Nicole chaque mois	250 $
	Dépenses de Nicole après 10 mois dêtre dans lécart de couverture (la même année)	2 500 $
Nicole entre dans la phase de couverture catastrophique.	Montant dépensé pour atteindre lécart de couverture – 4 130 $ Montant dépensé pendant lécart de couverture – 2 500 $	4 130 $ + 2 500 $ = 6 630 $ (6 550 $ en 2021 déclenchent la fin de lécart de couverture et le début de la phase catastrophique.)
Après 10 mois, les dépenses de Nicole en médicaments dordonnance atteignent 6 630 $. Il lui faut 6550 $ pour atteindre la phase catastrophique – elle atteint donc cette phase après 10 mois. À partir de ce moment jusquà la fin de lannée, Nicole ne paiera quune petite coassurance / quote-part pour chaque médicament.